9C_584/2008 - 2008-11-03 - Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 584/2008

Urteil vom 3. November 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber Ettlin.

Parteien
V.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich,

gegen

Universa Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. Mai 2008.

Sachverhalt:

A.
Die 1944 geborene V.________ ist bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend Universa) krankenversichert. Im Juni 2006 liess sie durch ihren behandelnden Zahnarzt der Universa einen Kostenvoranschlag für diverse Eingriffe einreichen. Die zahnärztliche Diagnose lautete zunächst auf extreme Atrophie des Kieferknochens (Cawood VI). Mit Verfügung vom 30. Oktober 2006 lehnte die Universa die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Daran hielt sie auf erhobene Einsprache hin fest (Entscheid vom 23. Januar 2007).

B.
Die von V.________ dagegen eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Mai 2008 ab.

C.
V.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids, zu verpflichten, die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 31. Mai 2006 zu übernehmen.

Die Universa schliesst auf Abweisung der Beschwerde und das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).

2.
Die Vorinstanz hat korrekt die Bestimmung von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG angeführt, aus welcher sich die Kostenübernahme für die Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ergibt, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Der angefochtene Entscheid gibt sodann die Bestimmung von Art. 17 Ingress sowie lit. c Ziffer 3 KLV korrekt wieder, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile durch Osteopathien der Kiefer die Kosten übernimmt, sofern das Leiden Krankheitswert hat und dieses eine Behandlung notwendig macht. Darauf kann verwiesen werden.

3.
3.1 Das kantonale Gericht stellte fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Kieferschwund im Seitenzahnbereich, welcher weder den ganzen Ober- noch Unterkiefer umfasse. Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. dent. S.________, bestreite diesen Befund im Schreiben vom 15. Februar 2007 nicht. Letztes wird von der Beschwerdeführerin nicht als offensichtlich unrichtig gerügt, weshalb das Bundesgericht daran gebunden ist (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdeführerin macht indessen geltend, der angefochtene Entscheid stelle zu Unrecht auf die Aktenbeurteilung des Dr. med. dent. D.________ ab. Dessen Bericht vom 11. Januar 2007 beruhe mangels Untersuchung auf blossen Annahmen, weswegen ihm die Beweistauglichkeit abgehe.

3.2 Dem angefochtenen Entscheid kann nicht entnommen werden, das kantonale Gericht habe die Feststellung des Kieferschwundes im Seitenzahnbereich entgegen der Beurteilung des Dr. med. dent. S.________ getroffen und seine Stellungnahmen verworfen, hingegen jene der Dres. med. dent. D.________ und C.________, Vertrauensärzte der Universa, als allein massgeblich erachtet. Für das Bundesgericht verbindlich führte die Vorinstanz als von Dr. med. dent. S.________ gestellte Diagnose eine extreme Kammatrophie im Seitenzahnbereich an (im Kostenvoranschlag vom 29. Mai 2006 war die extreme Atrophie des Kieferknochens [Cawood VI] ohne Erwähnung des Kieferkörpers festgehalten). Daher ist jedenfalls von einer Anomalie auszugehen, die nicht den gesamten Unterkiefer einschliesst und nur den Kamm (Alveolarkamm) beschlägt. Unter diesen Umständen steht der bloss teilweise, jedoch nicht ganze Abbau des Alveolarfortsatzes fest (Art. 105 Abs. 1 BGG).

3.3 Im Weiteren bezog sich das kantonale Gericht auf den Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO; Februar 1996 mit Korrekturen Dezember 1999). Danach besteht unter anderem eine schwere Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile im Sinne von Art. 17 lit. c KLV, falls dem Befund eine Osteoporose, eine Osteomalazie oder eine Osteodystrophie zu Grunde liegt. Gemäss KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie (SGKG) ist schliesslich beim Nachweis einer extremen Atrophie per se und ohne weitere fachärztliche Untersuchung eine Osteopathie des Kieferknochens mit Beteiligung des Kieferkörpers anzunehmen (4/3 zu Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV). Dies ist der Fall, wenn der ganze Alveolarfortsatz (zum Begriff des Alveolarknochens vgl. SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8 [9C 50/2007]) bis auf die Kieferbasis abgebaut ist (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, a.a.O., zu Art. 17 c, S. 41). Da bei der Beschwerdeführerin rechtsverbindlich ein Kieferschwund ohne vollständigen Alveolarfortsatzabbau im gesamten Unterkiefer besteht, liegt keine extreme Atrophie des Kieferknochens vor, und die Leistungspflicht nach Art. 17 lit. c
Ziffer 3 KLV ist vom zusätzlichen Nachweis einer Osteoporose, einer Osteomalazie oder einer Osteodystrophie abhängig.

3.4 Nicht offensichtlich unrichtig schloss das vorinstanzliche Gericht auf das Fehlen einer der erwähnten Erkrankungen. In der Beschwerde wird nichts vorgebracht, was diese Feststellung als rechtsfehlerhaft ausweist. Insbesondere verneinte das Gericht eine Knochenerkrankung im Lichte der gesamten Akten, folglich auch der Stellungnahmen des Dr. med. dent. S.________. Es seien im Ober- und Unterkiefer Totalprothesen vorhanden, hingegen sei nicht von weitergehenden Erkrankungen die Rede. Auf Dr. med. dent. D.________ nahm das kantonale Gericht zusätzlich Bezug, weil dieser Arzt zur Konkretisierung von Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV den Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (a.a.O.) anführte. Demzufolge vermag die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass sie von den Dres. med. dent. D.________ und C.________ nicht untersucht worden ist, nichts Entscheidendes zu ihren Gunsten herzuleiten. Eine Auseinandersetzung mit der von ihr aufgeworfenen Problematik des Beweiswertes von Aktengutachten erübrigt sich somit. Ob die Vorinstanz der Ansicht des Dr. med. dent. D.________ folgen durfte, wonach der Befund entweder durch eine verfrühte Extraktion der Zähne oder das Tragen einer schlecht angepassten Prothese entstanden sei,
ist nicht von Belang, ergibt sich doch aus dem angefochtenen Entscheid, dass Dr. med. dent. D.________ die alternativen Ursächlichkeiten nur deshalb erwähnt hat, weil keine Osteoporose, Osteomalazie oder Osteodystrophie diagnostiziert war. Dass eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV nicht besteht, hat das kantonale Gericht mithin rechtlich korrekt erkannt.

4.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 65 Abs. 4 lit. a , Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. November 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Ettlin

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
^a	Erkrankungen der Zähne:
^a1	Idiopathisches internes Zahngranulom,
^a2	Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
^b	Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
^b1	Präpubertäre Parodontitis,
^b2	Juvenile, progressive Parodontitis,
^b3	Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
^c	Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
^c1	Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
^c2	Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
^c3	Osteopathien der Kiefer,
^c4	Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
^c5	Osteomyelitis der Kiefer;
^d	Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
^d1	Kiefergelenksarthrose,
^d2	Ankylose,
^d3	Kondylus- und Diskusluxation;
^e	Erkrankungen der Kieferhöhle:
^e1	In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
^e2	Mund-Antrumfistel;
^f	Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
^f1	Schlafapnoesyndrom,
^f2	Schwere Störungen des Schluckens,
^f3	Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 65 Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten bestehen in der Gerichtsgebühr, der Gebühr für das Kopieren von Rechtsschriften, den Auslagen für Übersetzungen, ausgenommen solche zwischen Amtssprachen, und den Entschädigungen für Sachverständige sowie für Zeugen und Zeuginnen.
¹	Die Gerichtskosten bestehen in der Gerichtsgebühr, der Gebühr für das Kopieren von Rechtsschriften, den Auslagen für Übersetzungen, ausgenommen solche zwischen Amtssprachen, und den Entschädigungen für Sachverständige sowie für Zeugen und Zeuginnen.
²	Die Gerichtsgebühr richtet sich nach Streitwert, Umfang und Schwierigkeit der Sache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien.
³	Sie beträgt in der Regel:
^a	in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse 200-5000 Franken;
^b	in den übrigen Streitigkeiten 200-100 000 Franken.
⁴	Sie beträgt 200-1000 Franken und wird nicht nach dem Streitwert bemessen in Streitigkeiten:
^a	über Sozialversicherungsleistungen;
^b	über Diskriminierungen auf Grund des Geschlechts;
^c	aus einem Arbeitsverhältnis mit einem Streitwert bis zu 30 000 Franken;
^d	nach den Artikeln 7 und 8 des Behindertengleichstellungsgesetzes vom 13. Dezember 200223.
⁵	Wenn besondere Gründe es rechtfertigen, kann das Bundesgericht bei der Bestimmung der Gerichtsgebühr über die Höchstbeträge hinausgehen, jedoch höchstens bis zum doppelten Betrag in den Fällen von Absatz 3 und bis zu 10 000 Franken in den Fällen von Absatz 4.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.