Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_870/2015
9C_871/2015
9C_872/2015
9C_873/2015
9C_874/2015
Urteil vom 4. Februar 2016
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Pfiffner, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.
Verfahrensbeteiligte
9C_870/2015 und 9C_871/2015
A.A.________,
Beschwerdeführer,
gegen
Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
Beschwerdegegnerin,
und
9C_872/2015 und 9C_873/2015
Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.A.________,
Beschwerdegegner,
und
9C_874/2015
Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.A.________,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen Entscheide des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 15. Oktober 2015.
Sachverhalt:
A.
Die Eheleute A.A.________ und B.A.________ sind bei der Krankenkasse Vivao Sympany AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Wegen ausstehender Prämien leitete die Vivao Sympany AG sowohl gegen A.A.________ als auch gegen B.A.________ Betreibungsverfahren ein, wobei sie nebst den Prämienausständen auch Mahnspesen und Bearbeitungskosten in Betreibung setzte. Die jeweiligen Rechtsvorschläge hob die Vivao Sympany AG verfügungsweise auf und wies die dagegen erhobene Einsprachen ab.
B.
Sowohl A.A.________ als auch B.A.________ erhoben separat Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und beanstandeten jeweils die Höhe der Mahnspesen sowie die Auferlegung der Bearbeitungs- und Betreibungskosten. Die Vorinstanz hiess die Beschwerden mit Entscheiden vom 15. Oktober 2015 teilweise gut. Im Verfahren betreffend B.A.________ (Prozess-Nr. KV.2014.00124) setzte es die Forderung für Mahnspesen von Fr. 280.- auf Fr. 120.- herab, wies die Beschwerde im Übrigen ab und hob den Rechtsvorschlag (in der Betreibung Nr.... des Betreibungsamtes C.________) auf. In den beiden Verfahren betreffend A.A.________ (Spesen und Kosten in den beiden Prozessen betreffend Prämienausstände von Januar bis April 2013 [Prozess-Nr. KV.2014.00123] sowie von Dezember 2010 bis Juli 2011 [Prozess-Nr. KV.2014.00067]) setzte es die Mahnkosten ebenfalls von Fr. 280.- auf Fr. 120.- bzw. von 480.- auf Fr. 240.- herab, wies die Beschwerde im Übrigen ab und hob die Rechtsvorschläge (in den Betreibungen Nr.... und Nr.... des Betreibungsamtes C.________) auf.
C.
Sowohl A.A.________ (9C_870/2015 sowie 9C_871/2015) als auch die Vivao Sympany AG (9C_872/2015, 9C_873/2014, 9C_874/2015) führen gegen die vorinstanzlichen Entscheide Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. A.A.________ beantragt, es sei zu prüfen, wie sinnvoll es sei, der Krankenkasse betreffend Gebührenerhebung "freie Hand zu lassen".
Die Vivao Sympany AG beantragt in allen drei im Wesentlichen identischen Beschwerden die Aufhebung der angefochtenen Entscheide sowie die Bestätigung ihrer Einspracheentscheide. In diesen Verfahren wurde ein Schriftenwechsel durchgeführt, wobei sämtliche Verfahrensbeteiligten auf eine Stellungnahme verzichteten.
Erwägungen:
1.
Da den Beschwerden der nämliche Sachverhalt zu Grunde liegt und die angefochtenen Entscheide die gleiche Streitfrage betreffen (Höhe der Mahnspesen), rechtfertigt es sich, die Verfahren 9C_870/2015, 9C_871/2015, 9C_872/2015, 9C_873/2015 und 9C_874/2015 zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (Art. 24
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SR 273 Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale PCF Art. 24 |
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| 1 | Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires. |
| 2 | Plusieurs personnes peuvent agir comme demandeurs ou être actionnées comme défendeurs par la même demande: |
| a | s'il existe entre elles, en raison de l'objet litigieux, une communauté de droit ou si leurs droits ou leurs obligations dérivent de la même cause matérielle et juridique. Le juge peut appeler en cause un tiers qui fait partie de la communauté de droit. L'appelé en cause devient partie au procès; |
| b | si des prétentions de même nature et reposant sur une cause matérielle et juridique essentiellement de même nature forment l'objet du litige et que la compétence du Tribunal fédéral soit donnée à l'égard de chacune d'elles. |
| 3 | Le juge peut en tout état de cause ordonner la disjonction, s'il l'estime opportun. |
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SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 71 - Lorsque la présente loi ne contient pas de dispositions de procédure, les dispositions de la PCF31 sont applicables par analogie. |
2.
Gemäss Art. 42 Abs. 1
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SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
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| 1 | Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
| 2 | Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16 |
| 3 | Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision. |
| 4 | En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement: |
| a | le format du mémoire et des pièces jointes; |
| b | les modalités de la transmission; |
| c | les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18 |
| 5 | Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
| 6 | Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
| 7 | Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable. |
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SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
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| 1 | Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
| 2 | Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16 |
| 3 | Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision. |
| 4 | En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement: |
| a | le format du mémoire et des pièces jointes; |
| b | les modalités de la transmission; |
| c | les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18 |
| 5 | Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
| 6 | Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
| 7 | Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable. |
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SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause. |
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| 1 | Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause. |
| 2 | Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89 |
3.
Streitig ist ausschliesslich, ob die vorinstanzliche Reduktion der Mahnspesen gegen Bundesrecht verstösst. Unbestritten sehen die Versicherungsbestimmungen "basis" der Beschwerdeführerin (Ausgabe 2013, Ziff. 6.5.2) vor, dass die "durch Zahlungsausstände verursachten Mahn- und Umtriebsspesen" zu Lasten der versicherten Person gehen. Grundsätzlich ist die Beschwerdeführerin somit zur Erhebung einer Mahngebühr befugt (Art. 105b Abs. 2
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105b Procédure de sommation - 1 L'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels. |
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| 1 | L'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels. |
| 2 | Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, pour autant qu'une telle mesure soit prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré. Le DFI en détermine les montants maximaux.427 |
3.1. Das kantonale Gericht erwog, der Automatisierungsgrad im Mahnwesen verschiedener Krankenversicherungen, darunter auch der Beschwerde führenden Kasse, sei wesentlich höher als etwa im Steuerrecht, weshalb Entscheide aus jenem Gebiet nicht ohne Weiteres auf das Krankenversicherungsrecht übertragen werden könnten. In Würdigung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung und kantonaler Entscheide zur Angemessenheit von Mahngebühren kam es zum Schluss, insbesondere der hohe Grad der Automatisierung bei allmonatlicher Mahnung rechtfertige es, im konkreten Fall die Kosten herabzusetzen (basierend auf einem Betrag von Fr. 30.- pro Mahnung).
3.2. Die Beschwerdeführerin rügt sinngemäss, die vorinstanzliche Reduktion der Mahngebühr sei unzulässig, insbesondere hielten die von ihr erhobenen Spesen vor dem Kostendeckungs- und dem Äquivalenzprinzips Stand. Mit einer ausführlichen Kostenaufstellung macht die Beschwerdeführerin geltend, die effektiven Mahnkosten beliefen sich auf jeweils Fr. 35.35, wobei die erste Mahnung (Zahlungserinnerung) nur jenen Versicherten in Rechnung gestellt würde, welche ein zweites Mal gemahnt werden müssten. Dann allerdings seien die effektiven Kosten, somit auch jene der Zahlungserinnerung, geschuldet. Um näherungsweise eine vollständige Kostendeckung zu erreichen, müssten die Mahnkosten sogar mehr als verdoppelt werden, weshalb der Betrag von Fr. 60.- (bis 15. November 2012) respektive Fr. 70.- (ab 16. November 2012) gerechtfertigt sei.
4.
4.1. Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen sind autonome Regelungen der Versicherer zulässig, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die Entschädigung angemessen ist (BGE 125 V 276 E. 2c/bb S. 277 mit Hinweisen). Mit anderen Worten steht die Höhe der im Zahlungsverzug einer obligatorisch versicherten Person zu erhebenden Kosten im Ermessen der Krankenversicherung, soweit sie sich an das Äquivalenzprinzip hält (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2015, Rz. 1348 f.). Das Äquivalenzprinzip verlangt, dass eine Gebühr nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum fraglichen Ausstand stehen darf und sich in vernünftigen Grenzen halten muss (z.B. Urteil 2C_717/2015 vom 13. Dezember 2015 E. 7.1; vgl. auch Urteil 2A.621/2004 vom 3. November 2004 E. 2.2 [betreffend Radio- und Fernsehempfangsgebühren]).
4.2.
4.2.1. Die Prämienausstände der Beschwerdegegner, welche in der fraglichen Zeit beide Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung hatten, belaufen sich für den Ehemann im Verfahren 9C_872/2015 auf Fr. 1'025.25 (nebst Zins; betreffend Dezember 2010 bis Juli 2011), die Mahnspesen auf Fr. 480.- (zuzüglich hier nicht mehr streitige Bearbeitungskosten von Fr. 90.-). Im Verfahren 9C_873/2015 beträgt der Prämienausstand Fr. 735.60 (nebst Zins; für die Zeit von Januar bis April 2013), die Mahnspesen Fr. 280.- (und die ebenfalls nicht umstrittenen Bearbeitungskosten Fr. 100.-). Der Prämienausstand der Ehefrau (9C_874/2015) beläuft sich auf Fr. 549.95 (nebst Zins; für Dezember 2012 sowie Januar, März und April 2013), die Mahnspesen betragen Fr. 280.- (die unumstrittenen Bearbeitungskosten Fr. 100.-).
4.2.2. Das automatisierte Mahnsystem der Beschwerdeführerin führt dazu, dass - zusätzlich zu den hier nicht mehr zu thematisierenden Bearbeitungskosten - ungeachtet der Höhe der Ausstände Kosten anfallen, die bei geringen Prämienausständen, wie sie namentlich bei Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen und Anspruch auf Prämenverbilligung (Art. 65
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 65 Réduction des primes par les cantons - 1 Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le Conseil fédéral peut faire bénéficier de cette réduction les personnes tenues de s'assurer qui n'ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent de façon prolongée.231 |
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| 1bis | Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.232 |
| 2 | L'échange des données entre les cantons et les assureurs se déroule selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.233 |
| 3 | Les cantons veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes. |
| 4 | Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des primes. |
| 4bis | Le canton communique à l'assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes. L'assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante.234 |
| 5 | Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s'étend au-delà de l'assistance administrative prévue à l'art. 82.235 |
| 6 | Les cantons transmettent à la Confédération des données anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin que celle-ci puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d'exécution.236 |
nichts daran, dass die Mahnkosten - in Nachachtung des Äquivalenzprinzips (E. 4.1 hievor) - in einem vernünftigen Verhältnis zu den Ausständen stehen müssen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat beispielsweise im Urteil K 112/05 vom 2. Februar 2006 eine Mahngebühr von Fr. 160.- (zuzüglich Fr. 30.- Bearbeitungskosten) bei einem Prämienausstand von Fr. 1'770.- sowie offenen Kostenbeteiligungen von Fr. 363.25 (somit Ausständen von total Fr. 2'133.15) ebenso als grenzwertig erachtet wie im Urteil K 76/03 vom 9. August 2005 eine Gebühr von Fr. 300.- bei einem Prämienausstand von Fr. 4'346.70. Es wurden somit in Würdigung der konkreten Gegebenheiten bereits Spesen, die sich auf deutlich weniger als 10 % der Ausstände beliefen, als gerade noch im Bereich der Verhältnismässigkeit erachtet. Bei lediglich geringfügigen Ausständen hat das Bundesgericht allerdings auch eine wesentlich kleine Differenz zwischen Ausstand einerseits und Mahn- sowie Verwaltungskosten anderseits nicht beanstandet (Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E. 3.2 [Mahnspesen von Fr. 20.-, zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.-, bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50]).
4.2.3. Angesichts der konkreten Zahlen (E. 4.2.1 hievor) können die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Mahnkosten (basierend auf Fr. 30.- und Fr. 60.- im hier interessierenden Zeitraum [mittlerweise erfolgte eine Anhebung auf Fr. 70.-] pro monatlich automatisch versandtem Mahnschreiben]) nicht mehr als in einem vernünftigen Verhältnis zu den konkreten Prämienausständen stehend bezeichnet werden. Die Mahnspesen allein (ohne Berücksichtigung der vorinstanzlich für rechtmässig erachteten Bearbeitungsgebühren) beliefen sich auf rund 40 bis 50 % der Prämienausstände (die gesamthaften Spesen wären auf bis zu rund 70 % der Ausstände zu veranschlagen, dies im Verfahren 9C_874/2015). Ohne dass weiter geprüft wird, welches Verhältnis zwischen einem Ausstand und einer Mahngebühr noch als angemessen erachtet werden kann und wie detailliert die Gebührenerhebung in den AVB der Krankenversicherungen geregelt sein muss, ist hier das Äquivalenzprinzip mit Blick auf die konkreten Ausstände (E. 4.2.1 hievor) klar verletzt. Die im angefochtenen Entscheid auf Fr. 120.- (bei Ausständen, ohne Zins, von Fr. 549.95 [9C_874/2015] und Fr. 735.60 [9C_873/2015]) bzw. Fr. 240.- (bei einem Ausstand von Fr. 1'025.25 [9C_872/2015]) reduzierten
Mahngebühren sind im Verhältnis zu der Höhe der jeweiligen Ausstände immer noch relativ hoch. Von einem Missverhältnis der Spesen insgesamt zu den Ausständen kann aber gleichwohl nicht gesprochen werden. Damit hat es beim angefochtenen Entscheid sein Bewenden.
5.
Die unterliegende Krankenkasse wird kostenpflichtig.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verfahren 9C_870/2015, 9C_871/2015, 9C_872/2015, 9C_873/2015 und 9C_874/2015 werden vereinigt.
2.
Auf die Beschwerden des A.A.________ (9C_870/2015 und 9C_871/2015) wird nicht eingetreten.
3.
Die Beschwerden der Vivao Sympany AG (9C_872/2015, 9C_873/2015 und 9C_874/2015) werden abgewiesen.
4.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Vivao Sympany AG auferlegt.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. Februar 2016
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Glanzmann
Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle