Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C 862/2010
Urteil vom 4. Januar 2011
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterinnen Leuzinger, Niquille,
Gerichtsschreiber Jancar.
Verfahrensbeteiligte
Basler Versicherungs-Gesellschaft, Aeschengraben 21, 4051 Basel,
vertreten durch Advokatin Elisabeth Ruff Rudin,
Beschwerdeführerin,
gegen
S.________,
vertreten durch Advokat Dr. Axel Delvoigt,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang; Wiedererwägung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 9. August 2010.
Sachverhalt:
A.
Die 1969 geborene S.________ arbeitete als Pflegehilfe im Zentrum W.________ und war damit bei der Basler Versicherungsgesellschaft (nachfolgend Basler) obligatorisch unfallversichert. Am 24. Juni 1996 hielt sie mit ihrem Auto vor einem Rotlicht an, worauf der nachfolgende Personenwagen in das Heck ihres Autos stiess. In der Folge wurde bei ihr unter anderem eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert. Die Basler kam für Heilbehandlung und Taggeld auf. Mit Verfügung vom 11. Januar 2005 stellte sie die Taggeldleistungen auf den 31. August 2004 ein; ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % sprach sie der Versicherten eine Invalidenrente bei einer Erwerbseinbusse von 27 % und eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 20 % zu. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit unangefochten in Rechtskraft erwachsenem Entscheid vom 18. Januar 2006 ab. Mit Verfügung vom 6. August 2009 hob sie diesen Entscheid wiedererwägungsweise auf und stellte die Leistungen per 31. August 2009 ein. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 28. Oktober 2009 ab.
B.
In Gutheissung der hiegegen eingereichten Beschwerde hob das kantonale Gericht den Einspracheentscheid auf und verurteilte die Basler dazu, der Versicherten rückwirkend die Versicherungsleistungen - insbesondere die Rente basierend auf einer Erwerbseinbusse von 27 % - ab 1. September 2009 auszurichten (Entscheid vom 9. August 2010).
C.
Mit Beschwerde beantragt die Basler, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei der Einspracheentscheid zu bestätigen.
Die Versicherte schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 f
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation: |
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a | du droit fédéral; |
b | du droit international; |
c | de droits constitutionnels cantonaux; |
d | de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires; |
e | du droit intercantonal. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office. |
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1 | Le Tribunal fédéral applique le droit d'office. |
2 | Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
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1 | Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
2 | Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16 |
3 | Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision. |
4 | En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement: |
a | le format du mémoire et des pièces jointes; |
b | les modalités de la transmission; |
c | les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18 |
5 | Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
6 | Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
7 | Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
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1 | Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
2 | Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16 |
3 | Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision. |
4 | En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement: |
a | le format du mémoire et des pièces jointes; |
b | les modalités de la transmission; |
c | les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18 |
5 | Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
6 | Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
7 | Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable. |
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause. |
|
1 | Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause. |
2 | Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89 |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente. |
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1 | Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente. |
2 | Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95. |
3 | Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99 |
2.
Mit dem streitigen Einspracheentscheid vom 28. Oktober 2009 zog die Basler den unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheid vom 18. Januar 2006 - womit sie der Versicherten eine Invalidenrente (Erwerbsunfähigkeit 27 %) und eine Integritätsentschädigung (Integritätseinbusse 20 %) zugesprochen hatte - nach Art. 53 Abs. 2
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. |
|
1 | Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. |
2 | L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable. |
3 | Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé. |
3.
Nach Art. 53 Abs. 2
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. |
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1 | Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. |
2 | L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable. |
3 | Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé. |
SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 6 Généralités - 1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. |
|
1 | Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. |
2 | L'assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu'elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie: |
a | les fractures; |
b | les déboîtements d'articulations; |
c | les déchirures du ménisque; |
d | les déchirures de muscles; |
e | les élongations de muscles; |
f | les déchirures de tendons; |
g | les lésions de ligaments; |
h | les lésions du tympan.21 |
3 | L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10). |
S. 10 E. 2.2 [8C 1012/2008], 2006 UV Nr. 17 S. 60 E. 5.3; Urteil 8C 512/2008 vom 14. Januar 2009 E. 6.1).
Das Bundesgericht hat sich zum Begriff der zweifellosen Unrichtigkeit in Fällen geäussert, welche - wie vorliegend - eine Rentenzusprechung bei Folgen eines Autounfalles mit Schleudertrauma betrafen. Demnach genügt es für das Rückkommen auf eine formell rechtskräftige Verfügung über sozialversicherungsrechtliche Leistungsansprüche und insbesondere auf die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs sowie der diesbezüglich massgeblichen Kriterien nicht, dass der Sozialversicherungsträger oder das Gericht einfach sein Ermessen an die Stelle desjenigen der ursprünglich verfügenden oder urteilenden Behörde setzt, sofern die damalige Ermessensausübung vertretbar war. Vielmehr muss die neue Ermessensausübung als die klarerweise einzig richtige erscheinen (Urteile 8C 436/2007 E. 2 und U 5/07 vom 9. Januar 2008 E. 5.3.2.2; vgl. auch Urteil 8C 512/2008 E. 6.1 und 6.2.2).
4.
4.1 Die Basler beruft sich zur Begründung ihrer Beschwerde im Wesentlichen darauf, sie habe in der ursprünglichen Verfügung vom 11. Januar 2005 und im entsprechenden Einspracheentscheid vom 18. Januar 2006 keine bzw. eine fehlerhafte Adäquanzprüfung vorgenommen. Sie habe übersehen, dass es sich um einen banalen Geschehensablauf bzw. um einen leichten Unfall gehandelt habe, bei dem die Adäquanz in der Regel ohne Weiteres bzw. anhand der praxisgemässen Kriterien klarerweise hätte verneint werden müssen. Keines der praxisgemässen sieben Adäquanzkriterien sei erfüllt. Die Annahme der adäquaten Kausalität sei offensichtlich falsch gewesen. Eine Rente hätte damit nicht gesprochen werden dürfen. Ob wiedererwägungsweise eine erstmalige Prüfung der Adäquanz vorgenommen, oder ob sie aufgrund offensichtlich unrichtiger Prüfung wiederholt werde, spiele keine Rolle. Die grundsätzlich zulässige Prüfung der Adäquanz erfolge notwendigerweise unter Prüfung mehrerer rechtlicher Einzelfragen. Diese Notwendigkeit der Prüfung und Bewertung einzelner Teilschritte verhindere aber keinesfalls ein Ergebnis, wonach die ursprüngliche Verfügung zweifellos falsch sei. Es bestehe keine Voraussetzung, wonach die Verfügung auf den ersten Blick erkennbar
unrichtig sein müsste. Die Vorinstanz habe sich nicht vertieft damit auseinandergesetzt, ob bei diesem Bagatellereignis die Annahme der Adäquanz zu einem vertretbaren Ergebnis geführt habe oder nicht. Ob die Unfallfolgen gemäss der Diagnose im Gutachten des Instituts X.________ vom 24. August 2004 als adäquat zum Unfall zu beurteilen seien, sei eine Rechtsfrage und damit vom Bundesgericht in voller Kognition zu überprüfen. Gleiches gelte für die Rechtsfrage, ob der ursprüngliche Entscheid mit fehlerhafter Adäquanzprüfung nach Art. 53 Abs. 2
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. |
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1 | Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. |
2 | L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable. |
3 | Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé. |
4.2 Vorab ist festzuhalten, dass Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug regelmässig als mittelschwere Ereignisse im Grenzbereich zu den leichten Unfällen eingestuft werden (SVR 2010 UV Nr. 3 S. 11 E. 9.1.1 [8C 283/2009]). Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass die Frage der Unfallschwere vorliegend offen bleiben kann, da auch bei einem leichten Unfall die Adäquanz anhand der Kriterien aus dem mittleren Bereich zu prüfen ist, sofern - was hier gegeben erscheint - die unmittelbaren Unfallfolgen die gesundheitliche Fehlentwicklung nicht als offensichtlich unfallunabhängig erscheinen lassen (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243). Unbestritten und nicht zu beanstanden ist zudem die Feststellung der Vorinstanz, die Adäquanzprüfung sei nach der Schleudertraumpraxis vorzunehmen; in diesem Rahmen hat sie zu Recht die im Zeitpunkt des ersten Einspracheentscheides vom 18. Januar 2006 geltende Praxis BGE 117 V 359 und nicht die präzisierte Rechtsprechung BGE 134 V 109 (Urteil vom 19. Februar 2008) angewandt (vgl. E. 3 hievor). Weiter hat die Vorinstanz richtig dargelegt, dass die Voraussetzungen für die streitige Wiedererwägung nicht gegeben waren mangels zweifelloser Unrichtigkeit der damaligen Zusprechung von Rente und
Integritätsentschädigung. Die Leistungszusprechung vom 18. Januar 2006 stützte sich auf das interdisziplinäre (neurologische und psychiatrische) Gutachten des Instituts X.________ vom 24. August 2004. Entscheidend ist dabei, dass sich der Gesundheitszustand der Versicherten gestützt auf dieses Gutachten zuverlässig beurteilen liess und dass die Basler mit Zusprechung von Rente und Integritätsentschädigung unter Hinweis auf Art. 18
SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 18 Invalidité - 1 Si l'assuré est invalide (art. 8 LPGA50) à 10 % au moins par suite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité, pour autant que l'accident soit survenu avant l'âge de référence51.52 |
|
1 | Si l'assuré est invalide (art. 8 LPGA50) à 10 % au moins par suite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité, pour autant que l'accident soit survenu avant l'âge de référence51.52 |
2 | Le Conseil fédéral règle l'évaluation du degré de l'invalidité dans des cas spéciaux. Il peut à cette occasion déroger à l'art. 16 LPGA. |
Offen bleiben kann nach dem Gesagten die von der Vorinstanz bejahte Frage, ob organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen vorlagen, bei denen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle spielt, da sich hier die adäquate und die natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112).
5.
Die unterliegende Basler trägt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties. |
|
1 | En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties. |
2 | Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis. |
3 | Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés. |
4 | En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours. |
5 | Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe. |
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1 | Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe. |
2 | En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige. |
3 | En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles. |
4 | L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie. |
5 | Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer. |
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'500.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. Januar 2011
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Jancar