Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 62/05
Urteil vom 3. Oktober 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Parteien
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Mettlenwaldweg 17, 3037 Herrenschwanden, Beschwerdeführerin,
gegen
R.________, 1937, Beschwerdegegner, vertreten durch Fürsprecher Lorenz Fellmann, Nidaugasse 24, 2500 Biel
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 23. März 2005)
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1937 geborene R.________ ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit - identischen - Gesuchen vom 18. März 2004 (gerichtet an die Assura, Beaumont 20, 2068 Hauterive) und 27. April 2004 (gerichtet an die Assura, Mettlenwaldweg 17, 3037 Herrenschwanden) ersuchte der behandelnde Arzt, Dr. med. H.________, Dermatologie und Venerologie FMH, Operative Dermatologie VOD, um "Prüfung Kostenübernahme bei Blepharochalasie oben". Die Schreiben enthielten zwei Fotos und die Sätze:
"Ich bitte sie, bei obigem Patienten die Übernahme/Teilweise Kostenübernahme einer Blepharoplastie oben beidseits zu prüfen. [Fotos]. Wie auf den Bildern ersichtlich, besteht zunehmend eine laterale Gesichtsfeldeinschränkung."
Am 14. Mai 2004 schrieb die Medizinische Abteilung, Dr. med. B.________, Vertrauensarzt der Assura, an Dr. med. H.________:
"Wir beziehen uns auf das Kostengutsprachegesuch vom 27.04.2004 für die vorgesehene Blepharoplastik an der vorgenannten Person. Aus den unserem Vertrauensarzt vorliegenden Auskünften geht hervor, dass es sich um einen ästhetischen Eingriff handelt. Solche Behandlungen gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Deshalb können wir uns an den Behandlungskosten nicht beteiligen. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und stehen Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung."
A.b Am 7. Juni 2004 liess R.________ den Eingriff durchführen, wofür Dr. med. H.________ am 6. Juli 2004 Rechnung über den Betrag von Fr. 2000.- stellte. Am 12. Juli 2004 ersuchte der Versicherte die Assura um Vergütung der Kosten. Am 20. August 2004 antwortete der Krankenversicherer wie folgt:
"Ein Gesichtsfeldausfall wird üblicherweise durch eine Perimetrie dokumentiert. Fotos sind nicht geeignet, um das Ausmass einer Einschränkung des Gesichtsfeldes genau darzulegen. Da angesichts des Kostengutsprachegesuches von Herr Dr. med. H.________ in Ihrem Fall keine Perimetrie gemacht wurde, gingen wir davon aus, dass es sich um einen ästhetischen Eingriff handelt. Sie führten die Operation trotz fehlender Kostengutsprache durch. Deshalb bestätigen wir das Schreiben vom 14.05.2004 und halten an unserer Ablehnung fest."
Auf erneute Intervention des Versicherten hin erliess die Assura am 22. September 2004 eine formelle Verfügung, mit welcher sie eine Kostenvergütungspflicht für die vorgenommene Blepharoplastik ablehnte. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit der Begründung gut, die Assura sei der ihr gesetzlich obliegenden Beratungspflicht nicht nachgekommen, weshalb es gegen Treu und Glauben verstosse, im Nachhinein die Leistungspflicht mangels erbrachten Nachweises einer Beeinträchtigung mit Krankheitswert abzulehnen (Entscheid vom 23. März 2005).
C.
Die Assura führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
Während R.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze zum Krankheitsbegriff (Art. 3 Abs. 1
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7 |
|
1 | Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7 |
2 | Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7 |
|
1 | Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7 |
2 | Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants: |
a | admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59); |
b | tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55); |
c | octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66; |
d | litiges entre assureurs (art. 87); |
e | procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89). |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. |
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1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. |
2 | Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
|
1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
2 | Ces prestations comprennent: |
a | les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71 |
a1 | des médecins, |
a2 | des chiropraticiens, |
a2bis | des infirmiers, |
a3 | des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; |
b | les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; |
c | une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; |
d | les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; |
e | le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; |
f | ... |
fbis | le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); |
g | une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; |
h | les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
|
1 | L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
1bis | L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35 |
2 | L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés. |
3 | Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable. |
allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 259 f. Erw. 5). Eine Umkehr der Beweislast tritt ein, wenn die beweisbelastete Partei den Beweis aus Gründen nicht zu erbringen vermag, welche die Gegenpartei zu verantworten hat (BGE 92 I 257 Erw. 3; Urteile Z. vom 5. Juli 2004, C 285/03, Erw. 4.2, und Z. vom 13. September 2001, U 500/00, Erw. 4c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 124 V 375 f. Erw. 3).
2.
Es steht fest, dass die beim Beschwerdegegner vor dem Eingriff vom 7. Juni 2004 beidseits vorgelegene Blepharochalasie oben (Lidsenkung), so wie sie durch die bei den Akten liegenden Fotos dokumentiert ist, keinen Krankheitswert aufwies, da der äussere Zustand weder eine Behandlung erforderlich gemacht noch eine Arbeitsunfähigkeit bewirkt hatte (Art. 3 Abs. 1
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7 |
|
1 | Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7 |
2 | Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. |
jetzigen Zeitpunkt durch weitere Abklärungsmassnahmen mehr erstellbar. Uneins sind sich das kantonale Gericht und die Parteien jedoch darüber, wer die Folgen dieser Beweislosigkeit zu tragen hat.
3.
Nach Art. 27 Abs. 2
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 27 Renseignements et conseils - 1 Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. |
|
1 | Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. |
2 | Chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d'émoluments et en fixer le tarif pour les consultations qui nécessitent des recherches coûteuses. |
3 | Si un assureur constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d'autres assurances sociales, il les en informe sans retard. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 28 Collaboration lors de la mise en oeuvre - 1 Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales. |
|
1 | Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales. |
2 | Quiconque fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit, fixer les prestations dues et faire valoir les prétentions récursoires.26 |
3 | Le requérant est tenu d'autoriser dans le cas d'espèce les personnes et institutions concernées, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes officiels, à fournir les renseignements nécessaires pour établir le droit aux prestations et faire valoir les prétentions récursoires.27 Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements requis. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
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1 | L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
1bis | L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35 |
2 | L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés. |
3 | Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
|
1 | L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
1bis | L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35 |
2 | L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés. |
3 | Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable. |
4.
4.1 Auf Grund des - einen materiellen Entscheid im Sinne des Art. 51
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 51 Procédure simplifiée - 1 Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l'art. 49, al. 1, peuvent être traitées selon une procédure simplifiée. |
|
1 | Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l'art. 49, al. 1, peuvent être traitées selon une procédure simplifiée. |
2 | L'intéressé peut exiger qu'une décision soit rendue. |
Initiative - jedenfalls nicht veranlasst durch den Krankenversicherer - gerade jenen Beweisverlust herbeigeführt hat, welcher es nachträglich verunmöglicht(e), den funktionellen Krankheitswert der Blepharochalasie zu überprüfen. Der Beschwerdegegner wusste seit dem 14. Mai 2004 von der ablehnenden Haltung der Assura, weshalb es ihm auch hatte bewusst sein müssen, dass weitere Abklärungen nötig waren, wenn er die Krankenversicherung zu einer Änderung ihrer Haltung bewegen wollte. Es verstösst daher gegen Treu und Glauben, in dieser Situation - ohne medizinische Dringlichkeit - die beweisvereitelnde Operation vorzunehmen und nach deren Durchführung erneut die Assura zu belangen.
4.2 Der Versicherte hat nach dem Gesagten die Gründe dafür, dass der Nachweis einer durch die beidseits vorgelegene Blepharochalasie möglicherweise bewirkten Gesichtsfeldeinschränkung nicht mehr zu erbringen ist, selbst zu verantworten. Als beweisbelastete Partei hat er daher die Folgen der nunmehr eingetretenen Beweislosigkeit zu tragen (vgl. Erw. 1 in in fine hievor; Urteil N. vom 29. August 2002, K 117/01, Erw. 3b), weshalb keine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin für den vorgenommenen Eingriff vom 7. Juni 2004 besteht.
5.
Ob dem Krankenversicherer, wie die Vorinstanz annimmt, ebenfalls ein - in den Art. 27 Abs. 2
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 27 Renseignements et conseils - 1 Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. |
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1 | Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. |
2 | Chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d'émoluments et en fixer le tarif pour les consultations qui nécessitent des recherches coûteuses. |
3 | Si un assureur constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d'autres assurances sociales, il les en informe sans retard. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 43 Instruction de la demande - 1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
|
1 | L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. |
1bis | L'assureur détermine la nature et l'étendue de l'instruction nécessaire.35 |
2 | L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés. |
3 | Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et36 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable. |
den anfragenden Dr. med. H.________ auf die zunächst (durch einen Ophtalmologen) zu erfolgende Gesichtsfeldausmessung aufmerksam zu machen, hat sie, wie im Schreiben des Ombudsmanns der sozialen Krankenversicherung vom 7. Oktober 2004 angedeutet, den Untersuchungsgrundsatz verletzt.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. März 2005 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 3. Oktober 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: