9C_584/2008 - 2008-11-03 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 584/2008

Urteil vom 3. November 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber Ettlin.

Parteien
V.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich,

gegen

Universa Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. Mai 2008.

Sachverhalt:

A.
Die 1944 geborene V.________ ist bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend Universa) krankenversichert. Im Juni 2006 liess sie durch ihren behandelnden Zahnarzt der Universa einen Kostenvoranschlag für diverse Eingriffe einreichen. Die zahnärztliche Diagnose lautete zunächst auf extreme Atrophie des Kieferknochens (Cawood VI). Mit Verfügung vom 30. Oktober 2006 lehnte die Universa die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Daran hielt sie auf erhobene Einsprache hin fest (Entscheid vom 23. Januar 2007).

B.
Die von V.________ dagegen eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Mai 2008 ab.

C.
V.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids, zu verpflichten, die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 31. Mai 2006 zu übernehmen.

Die Universa schliesst auf Abweisung der Beschwerde und das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).

2.
Die Vorinstanz hat korrekt die Bestimmung von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG angeführt, aus welcher sich die Kostenübernahme für die Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ergibt, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Der angefochtene Entscheid gibt sodann die Bestimmung von Art. 17 Ingress sowie lit. c Ziffer 3 KLV korrekt wieder, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile durch Osteopathien der Kiefer die Kosten übernimmt, sofern das Leiden Krankheitswert hat und dieses eine Behandlung notwendig macht. Darauf kann verwiesen werden.

3.
3.1 Das kantonale Gericht stellte fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Kieferschwund im Seitenzahnbereich, welcher weder den ganzen Ober- noch Unterkiefer umfasse. Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. dent. S.________, bestreite diesen Befund im Schreiben vom 15. Februar 2007 nicht. Letztes wird von der Beschwerdeführerin nicht als offensichtlich unrichtig gerügt, weshalb das Bundesgericht daran gebunden ist (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdeführerin macht indessen geltend, der angefochtene Entscheid stelle zu Unrecht auf die Aktenbeurteilung des Dr. med. dent. D.________ ab. Dessen Bericht vom 11. Januar 2007 beruhe mangels Untersuchung auf blossen Annahmen, weswegen ihm die Beweistauglichkeit abgehe.

3.2 Dem angefochtenen Entscheid kann nicht entnommen werden, das kantonale Gericht habe die Feststellung des Kieferschwundes im Seitenzahnbereich entgegen der Beurteilung des Dr. med. dent. S.________ getroffen und seine Stellungnahmen verworfen, hingegen jene der Dres. med. dent. D.________ und C.________, Vertrauensärzte der Universa, als allein massgeblich erachtet. Für das Bundesgericht verbindlich führte die Vorinstanz als von Dr. med. dent. S.________ gestellte Diagnose eine extreme Kammatrophie im Seitenzahnbereich an (im Kostenvoranschlag vom 29. Mai 2006 war die extreme Atrophie des Kieferknochens [Cawood VI] ohne Erwähnung des Kieferkörpers festgehalten). Daher ist jedenfalls von einer Anomalie auszugehen, die nicht den gesamten Unterkiefer einschliesst und nur den Kamm (Alveolarkamm) beschlägt. Unter diesen Umständen steht der bloss teilweise, jedoch nicht ganze Abbau des Alveolarfortsatzes fest (Art. 105 Abs. 1 BGG).

3.3 Im Weiteren bezog sich das kantonale Gericht auf den Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO; Februar 1996 mit Korrekturen Dezember 1999). Danach besteht unter anderem eine schwere Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile im Sinne von Art. 17 lit. c KLV, falls dem Befund eine Osteoporose, eine Osteomalazie oder eine Osteodystrophie zu Grunde liegt. Gemäss KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie (SGKG) ist schliesslich beim Nachweis einer extremen Atrophie per se und ohne weitere fachärztliche Untersuchung eine Osteopathie des Kieferknochens mit Beteiligung des Kieferkörpers anzunehmen (4/3 zu Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV). Dies ist der Fall, wenn der ganze Alveolarfortsatz (zum Begriff des Alveolarknochens vgl. SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8 [9C 50/2007]) bis auf die Kieferbasis abgebaut ist (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, a.a.O., zu Art. 17 c, S. 41). Da bei der Beschwerdeführerin rechtsverbindlich ein Kieferschwund ohne vollständigen Alveolarfortsatzabbau im gesamten Unterkiefer besteht, liegt keine extreme Atrophie des Kieferknochens vor, und die Leistungspflicht nach Art. 17 lit. c
Ziffer 3 KLV ist vom zusätzlichen Nachweis einer Osteoporose, einer Osteomalazie oder einer Osteodystrophie abhängig.

3.4 Nicht offensichtlich unrichtig schloss das vorinstanzliche Gericht auf das Fehlen einer der erwähnten Erkrankungen. In der Beschwerde wird nichts vorgebracht, was diese Feststellung als rechtsfehlerhaft ausweist. Insbesondere verneinte das Gericht eine Knochenerkrankung im Lichte der gesamten Akten, folglich auch der Stellungnahmen des Dr. med. dent. S.________. Es seien im Ober- und Unterkiefer Totalprothesen vorhanden, hingegen sei nicht von weitergehenden Erkrankungen die Rede. Auf Dr. med. dent. D.________ nahm das kantonale Gericht zusätzlich Bezug, weil dieser Arzt zur Konkretisierung von Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV den Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (a.a.O.) anführte. Demzufolge vermag die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass sie von den Dres. med. dent. D.________ und C.________ nicht untersucht worden ist, nichts Entscheidendes zu ihren Gunsten herzuleiten. Eine Auseinandersetzung mit der von ihr aufgeworfenen Problematik des Beweiswertes von Aktengutachten erübrigt sich somit. Ob die Vorinstanz der Ansicht des Dr. med. dent. D.________ folgen durfte, wonach der Befund entweder durch eine verfrühte Extraktion der Zähne oder das Tragen einer schlecht angepassten Prothese entstanden sei,
ist nicht von Belang, ergibt sich doch aus dem angefochtenen Entscheid, dass Dr. med. dent. D.________ die alternativen Ursächlichkeiten nur deshalb erwähnt hat, weil keine Osteoporose, Osteomalazie oder Osteodystrophie diagnostiziert war. Dass eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV nicht besteht, hat das kantonale Gericht mithin rechtlich korrekt erkannt.

4.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 65 Abs. 4 lit. a , Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. November 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Ettlin

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
^a	malattie dentarie:
^a1	granuloma dentario interno idiopatico,
^a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
^b	malattie del parodonto (parodontopatie):
^b1	parodontite prepuberale,
^b2	parodontite giovanile progressiva,
^b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
^c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
^c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
^c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
^c3	osteopatie dei mascellari,
^c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
^c5	osteomieliti dei mascellari;
^d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
^d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
^d2	anchilosi,
^d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
^e	malattie del seno mascellare:
^e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
^e2	fistola oro-antrale;
^f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
^f1	sindrome dell'apnea del sonno,
^f2	turbe gravi di deglutizione,
^f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 65 Spese giudiziarie - 1 Le spese giudiziarie comprendono la tassa di giustizia, l'emolumento per la copia di atti scritti, le spese per le traduzioni in o da una lingua non ufficiale e le indennità versate a periti e testimoni.
¹	Le spese giudiziarie comprendono la tassa di giustizia, l'emolumento per la copia di atti scritti, le spese per le traduzioni in o da una lingua non ufficiale e le indennità versate a periti e testimoni.
²	La tassa di giustizia è stabilita in funzione del valore litigioso, dell'ampiezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione finanziaria delle parti.
³	Di regola, il suo importo è di:
^a	200 a 5000 franchi nelle controversie senza interesse pecuniario;
^b	200 a 100 000 franchi nelle altre controversie.
⁴	È di 200 a 1000 franchi, a prescindere dal valore litigioso, nelle controversie:
^a	concernenti prestazioni di assicurazioni sociali;
^b	concernenti discriminazioni fondate sul sesso;
^c	risultanti da un rapporto di lavoro, sempreché il valore litigioso non superi 30 000 franchi;
^d	secondo gli articoli 7 e 8 della legge del 13 dicembre 200223 sui disabili.
⁵	Se motivi particolari lo giustificano, il Tribunale federale può aumentare tali importi, ma al massimo fino al doppio nei casi di cui al capoverso 3 e fino a 10 000 franchi nei casi di cui al capoverso 4.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.