9C_584/2008 - 2008-11-03 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 584/2008

Urteil vom 3. November 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber Ettlin.

Parteien
V.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich,

gegen

Universa Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. Mai 2008.

Sachverhalt:

A.
Die 1944 geborene V.________ ist bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend Universa) krankenversichert. Im Juni 2006 liess sie durch ihren behandelnden Zahnarzt der Universa einen Kostenvoranschlag für diverse Eingriffe einreichen. Die zahnärztliche Diagnose lautete zunächst auf extreme Atrophie des Kieferknochens (Cawood VI). Mit Verfügung vom 30. Oktober 2006 lehnte die Universa die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Daran hielt sie auf erhobene Einsprache hin fest (Entscheid vom 23. Januar 2007).

B.
Die von V.________ dagegen eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Mai 2008 ab.

C.
V.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids, zu verpflichten, die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 31. Mai 2006 zu übernehmen.

Die Universa schliesst auf Abweisung der Beschwerde und das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).

2.
Die Vorinstanz hat korrekt die Bestimmung von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG angeführt, aus welcher sich die Kostenübernahme für die Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ergibt, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Der angefochtene Entscheid gibt sodann die Bestimmung von Art. 17 Ingress sowie lit. c Ziffer 3 KLV korrekt wieder, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile durch Osteopathien der Kiefer die Kosten übernimmt, sofern das Leiden Krankheitswert hat und dieses eine Behandlung notwendig macht. Darauf kann verwiesen werden.

3.
3.1 Das kantonale Gericht stellte fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Kieferschwund im Seitenzahnbereich, welcher weder den ganzen Ober- noch Unterkiefer umfasse. Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. dent. S.________, bestreite diesen Befund im Schreiben vom 15. Februar 2007 nicht. Letztes wird von der Beschwerdeführerin nicht als offensichtlich unrichtig gerügt, weshalb das Bundesgericht daran gebunden ist (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdeführerin macht indessen geltend, der angefochtene Entscheid stelle zu Unrecht auf die Aktenbeurteilung des Dr. med. dent. D.________ ab. Dessen Bericht vom 11. Januar 2007 beruhe mangels Untersuchung auf blossen Annahmen, weswegen ihm die Beweistauglichkeit abgehe.

3.2 Dem angefochtenen Entscheid kann nicht entnommen werden, das kantonale Gericht habe die Feststellung des Kieferschwundes im Seitenzahnbereich entgegen der Beurteilung des Dr. med. dent. S.________ getroffen und seine Stellungnahmen verworfen, hingegen jene der Dres. med. dent. D.________ und C.________, Vertrauensärzte der Universa, als allein massgeblich erachtet. Für das Bundesgericht verbindlich führte die Vorinstanz als von Dr. med. dent. S.________ gestellte Diagnose eine extreme Kammatrophie im Seitenzahnbereich an (im Kostenvoranschlag vom 29. Mai 2006 war die extreme Atrophie des Kieferknochens [Cawood VI] ohne Erwähnung des Kieferkörpers festgehalten). Daher ist jedenfalls von einer Anomalie auszugehen, die nicht den gesamten Unterkiefer einschliesst und nur den Kamm (Alveolarkamm) beschlägt. Unter diesen Umständen steht der bloss teilweise, jedoch nicht ganze Abbau des Alveolarfortsatzes fest (Art. 105 Abs. 1 BGG).

3.3 Im Weiteren bezog sich das kantonale Gericht auf den Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO; Februar 1996 mit Korrekturen Dezember 1999). Danach besteht unter anderem eine schwere Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile im Sinne von Art. 17 lit. c KLV, falls dem Befund eine Osteoporose, eine Osteomalazie oder eine Osteodystrophie zu Grunde liegt. Gemäss KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie (SGKG) ist schliesslich beim Nachweis einer extremen Atrophie per se und ohne weitere fachärztliche Untersuchung eine Osteopathie des Kieferknochens mit Beteiligung des Kieferkörpers anzunehmen (4/3 zu Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV). Dies ist der Fall, wenn der ganze Alveolarfortsatz (zum Begriff des Alveolarknochens vgl. SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8 [9C 50/2007]) bis auf die Kieferbasis abgebaut ist (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, a.a.O., zu Art. 17 c, S. 41). Da bei der Beschwerdeführerin rechtsverbindlich ein Kieferschwund ohne vollständigen Alveolarfortsatzabbau im gesamten Unterkiefer besteht, liegt keine extreme Atrophie des Kieferknochens vor, und die Leistungspflicht nach Art. 17 lit. c
Ziffer 3 KLV ist vom zusätzlichen Nachweis einer Osteoporose, einer Osteomalazie oder einer Osteodystrophie abhängig.

3.4 Nicht offensichtlich unrichtig schloss das vorinstanzliche Gericht auf das Fehlen einer der erwähnten Erkrankungen. In der Beschwerde wird nichts vorgebracht, was diese Feststellung als rechtsfehlerhaft ausweist. Insbesondere verneinte das Gericht eine Knochenerkrankung im Lichte der gesamten Akten, folglich auch der Stellungnahmen des Dr. med. dent. S.________. Es seien im Ober- und Unterkiefer Totalprothesen vorhanden, hingegen sei nicht von weitergehenden Erkrankungen die Rede. Auf Dr. med. dent. D.________ nahm das kantonale Gericht zusätzlich Bezug, weil dieser Arzt zur Konkretisierung von Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV den Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (a.a.O.) anführte. Demzufolge vermag die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass sie von den Dres. med. dent. D.________ und C.________ nicht untersucht worden ist, nichts Entscheidendes zu ihren Gunsten herzuleiten. Eine Auseinandersetzung mit der von ihr aufgeworfenen Problematik des Beweiswertes von Aktengutachten erübrigt sich somit. Ob die Vorinstanz der Ansicht des Dr. med. dent. D.________ folgen durfte, wonach der Befund entweder durch eine verfrühte Extraktion der Zähne oder das Tragen einer schlecht angepassten Prothese entstanden sei,
ist nicht von Belang, ergibt sich doch aus dem angefochtenen Entscheid, dass Dr. med. dent. D.________ die alternativen Ursächlichkeiten nur deshalb erwähnt hat, weil keine Osteoporose, Osteomalazie oder Osteodystrophie diagnostiziert war. Dass eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV nicht besteht, hat das kantonale Gericht mithin rechtlich korrekt erkannt.

4.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 65 Abs. 4 lit. a , Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. November 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Ettlin

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal188):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 65 Frais judiciaires - 1 Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins.
¹	Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins.
²	L'émolument judiciaire est calculé en fonction de la valeur litigieuse, de l'ampleur et de la difficulté de la cause, de la façon de procéder des parties et de leur situation financière.
³	Son montant est fixé en règle générale:
^a	entre 200 et 5000 francs dans les contestations non pécuniaires;
^b	entre 200 et 100 000 francs dans les autres contestations.
⁴	Il est fixé entre 200 et 1000 francs, indépendamment de la valeur litigieuse, dans les affaires qui concernent:
^a	des prestations d'assurance sociale;
^b	des discriminations à raison du sexe;
^c	des litiges résultant de rapports de travail, pour autant que la valeur litigieuse ne dépasse pas 30 000 francs;
^d	des litiges concernant les art. 7 et 8 de la loi du 13 décembre 2002 sur l'égalité pour les handicapés24.
⁵	Si des motifs particuliers le justifient, le Tribunal fédéral peut majorer ces montants jusqu'au double dans les cas visés à l'al. 3 et jusqu'à 10 000 francs dans les cas visés à l'al. 4.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.