9C_190/2021 - 2021-11-03 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 190/2021

Urteil vom 3. November 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
A.________ AG,
vertreten durch Stefan Kohler und/oder Adrian Gautschi, Rechtsanwälte,
Beschwerdeführer,

gegen

Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung (Spezialitätenliste; dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen),

Beschwerde gegen das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 15. Februar 2021 (C-637/2018).

Sachverhalt:

A.
Die A.________ AG ist Zulassungsinhaberin des vom Schweizerischen Heilmittelinstitut (Swissmedic) zugelassenen Arzneimittels B.________, das auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]) figuriert (B.________ xxx mg/ml www Fertigpen xxx ml). Es handelt sich um ein subkutan zu injizierendes Arzneimittel zur Behandlung von C.________ bei Erwachsenen mit dem Wirkstoff D.________.
B.________ wurde im Jahr 2017 der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der SL gelisteten Präparate unterzogen. A.________ AG schlug für den mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit vorzunehmenden therapeutischen Quervergleich (TQV) als Vergleichspräparate E.________ und F.________ vor. Bei diesen handelt es sich unbestritten - wie bei B.________ - um langwirksame G.________. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kam demgegenüber zum Schluss, es seien sämtliche per yyy verfügbaren G.________ (lang- und kurzwirksame) in den Vergleich einzubeziehen. Es seien dies die Medikamente E.________, F.________, H.________ und I.________. Es begründete seinen Schluss mit der übereinstimmenden Indikation dieser Präparate (Behandlung von C.________ bei Erwachsenen), wobei gemäss Empfehlungen der Gesellschaft K.________ vom yyy nicht zwischen den einzelnen G.________ unterschieden werde, sondern die Wahl vielmehr anhand individueller Präferenzen erfolge. Da sich die Parteien in der Folge nicht einigen konnten, ermittelte das BAG nach Durchführung des TQV sowie des Auslandspreisvergleichs (APV) die Fabrikabgabepreise bzw. Publikumspreise in seinem Sinne. Im Rahmen des TQV berücksichtigte es bei den Vergleichspräparaten
H.________ und I.________ einen Innovationszuschlag (von 5 %), nicht aber bei E.________ und F.________. In der Folge verfügte das BAG am yyy eine Senkung des Publikumspreises des Arzneimittels B.________ per yyy auf Fr. zzz (bisher: Fr. zzz).

B.
Die gegen die Verfügung vom 14. Dezember 2017 erhobene Beschwerde wies das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 15. Februar 2021 ab.

C.
A.________ AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, es seien das vorinstanzliche Urteil vom 15. Februar 2021 sowie die Verfügung des BAG vom 14. Dezember 2017 aufzuheben und es sei der Publikumspreis des Arzneimittels B.________ (xxx mg/ml www Fertigpen xxx ml) per yyy bei Fr. zzz festzusetzen. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz oder das BAG zurückzuweisen. Der Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.
Mit Verfügung vom 17. Juni 2021 wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zuerkannt.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweis).

1.2. Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erscheint. Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die konkrete Beweiswürdigung (etwa: BGE 144 V 50 E. 4.2; Urteil 9C 309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 1.1).

2.

2.1. Streitgegenstand ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die vom BAG am yyy verfügte Herabsetzung des Publikumspreises für B.________ von Fr. zzz auf Fr. zzz per yyy bestätigte.

2.2. Das Bundesverwaltungsgericht hat die massgeblichen gesetzlichen Grundlagen und die Rechtsprechung im Wesentlichen zutreffend dargelegt. Dies betrifft namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25 -31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 143 V 369 E. 5.4.2 f.), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 143 V 369 E. 5.3.2) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt wiedergegeben wurden auch die relevanten Normen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.

2.2.1. Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund eines Auslandpreisvergleichs (APV) und eines TQV beurteilt (Art. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparats werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der SL aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt ein Arzneimittel einen
bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des TQV während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV).

2.2.2. Das BAG prüft im (Preis-) Überprüfungsverfahren sämtliche Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen (Art. 65d Abs. 1 KVV; Art. 34d KLV). Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung werden beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Art. 34f Abs. 1 KLV). Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahrs eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis (Art. 65d Abs. 4 Satz 1 KVV). Die Zulassungsinhaberin hat dem BAG sämtliche notwendigen Informationen bekannt zu geben (Art. 65d Abs. 5 KVV).

3.
B.________ verfügt anerkanntermassen über eine gültige Zulassung von Swissmedic. Das Präparat erfüllt unbestritten (weiterhin) die SL-Aufnahmekriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. Ebenfalls anerkannt ist, dass seine Wirtschaftlichkeit anhand eines APV und eines TQV zu beurteilen ist. Umstritten ist die vom BAG im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen angeordnete und vorinstanzlich bestätigte Preisreduktion. Dabei wird der durch das BAG vorgenommene TQV letztinstanzlich hinsichtlich der Vergleichsgruppenbildung und der Innovationszuschläge als bundesrechtswidrig beanstandet. Nicht mehr strittig ist die Vornahme des TQV aufgrund einer Tagesdosis B.________ von xxx mg sowie der APV.
Die Beschwerdeführerin wirft der Vorinstanz im Wesentlichen vor, den massgeblichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt und eine willkürliche, rechtsungleiche Auswahl der Vergleichspräparate geschützt zu haben. Weiter habe sie den Aussagengehalt der eingereichten medizinischen Studien zu therapeutischen Mehrwerten von B.________ (bzw. dem Wirkstoff D.________) offensichtlich falsch festgestellt und infolgedessen zu Unrecht keine bzw. zu tiefe Innovationszuschläge auf den Vergleichspräparaten gewährt.

4.
Zu prüfen ist zunächst, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die Vergleichsgruppenbildung durch das BAG geschützt hat.

4.1.

4.1.1. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden, hier massgeblichen Fassung) auf Grund des "Vergleichs mit anderen Arzneimitteln" zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV, neu eingefügt auf 1. März 2017, wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden". Art. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich"), ebenfalls in der seit 1. März 2017 geltenden Version, konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (BGE 147 V 194 E. 5.1). Dabei kommt der Verwaltung grundsätzlich ein weiter Ermessensspielraum zu hinsichtlich Auswahl und Anzahl der als Vergleichsgruppe heranzuziehenden Arzneimittel. Insbesondere liegt es im Ermessen des BAG, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden, d.h. vergleichbaren, Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind,
um eine qualitativ einwandfreie gesundheitliche Versorgung zu tragbaren Kosten zu erreichen (zit. BGE 147 V 194 E. 5.2 und 5.5; BGE 143 V 369 E. 5.3.3).

4.1.2. Der in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels bestimmt. Mittels des TQV findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen (Art. 65b Abs. 4bis KVV; BGE 147 V 194 E. 5.3.2) und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). Nicht massgebend sind Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-) Präparat beschränken (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; 137 V 295 E. 6.3.2 mit Hinweis). Dem vom Gesetzgeber angestrebten Ziel entsprechend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, die kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (BGE 143 V 369 E. 5.4.3; zur Publikation vorgesehenes Urteil 9C 710/2020 vom 10. August 2021 E. 4.2.1).

4.1.3. Hinsichtlich der Kriterien, auf Grund derer das BAG entscheidet, welche und wie viele der vergleichbaren Arzneimittel effektiv in den TQV zu integrieren sind, damit die angestrebte qualitativ hochwertige gesundheitliche Versorgung zu möglichst geringen Kosten erreicht wird, kann im Rahmen der bundesgerichtlichen Rechtskontrolle nur überprüft werden, ob die Vorinstanzen ihr Ermessen rechtsfehlerhaft ausgeübt haben, d.h. es überschritten, missbraucht oder unterschritten haben (BGE 143 V 369 E. 5.3.3 und E. 5.4.1 mit Hinweisen; zit. Urteil 9C 710/2020 E. 4.2.2; Urteil 9C 190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2 i.V.m. E. 4.2). Ermessensmissbrauch ist gegeben, wenn die Behörde zwar innerhalb des ihr eingeräumten Ermessens bleibt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt oder allgemeine Rechtsprinzipien wie das Verbot der Willkür, das Gebot von Treu und Glauben respektive rechtsgleicher Behandlung oder den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (BGE 137 V 71 E. 5.1 Urteil 9C 354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.3).
Rechtsfrage ist hingegen, ob sich die Vergleichsarzneimittel bezüglich Indikation oder Wirkungsweise (zur Bedeutung des Begriffs Wirkungsweise: BGE 144 V 14 E. 5.3) bzw. ihrer Eignung, zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden zu können, im Sinne der Rechtsprechung "wesentlich" vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheiden (etwa: BGE 147 V 194 E. 6.3 Ingress i.f.; zit. Urteil 9C 701/2020 E. 4.2.2 i.f. mit Hinweisen).

4.2.

4.2.1. Die Vorinstanz stellte - insoweit unbestritten - fest, bei B.________ handle es sich um ein langwirksames G.________, während es sich bei H.________ und I.________ um kurzwirksame G.________ handle. Anhand der Fachinformationen erwog sie indes, dass B.________ sowie die vier vom BAG herangezogenen Vergleichspräparate bezüglich ihrer Indikation im Wesentlichen übereinstimmten. Sie alle stellten Therapiealternativen zur Behandlung von C.________ bei Erwachsenen dar.
Das Bundesverwaltungsgericht erwog, ob die kurzwirksamen Präparate H.________ und I.________ bezüglich ihrer Wirksamkeit unterlegen seien, sei zum vornherein nicht entscheidend, da "die Wirksamkeit als solche kein Kriterium für die Auswahl der Vergleichspräparate" darstelle, sondern klinische Vor- und Nachteile erst bei der Preisgestaltung zu berücksichtigen seien. Die Vergleichsgruppenbildung durch das BAG verletze auch mit Blick auf den Ausschluss der langwirksamen G.________ aus dem TQV von H.________ und I.________ nicht den Gleichbehandlungsgrundsatz: Die gebildeten Vergleichsgruppen seien nicht fix. Vielmehr seien sie durch das BAG mit Blick auf das gesetzte Ziel der möglichst günstigen Kosten bei qualitativ hochstehender und zweckmässiger gesundheitlicher Versorgung für jedes Präparat einzeln festzulegen.

4.2.2. Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, zwischen den kurz- und langwirksamen G.________ bestünden erhebliche therapeutische Unterschiede; im Rahmen des TQV von H.________ habe etwa das BAG die Unterlegenheit der kurzwirksamen G.________ anerkannt. Diese nun umgekehrt in den TQV von B.________ mit einzubeziehen sei willkürlich und verletze das Rechtsgleichheitsgebot.

4.3.

4.3.1. Soweit die Beschwerdeführerin die Unterlegenheit der kurzwirksamen G.________ einzig mit Verweis auf frühere Aktenstücke und Ausführungen behauptet, ohne darzulegen, worin konkret sich diese im Sinne der Rechtsprechung "wesentlich" von dem zu prüfenden Präparat unterscheiden sollen (BGE 147 V 194 E. 6.3 Ingress i.f.; BGE 143 V 369 E. 5.4.2; 127 V 275 E. 2b; 110 V 199 E. 3a), genügen ihre Vorbringen nicht den Anforderungen des Art. 42 Abs. 2 BGG, weshalb darauf nicht näher einzugehen ist. Damit hat es beim Schluss der Vorinstanz sein Bewenden, wonach die Medikamente H.________ und I.________ grundsätzlich als mögliche Therapiealternativen (Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4bis KVG; Art. 34f Abs. 1 KLV) gleichrangig (vgl. BGE 147 V 194 E. 6.3.2) neben B.________ stehen.

4.3.2. Die Rüge einer Ermessensüberschreitung im Sinne einer willkürlichen und rechtsungleichen Auswahl der Vergleichspräparate verfängt nicht. Voraussetzung für den Einbezug in den TQV ist zunächst, dass ein Vergleichsmedikament als Therapiealternative in Frage kommt, also einen vergleichbaren Heilerfolg herbeizuführen vermag. Unzutreffend ist demnach die vorinstanzliche Auffassung, wonach die Wirksamkeit bei der Auswahl der Vergleichspräparate zum vornherein keine Rolle spiele. Mit dem Bundesverwaltungsgericht trifft es indes zu, dass innerhalb der Gruppe der Medikamente, die für eine bestimmte Indikation Therapiealternativen bilden, erst beim Preisvergleich zwingend zu berücksichtigen ist, wenn ein Präparat den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate bewirkt (vgl. zit. Urteil 9C 710/2020 E. 4.2.1). Vor dem Hintergrund der nach dem soeben in E. 4.3.1 Gesagten vergleichbaren Heilerfolge der kurz- und langwirksamen G.________ und des erklärten Ziels der möglichst günstigen Kosten bei qualitativ hochstehender und zweckmässiger gesundheitlicher Versorgung (Art. 43 Abs. 6 i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Ingress KVG) ist das BAG weder in Willkür verfallen noch hat es die Beschwerdeführerin
rechtsungleich behandelt, indem es ihr Präparat (langwirksames G._______) u.a. mit günstigeren kurzwirksamen G.________ verglichen hat. Daran ändert nichts, dass das BAG im Rahmen des TQV bezüglich der kurzwirksamen Präparate die teureren langwirksamen Therapiealternativen vom Vergleich ausgeschlossen hat. Es liegt in der Natur der Sache, dass im Rahmen eines Wirtschaftlichkeitsvergleichs nicht Durchschnittspreise einer bestimmten, fixen Gruppe von Therapiealternativen von Interesse sind (vgl. diesbezüglich bereits zit. Urteil 9C 190/2020 E. 4.2, sondern, ob es jeweils im Vergleich zu einem bestimmten Medikament ein oder mehrere andere Präparate gibt, mit denen sich der angestrebte Zweck günstiger erreichen lässt (BGE 147 V 194 E. 5.5; BGE 143 V 369 E. 5.4.3; E. 4.1 hiervor). Hingegen interessiert es naturgemäss grundsätzlich nicht, ob sich der angestrebte Zweck auch mit teureren Mitteln erreichen lässt. Es ist deshalb folgerichtig, wenn therapeutisch gleichwertige, teurere Medikamente aus dem Vergleich ausscheiden. Bei deren Überprüfung sind umgekehrt die günstigeren Präparate mit vergleichbarem Heilerfolg vergleichsweise einzubeziehen, wobei allfällig nachgewiesenen Mehrwerten (Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger
Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate) mittels Innovationszuschlägen Rechnung zu tragen ist (vgl. etwa BGE 143 V 369 E. 5.3.2; zit. Urteil 9C 190/2020 E. 4.2). Damit wird das Ziel der Kostenkontrolle erreicht. Gleichzeitig wird dem Umstand Rechnung getragen, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot keine Minimierung der Kosten um jeden Preis verlangt, sondern eine Optimierung des Kosten-Nutzen Verhältnisses (Ziel der möglichst günstigen Kosten bei qualitiativ hochstehender und zweckmässiger gesundheitlicher Versorgung gemäss Art. 43 Abs. 6 i.V.m. Art. 52 Abs. 1 KVG, vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.2; weiter etwa GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 702 Rz. 976; EICHENBERGER/HELMLE, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 15 vor Art. 43 -53 KVG und N. 21 f. zu Art. 43 KVG).

4.3.3. Zusammenfassend hat das Bundesverwaltungsgericht kein Bundesrecht verletzt, indem es die vom BAG vorgenommene Auswahl der Vergleichpräparate für den TQV von B.________ schützte.

5.
Zu beurteilen ist sodann, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die Auffassung des BAG bestätigte, es seien keine Innovationszuschläge zu gewähren aufgrund einer Minimierung von L.________-Risiken sowie einer besseren Senkung des M.________-Wertes durch B.________. Strittig ist dabei, ob B.________ - nach Kenntnisstand im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung (vom 14. Dezember 2017) - gegenüber den Vergleichspräparaten therapeutische Mehrwerte aufweist. Dabei sind primär medizinische und pharmazeutische Fragen zu beantworten, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrung erfordern. Das Gericht übt bei der Überprüfung der darauf beruhenden Entscheide praxisgemäss eine gewisse Zurückhaltung (BGE 147 V 194 E. 7 mit Hinweisen).

5.1. Bezüglich der L.________-Vorteilen von B.________ ist letztinstanzlich nicht mehr bestritten, dass die Änderung der Fachinformationen von B.________ per yyy (dahingehend, dass das Präparat zur Prävention von L.________-Ereignissen und bei bereits manifester L.________-Erkrankung indiziert sei) als nach dem Verfügungszeitpunkt erfolgt ausser Betracht fällt. Mangels offensichtlicher Fehlerhaftigkeit der entsprechenden vorinstanzlichen Erwägungen erübrigen sich Weiterungen in diesem Punkt (oben E. 1.1). Hingegen macht die Beschwerdeführerin auch letztinstanzlich geltend, B.________ weise aus Sicht der L.________ einen bedeutenden therapeutischen Mehrwert auf im Vergleich zu den im TQV beigezogenen Vergleichsarzneimitteln.

5.1.1. Das Bundesverwaltungsgericht stellte fest, im Zeitpunkt der Überprüfung und des Erlasses der Verfügung vom 14. Dezember 2017 sei die zusätzliche Indikation (Einsatz zur Prävention von L.________- Ereignissen und bei bereits manifester L.________-Erkrankung) in der Fachinformation noch nicht enthalten gewesen. Hingegen sei die N.________-Studie (...) bereits am yyy publiziert worden und habe mithin im Überprüfungszeitpunkt vorgelegen. Darin werde ein entsprechender L.________-Mehrwert ausgewiesen, was auch das BAG grundsätzlich anerkannt habe. Allein der Umstand, dass die Vergleichsarzneimittel (noch) über keine solche Indikation verfügten, bedeute indes nicht zum vornherein, dass ihnen ein vergleichbarer L.________-Vorteil nicht (ebenfalls) zukommen könnte. Es bleibe daher umstritten, inwiefern dieser einen therapeutischen Mehrwert von B.________ gegenüber den für den TQV beigezogenen Vergleichsarzneimitteln darstelle. Ob andere Vertreter der gleichen Substanzgruppe die gleichen L.________-Vorteile aufwiesen, sei auch durch die Gesellschaft K.________ offen gelassen worden. Vergleichsstudien mit E.________, I.________, F.________ und H.________ hinsichtlich der L.________-Effekte seien weder aktenkundig noch geltend
gemacht. Einen indirekten Vergleich habe das BAG mangels hinreichender Vergleichbarkeit der Studien zu den verschiedenen Medikamenten in zulässiger Ausübung seines Ermessens abgelehnt. Auch die Beschwerdeführerin habe nichts vorgebracht, was für ausreichende Vergleichbarkeit sprechen würde. Demnach sei der Schluss des BAG nicht zu beanstanden, wonach aufgrund der vorliegenden Datenlagen und indirekter Vergleiche ein therapeutischer Mehrwert von B.________ nicht ausgewiesen und mithin ein Innovationszuschlag aufgrund eines L.________-Vorteils nicht zu gewähren sei.

5.1.2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, das Bundesverwaltungsgericht habe den massgeblichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt und Art. 65b Abs. 7 KVV unrichtig angewendet, indem es aufgrund der vorgelegten klinischen Studien einen Mehrwert von B.________ (mit dem Wirkstoff D.________) gegenüber den Vergleichspräparaten nicht als erwiesen erachtet, sondern verlangt habe, der Nachweis eines therapeutischen Mehrwerts gegenüber den Vergleichspräparaten sei im direkten Vergleich mit diesen zu erbringen. Unbestritten sei, dass B.________ gemäss kontrollierten klinischen Studien eine signifikante Reduktion der L.________-Risiken bewirke (im Vergleich zu Placebo). Für die Vergleichspräparate liege kein solcher Nachweis vor. Mit Blick auf Art. 65b Abs. 7 KVV sei es unzulässig, wenn die Vorinstanz - trotz expliziter Empfehlung der Gesellschaft K.________ zum Einsatz von B.________ bei L.________-Komplikationen und entsprechender Anpassung der Fachinformation der Swissmedic (in Aussicht gestellt am yyy) - einen Innovationszuschlag verweigert habe, weil ein entsprechender Mehrwert für die Vergleichspräparate möglicherweise in Zukunft nachgewiesen werden könnte.

5.1.3.

5.1.3.1. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, stellt es also einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt dar (etwa: zur Publikation vorgesehenes Urteil 9C 563/2020 vom 7. Juni 2021 E. 7.1), ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (etwa: zit. Urteil 9C 710/2020 E. 4.2.1). In Frage kommt die Gewährung eines Innovationszuschlags gemäss Art. 65b Abs. 7 KVV. Der therapeutische Fortschritt definiert sich anhand des Nutzens eines Arzneimittels für die medizinische Behandlung. Der Innovationszuschlag verdeutlicht den Mehrnutzen eines Medikaments gegenüber einem anderen, bereits auf der SL aufgeführten, Arzneimittel. Der Fortschritt respektive therapeutische Mehrwert in der medizinischen Behandlung ist auf der Basis von kontrollierten klinischen Studien zu belegen, d.h. es ist nachzuweisen, dass das Medikament einen Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen
Methoden]; Art. 65a KVV analog; zit. Urteil 9C 563/2020 E. 7.1; vgl. ausserdem Ziff. C.2.2 des Handbuchs des Bundesamt für Gesundheit betreffend die Spezialitätenliste [SL; SL-Handbuch, gültig ab 1. Mai 2017]). Darunter sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (zit. Urteil 9C 563/2020, a.a.O.; Urteil 9C 354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 8.1 mit Hinweisen).

5.1.3.2. Zu beachten ist hier indes der Unterschied zwischen der Erreichung des Heilerfolgs bezüglich der ursprünglichen Indikation mit besserer Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance auf der einen Seite - was nach dem soeben E. 5.1.3.1 Gesagten zur Gewährung eines Innovationszuschlags führt - und der Erreichung eines zweiten, zusätzlichen Heilerfolgs durch dasselbe Medikament auf der anderen Seite. Ob letzteres einen höheren Preis rechtfertigt, ist - mit der Vorinstanz - nicht im Zuge der ordentlichen dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die SL zu klären. Vielmehr ist es im Rahmen eines Gesuchs um Änderung der Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung zu überprüfen (vgl. Art. 65f Abs. 1 und Art. 66 KVV; zit. Urteile 9C 309/2020 E. 2.3 und 4.4.1; 9C 190/2020 E. 2.2.2).
Mit Blick auf die Einheit der Rechtsordnung ist grundsätzlich auch im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die SL von einer Indikationserweiterung auszugehen, wenn die Swissmedic für ein Originalpräparat eine neue Indikation zulässt oder die Zulassungsinhaberin ein entsprechendes Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung gestellt hat (vgl. implizit auch Art. 65f Abs. 1 KVV).

5.1.3.3. Vorliegend wird nebst dem Heilerfolg bezüglich der Indikation C.________ bei Erwachsenen neu ein solcher auch geltend gemacht für eine Indikation zur Prävention von L.________-Ereignissen und bei bereits manifester L.________-Erkrankung. Es ist unbestritten, dass in diesem Sinne eine Indikationserweiterung durch die Swissmedic erfolgte. Dass L.________-Erkrankungen und Risikofaktoren mit C.________ notorisch oft zusammengehen und durch schlecht eingestellte O.________-Werte weiter befördert werden, wie dies auch die Beschwerdeführerin darlegt, ändert nichts daran, dass es sich letztlich um einen neu geltend gemachten Heilerfolg für eine zusätzliche Indikation handelt. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, ein Zusammenhang bestehe insofern, als schlecht eingestellte O.________-Werte ihrerseits L.________-Komplikationen begünstigten, indem sie zu P.________ führten, impliziert sie damit, dass B.________ gegenüber den Vergleichspräparaten mit Bezug auf die Einstellung der O.________-Werte ein bedeutender therapeutischer Mehrwert zukommt. Das ist sogleich gesondert zu prüfen (E. 5.2 unten). So oder anders fällt mit Bezug auf die L.________-Indikation ins Gewicht, dass diese nur bei einem Teil der Erwachsenen mit
C.________ zum Tragen kommt (dem Teil, der nebst der C.________-Erkrankung zusätzlich ein hohes L.________-Risiko aufweist). Wie bereits das Bundesverwaltungsgericht feststellte, wurden für die Studie N.________ Teilnehmer mit besonders hohem L.________-Risiko selektiert. Die Studie ist deshalb zum vornherein nicht geeignet zu belegen, dass B.________ (bzw. dessen Wirkstoff D.________) in allgemeiner Weise bei Erwachsenen mit C.________ ein L.________-Vorteil zukommen würde, wie ihre Autorenschaft selber festhält.
Die zusätzliche L.________-Indikation von B.________ ist nach dem Gesagten nicht im Verfahren der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Art. 65b Abs. 1 KVV) von B.________ als Präparat zur Behandlung von C.________ zu berücksichtigen, sondern gegebenenfalls im Rahmen eines Gesuchs um Änderung der Limitierung zufolge Indikationserweiterung. Entsprechend erübrigen sich Weiterungen sowohl bezüglich der konkreten Anforderungen an den Nachweis eines therapeutischen Mehrwerts als auch zu Methodik und Ergebnissen der Studie N.________ (zit. oben E. 5.1.1).

5.2. Im Folgenden ist zu prüfen, wie es sich mit den Innovationszuschlägen bezüglich eines Mehrwerts von B.________ bei der Einstellung der O.______-Werte verhält. Unbestritten ist dabei der Innovationszuschlag von 5 % auf den beiden kurzwirksamen G.________ H.________ und I.________, mit dem das BAG deren deutlich geringerer Senkung des M.________-Wertes im Vergleich zu den langwirksamen G.________ Rechnung trug. Strittig ist hingegen, ob Vorinstanz und Verwaltung einen Innovationszuschlag auf dem Vergleichspräparat E.________ zu Unrecht verweigerten. Uneinigkeit besteht dabei über den Aussagengehalt der sogenannten P.________-Studie (...).

5.2.1. Das Bundesverwaltungsgericht stellte fest, primäre Hypothesen der P.________-Studie seien die Nichtunterlegenheit und die Überlegenheit von Q.________ gegenüber D.________ für die Veränderung des M.________-Wertes gewesen. Im Rahmen der Studie sei dann festgestellt worden, dass beide Arzneimittel mit einer klinisch bedeutsamen Senkung des M.________-Wertes gegenüber dem Ausgangswert verbunden seien. Die Veränderung sei bei Patienten, die D.________ eingenommen hatten, grösser gewesen als bei denjenigen, die Q.________ eingenommen hatten, und die Kriterien der Nichtunterlegenheit seien für Q.________ gegenüber D.________ nicht erfüllt worden. Die Vorinstanz erwog, angesichts der ungeklärten Gründe für dieses unerwartete Ergebnis und der bedeutsamen Senkung des M.________-Wertes durch beide Wirkstoffe sei es nachvollziehbar, dass das BAG vom Fehlen eines statistisch signifikanten Nachweises der Nichtunterlegenheit nicht im Umkehrschluss auf eine signifikante Unterlegenheit von Q.________ gegenüber D.________ geschlossen habe. Demnach sei nicht zu beanstanden, dass es mit Blick auf die Senkung des M.________-Wertes gegenüber E.________ (mit dem Wirkstoff Q.________) keinen Innovationszuschlag gewährt habe.

5.2.2. Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend, mit dem fehlgeschlagenen wissenschaftlichen Nachweis der Nichtunterlegenheit von Q.________ (Wirkstoff von E.________) gegenüber D.________ (Wirkstoff von B.________) ergebe sich gleichsam der wissenschaftliche Nachweis der Unterlegenheit von E.________ gegenüber B.________.

5.2.3. Einigkeit besteht grundsätzlich darüber, dass es in der P.________-Studie nicht gelang, die Hypothese einer Nichtunterlegenheit von Q.________ gegenüber D.________ signifikant zu beweisen. Die Beschwerdeführerin vermag indes nicht aufzuzeigen, inwiefern sich hieraus entgegen der Vorinstanz Überlegenheit von D.________ gegenüber Q.________ ableiten liesse. Mit der Vorinstanz bedeutet ein Fehlschlagen des Nachweises der Nichtunterlegenheit nämlich keineswegs automatisch statistisch signifikante Unterlegenheit. Die Behauptung, eine solche liesse sich aus den vorhandenen Daten ableiten, findet denn auch weder in der Studie P.________ selber noch in den von der Beschwerdeführerin zitierten Quellenstellen eine Stütze. Diese beschränken sich vielmehr darauf, auf den gescheiterten Nachweis der Nichtunterlegenheit von Q.________ zu verweisen. Im konkreten Fall kommt hinzu, dass die Studienautoren darauf hinweisen, es könnten die festgestellten Unterschiede etwa auf pharmakologische Exposition, die Studienpopulation, die Studienanlage oder die Studiendurchführung zurückzuführen sein (...). Weiter legt die Beschwerdeführerin nicht dar, inwiefern im gezeigten Behandlungsunterschied von 0.21 % gemäss vorinstanzlicher Feststellung - nota
bene bei einer von der Vergleichsdosis von xxx mg abweichenden Maximaldosis von xxx mg D.________ - nicht nur irgend ein geringfügiger, sondern vielmehr ein bedeutender therapeutischer Mehrwert liegen sollte (vgl. E. 2.2.1 hiervor). Nähere Ausführungen dazu hätten sich umso mehr aufgedrängt, als das BAG bereits vor Vorinstanz geltend gemacht hatte, der therapeutische Unterschied sei nicht bedeutend, welcher Würdigung sich das Bundesverwaltungsgericht anschloss.
Die Vorinstanz ist demnach nicht in Willkür verfallen, indem sie den Schluss des BAG geschützt hat, wonach ein bedeutender therapeutischer Mehrwert mit Blick auf eine grössere Senkung des M.________-Wertes durch die Studie P.________ nicht nachgewiesen sei. Ein anderer Schluss drängt sich insbesondere auch nicht mit Blick auf deren Schlusssatz auf, worin sich die Studienautoren für eine individuelle Evaluation des geeigneten Mittels aussprechen (...). Entgegen der Beschwerdeführerin lässt sich hieraus kein bedeutender therapeutischer Mehrwert von B.________ ableiten. Solches hat das BAG entgegen der beschwerdeführerischen Auffassung auch nicht im Verhältnis zu H.________ und I.________ getan, sondern die auf diesen Präparaten gewährten Innovationszuschläge vielmehr damit begründet, dass im Verhältnis zu diesen für B.________ eine signifikant höhere Senkung des M.________-Wertes habe gezeigt werden können.

5.3. Die technische Berechnung des neuen Publikumspreises von B.________ ist unbestritten geblieben; offensichtliche Mängel sind nicht erkennbar, so dass sich Weiterungen diesbezüglich erübrigen.

5.4. Soweit die Beschwerdeführerin eventualiter die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz oder das BAG verlangt, begründet sie diesen Antrag nicht, weshalb sich auch hierzu weitere Ausführungen erübrigen.

6.
Nach dem Gesagten hat es mit der von der Vorinstanz geschützten Preisherabsetzung vom yyy sein Bewenden. Die Beschwerde ist abzuweisen.

7.
Die Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Das obsiegende Bundesamt hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 8000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Bundesverwaltungsgericht, Abteilung III, schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. November 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 43 Principe - 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
¹	Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
²	Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
^a	se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
^b	attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
^c	prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
^d	soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade152 ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
³	Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
⁴	Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
^4bis	Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.153
⁵	Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.154 Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
^5bis	Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure.155
^5ter	S'il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.156
^5quater	Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l'exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l'al. 5 priment.157
⁶	Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
⁷	Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils - 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
¹	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
^a	le DFI édicte:
^a1	une liste des analyses avec tarif,
^a2	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
^a3	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
^b	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
²	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA176), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité177 sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.178

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65^b Évaluation du caractère économique: principe - 1 Un médicament est réputé économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.
¹	Un médicament est réputé économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.
²	Le caractère économique d'un médicament est évalué de la manière suivante:
^a	à l'aide d'une comparaison avec le prix moyen d'autres médicaments utilisés pour le traitement de la même maladie (comparaison thérapeutique);
^b	à l'aide d'une comparaison avec la moyenne des prix du même médicament pratiqués dans les pays de référence (comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger).
³	Pour déterminer le prix réputé économique, les prix déterminés conformément à l'al. 2, let. a et b, comptent chacun pour moitié.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65^d - 1 L'OFSP examine tous les trois ans si les médicaments figurant dans la liste des spécialités remplissent encore les conditions d'admission. Les médicaments sont répartis en trois blocs sur la base de leur appartenance à un groupe thérapeutique de la liste des spécialités. Chaque bloc fait l'objet d'un réexamen tous les trois ans.
¹	L'OFSP examine tous les trois ans si les médicaments figurant dans la liste des spécialités remplissent encore les conditions d'admission. Les médicaments sont répartis en trois blocs sur la base de leur appartenance à un groupe thérapeutique de la liste des spécialités. Chaque bloc fait l'objet d'un réexamen tous les trois ans.
²	La comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger se fonde sur l'emballage générant le chiffre d'affaires le plus élevé.
³	La comparaison thérapeutique se fonde sur le plus petit emballage du plus petit dosage, à moins que cet emballage ne permette pas de comparaison adéquate, notamment lorsque le dosage est différent au début de la thérapie, que la taille des emballages est différente ou que le prix des différents dosages d'un médicament est identique.297
⁴	Si le réexamen montre que le prix maximum en vigueur est trop élevé, l'OFSP ordonne que le prix soit abaissé au prix calculé conformément à l'art. 65b, al. 3; cette baisse prend effet le 1er décembre de l'année du réexamen. Un prix de fabrique sur lequel se fonde le prix maximum en vigueur inférieur au prix calculé conformément à l'art. 65b, al. 3, ne justifie pas une augmentation de prix.298
⁵	Le titulaire de l'autorisation communique toutes les informations nécessaires à l'OFSP.
⁶	L'OFSP informe le titulaire de l'autorisation d'un générique du prix prévu pour la préparation originale à compter du 1er décembre.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 34^d - 1 L'OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l'art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.
¹	L'OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l'art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.
^1bis	Les groupes IT sont répartis dans les blocs suivants, conformément à l'art. 65d, al. 1, OAMal:
^a	bloc A:
^a1	gastroenterologica (04),
^a2	métabolisme (07),
^a3	antidotes (15),
^a4	échangeurs de cations (16),
^a5	...
^a6	gastroenterologica (médecines complémentaires) (54),
^a7	métabolisme (médecines complémentaires) (57);
^b	bloc B:
^b1	systèmes nerveux (01),
^b10	dermatologica (médecines complémentaires) (60);
^b2	reins et solutions de substitution (05),
^b3	sang (06),
^b4	dermatologica (10),
^b5	odontostomatologica (13),
^b6	diagnostica (14),
^b7	systèmes nerveux (médecines complémentaires) (51),
^b8	reins et solutions de substitution (médecines complémentaires) (55),
^b9	sang (médecines complémentaires) (56),
^c	bloc C:
^c1	coeur et circulation (02),
^c10	gynaecologica (médecines complémentaires) (59),
^c11	ophthalmologica (médecines complémentaires) (61),
^c12	oto-rhinolaryngologica (médecines complémentaires) (62).266
^c2	système respiratoire (03),
^c3	maladies infectieuses (08),
^c4	gynaecologica (09),
^c5	ophthalmologica (11),
^c6	oto-rhinolaryngologica (12),
^c6a	autres médicaments (médecines complémentaires) (20)
^c7	coeur et circulation (médecines complémentaires) (52),
^c8	système respiratoire (médecines complémentaires) (53),
^c9	maladies infectieuses (médecines complémentaires) (58),
²	Le réexamen visé à l'al. 1 ne s'applique pas aux préparations originales suivantes:
^a	préparations originales dont le prix a été réexaminé depuis le dernier réexamen du caractère économique en raison d'une extension des indications ou d'une modification ou suppression d'une limitation conformément à l'art. 65f, al. 4, OAMal; l'OFSP procède au réexamen de ces préparations originales au plus tôt au cours de la deuxième année qui suit le dernier réexamen du prix;
^b	préparations originales qui figurent sur la liste des spécialités depuis moins de treize mois au 1er janvier de l'année du réexamen;
^c	préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités pour une durée limitée ou dont la prise en charge est assurée pour une durée limitée au moins pour une indication.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 34^f Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique - 1 Les préparations originales et les préparations contenant une substance active connue mais ne figurant pas dans la liste des spécialités en tant que génériques qui sont prises en compte lors de la comparaison thérapeutique au sens de l'art. 65b, al. 2, let. a, OAMal, sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.272
¹	Les préparations originales et les préparations contenant une substance active connue mais ne figurant pas dans la liste des spécialités en tant que génériques qui sont prises en compte lors de la comparaison thérapeutique au sens de l'art. 65b, al. 2, let. a, OAMal, sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.272
²	Le titulaire de l'autorisation fournit à l'OFSP, au plus tard le 15 février de l'année du réexamen, le résultat de la comparaison thérapeutique comprenant les prix de fabrique pratiqués au 1er janvier de l'année du réexamen et toutes les données utilisées pour procéder à cette comparaison.
³	L'OFSP prend en compte les modifications des données nécessaires à la comparaison thérapeutique et des prix de fabrique des préparations de comparaison intervenues jusqu'au 1er juillet de l'année de réexamen.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 67 Prix - 1 La liste des spécialités contient les prix publics contraignants (prix maximums) pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.
¹	La liste des spécialités contient les prix publics contraignants (prix maximums) pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.
²	Le prix public se compose du prix de fabrique, de la part relative à la distribution et de la TVA.
³	Le prix de fabrique rémunère les prestations du fabricant et du distributeur jusqu'à la sortie de l'entrepôt, en Suisse. Il fait l'objet d'une décision formelle.
⁴	La part relative à la distribution rémunère les prestations logistiques. Elle se compose:
^a	pour les médicaments qui, selon la classification de Swissmedic, ne sont remis que sur prescription:
^a1	d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) qui prend notamment en compte les coûts en capitaux, la gestion des stocks et les avoirs non recouvrés,
^a2	d'une prime par emballage qui prend notamment en compte les frais de transport, d'infrastructure et de personnel;
^b	pour les médicaments qui, selon la classification de Swissmedic, sont remis sans prescription, d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique.
^4bis	La part relative à la distribution s'applique de manière uniforme pour les médicaments contenant la même substance active.314
⁵	Les prix fixés dans la liste des spécialités ne peuvent être augmentés que sur autorisation de l'OFSP. L'autorisation n'est accordée que si les conditions suivantes sont réunies:
^a	le médicament remplit encore les conditions d'admission;
^b	deux années au moins se sont écoulées depuis l'admission du médicament dans la liste des spécialités ou depuis la dernière augmentation du prix.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 53 Recours au Tribunal administratif fédéral - 1 Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 47b, al. 2, 48, al. 1 à 3, 51, 54 et 55 peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal administratif fédéral.184
¹	Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 47b, al. 2, 48, al. 1 à 3, 51, 54 et 55 peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal administratif fédéral.184
^1bis	Les organisations d'assureurs d'importance nationale ou régionale qui, conformément à leurs statuts, ont pour but de défendre les intérêts de leurs membres dans le cadre de l'application de la présente loi, ont qualité pour recourir contre les décisions prises par les gouvernements cantonaux en vertu de l'art. 39.185
²	La procédure de recours est régie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral186 et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA)187. Les exceptions suivantes sont réservées:
^a	les preuves et faits nouveaux ne peuvent être présentés que s'ils résultent de l'acte attaqué; toute conclusion nouvelle est irrecevable;
^b	les art. 22a et 53 PA ne sont pas applicables;
^c	le délai fixé par le Tribunal administratif fédéral pour le dépôt d'une réponse est de 30 jours au plus; il ne peut être prolongé;
^d	un échange ultérieur d'écritures au sens de l'art. 57, al. 2, PA n'a lieu qu'exceptionnellement;
^e	le grief de l'inopportunité ne peut être invoqué comme motif de recours contre les décisions au sens de l'art. 39.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 65^f Extension des indications ou modification de la limitation - 1 Lorsque Swissmedic autorise une nouvelle indication pour une préparation originale ou que le titulaire de l'autorisation demande la modification ou la suppression d'une limitation fixée pour une préparation originale en raison d'une extension des indications, l'OFSP examine une nouvelle fois si cette préparation remplit les conditions d'admission dans la liste des spécialités.
¹	Lorsque Swissmedic autorise une nouvelle indication pour une préparation originale ou que le titulaire de l'autorisation demande la modification ou la suppression d'une limitation fixée pour une préparation originale en raison d'une extension des indications, l'OFSP examine une nouvelle fois si cette préparation remplit les conditions d'admission dans la liste des spécialités.
²	La préparation originale est réputée économique jusqu'au réexamen des conditions d'admission prévu à l'art. 65d si le titulaire de l'autorisation propose de renoncer à 35 % du montant estimé du chiffre d'affaires supplémentaire; le montant auquel il renonce est converti sous la forme d'une baisse du prix de fabrique de la préparation. Cette règle ne s'applique pas aux préparations originales:
^a	dont la quantité supplémentaire devrait entraîner une hausse du volume du marché de plus de 20 % par rapport au volume de marché avant l'autorisation de la nouvelle indication, ou
^b	dont il n'est pas possible d'estimer la hausse du volume de marché, notamment dans les cas suivants:
^b1	la préparation originale ou la nouvelle indication ont été admises pour une durée limitée et cette durée prend fin au cours des deux années qui suivent,
^b2	plusieurs nouvelles indications ont été admises en peu de temps pour la même préparation originale,
^b3	une croissance du chiffre d'affaires de plus de 10 % est attendue pour les indications remboursées jusqu'ici.307
³	Deux ans après l'estimation du chiffre d'affaires total au sens de l'al. 2, chiffre d'affaires supplémentaire compris, l'OFSP vérifie que cette estimation correspond à la réalité. S'il s'avère que le montant estimé a été dépassé, l'OFSP ordonne une baisse de prix appropriée.308
⁴	Si le titulaire de l'autorisation ne fait pas de proposition au sens de l'al. 2, 1re phrase, ou si les conditions de l'al. 2, 2e phrase sont remplies, l'OFSP procède à une évaluation du caractère économique de la préparation au sens de l'art. 65b.
⁵	Lorsque Swissmedic autorise une nouvelle indication pour une préparation originale, le titulaire de l'autorisation doit communiquer cette extension à l'OFSP dans les 90 jours. L'OFSP peut fixer un délai supplémentaire approprié et exiger la remise des documents définis par le DFI pour le réexamen des conditions d'admission.
⁶	Si les conditions d'admission pour la nouvelle indication ne sont pas remplies, l'OFSP peut limiter la préparation originale à l'indication admise.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.