BVGE-2014-37 - 2014-10-29 - Corte III (diritto degli stranieri, assicurazioni sociali, sanità)

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 47 Assenza di convenzione tariffale

Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.

Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell'assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell'assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa. [1]

Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s'accordano sul rinnovo d'una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).

37

Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. Hirslanden Klinik Aarau AG gegen
Regierungsrat des Kantons Aargau und 3 Mitbeteiligte
C 4460/2013 vom 29. Oktober 2014

Krankenversicherung. Neue Spitalfinanzierung. Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages.

Art. 46 Abs. 4 und Art. 49 Abs. 1 KVG.

1. Ist die Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat das Bundesverwaltungsgericht auch zu prüfen, ob die Genehmigungsbehörde den Ermessensspielraum, welcher den Tarifparteien zusteht, respektiert hat (E. 3.1).

2. Eine kantonale Norm, wonach der Regierungsrat pro stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt, widerspricht dem KVG (E. 3.4 3.5.3).

Assurance-maladie. Nouveau financement hospitalier. Non-approbation d'une convention tarifaire.

Art. 46 al. 4 et art. 49 al. 1 LAMal.

1. Lorsqu'il se prononce sur la non-approbation d'une convention tarifaire, le Tribunal administratif fédéral doit également examiner si l'autorité d'approbation a respecté la marge d'appréciation qui revient aux partenaires tarifaires (consid. 3.1).

2. Une norme cantonale selon laquelle le Conseil d'Etat n'approuve qu'un taux de base (baserate) par fournisseur de prestations stationnaires est contraire à la LAMal (consid. 3.4 3.5.3).

Assicurazione malattia. Nuovo finanziamento ospedaliero. Non approvazione di una convenzione tariffale.

Art. 46 cpv. 4 e art. 49 cpv. 1 LAMal.

1. Allorquando si pronuncia sulla non approvazione di una convenzione tariffale, il Tribunale amministrativo federale deve anche esaminare se l'autorità che approva ha rispettato il margine di apprezzamento di cui dispongono le parti alla convenzione tariffale (consid. 3.1).

2. Una norma cantonale, secondo cui il Consiglio di Stato approva un unico tasso base (baserate) per fornitore di prestazioni ospedaliere, è contraria alla LAMal (consid. 3.4 3.5.3).

Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat) beschloss am 19. Juni 2013, die von der Hirslanden Klinik Aarau AG (nachfolgend: Klinik) mit verschiedenen Krankenversicherern abgeschlossenen Tarifverträge nicht zu genehmigen. Gleichzeitig setzte er die für die Tarifparteien anwendbare Baserate (Basisfallwert) für das Jahr 2012 hoheitlich fest.

Die Klinik liess am 22. Juli 2013 Beschwerde erheben und beantragen, der angefochtene Beschluss sei aufzuheben und die Tarifverträge seien zu genehmigen; eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Das Bundesverwaltungsgericht heisst die Beschwerde im Eventualantrag gut.

Aus den Erwägungen:

3.1 Der zuständigen kantonalen Behörde obliegen im Festsetzungsverfahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG (SR 832.10) einerseits und im Genehmigungsverfahren nach Art. 46 Abs. 4 KVG andererseits unterschiedliche Aufgaben. Im Genehmigungsverfahren hat sie zu prüfen, ob der von den Tarifpartnern bestimmte Tarif mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht. Im Festsetzungsverfahren hat die Behörde demgegenüber selbst einen Tarif zu bestimmen, wobei auch dieser mit den genannten Geboten im Einklang stehen muss. Bei der Preisfindung steht sowohl den Tarifparteien als auch der Festsetzungsbehörde innerhalb der gesetzlichen Schranken je ein Ermessensspielraum zu. Im Genehmigungsverfahren hat die Behörde nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner zu stellen (s. zum Ganzen: BVGE 2014/36 E. 24.3.3 m.w.H.). Daraus folgt, dass der Grundsatz, wonach das Bundesverwaltungsgericht zumindest in der Phase der Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen
Spielraum einzuräumen hat (BVGE 2014/36 E. 5.4; vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4), in erster Linie für Tariffestsetzungen gilt. Ist hingegen die Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat das Bundesverwaltungsgericht auch zu prüfen, ob die Genehmigungsbehörde den Ermessensspielraum, welcher den Tarifparteien zusteht, respektiert hat.

3.2 3.3 (...)

3.4

3.4.1 Gemäss § 8 des Spitalgesetzes des Kantons Aargau vom 25. Februar 2003 (SpiG, Systematische Sammlung des Aargauischen Rechts [SAR] 331.200) sorgt der Regierungsrat durch geeignete Massnahmen für die Koordination unter den Spitälern und die verstärkte Nutzung von Synergien, namentlich mittels interkantonaler Zusammenarbeit, integrierter Versorgungssysteme, Erteilung der Leistungsaufträge und eHealth (Abs. 1). Er genehmigt spätestens nach Ablauf der dreijährigen Übergangsfrist gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) nur noch Tarife, die das Prinzip « innerkantonal gleicher Preis für gleiche Leistung » (kantonsweite Baserate) gewährleisten. Während der Übergangsfrist wird pro stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt (Abs. 2).

3.4.2 Im angefochtenen Beschluss wird zunächst festgestellt, dass die in § 8 Abs. 2 SpiG erwähnte Übergangsfrist am 31. Dezember 2014 ende, weshalb vorliegend die Bestimmung zur Anwendung komme, dass pro stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt werde (...). Weil diese Vorgabe auch auf Tariffestsetzungen anwendbar sei, müsse der Regierungsrat dieselbe Baserate genehmigen wie festsetzen. Im parallel laufenden Tariffestsetzungsverfahren der Klinik mit weiteren Versicherern werde eine Baserate von Fr. 9864. festgesetzt, weshalb in diesem Verfahren gestützt auf § 8 Abs. 2 SpiG ebenfalls eine Baserate in dieser Höhe zu genehmigen beziehungsweise festzusetzen sei (...).

3.4.3 Der Regierungsrat erachtete gestützt auf das Gutachten seines Rechtsdienstes § 8 Abs. 2 SpiG als bundesrechtskonform, weil das Gebot der Billigkeit nach Art. 46 Abs. 4 KVG Raum für konkretisierende kantonale Regelungen biete. § 8 Abs. 2 SpiG konkretisiere den vom Bundesrecht an den Kanton delegierten Ermessensspielraum (...).

3.4.4 Billigkeit bedeutet Einzelfallgerechtigkeit und kann eine « Sonderbehandlung » beziehungsweise eine « Ausnahme von der Regelhaftigkeit des Rechts » rechtfertigen (Axel Tschentscher, Grundprinzipien des Rechts, 2003, S. 205). Der in Art. 46 Abs. 4 KVG verankerte Tarifgestaltungsgrundsatz der Billigkeit meint laut der Literatur primär ein ausgewogenes Vertragswerk, das den Ausgleich der unterschiedlichen Parteiinteressen gewährleisten soll (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 933; Bernhard Rütsche, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, 2011, S. 91 m.H.). Mit der Prüfung auf Billigkeit sollen namentlich die Interessen der Versicherten gewahrt und verhindert werden, dass von einer Partei unter dem Druck der anderen ungerechtfertigte Zugeständnisse gemacht werden oder einzelne Leistungserbringer ohne sachlichen Grund bevorzugt oder benachteiligt werden (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 46 Rz. 13). Weiter ist bei der Tariffestlegung zu berücksichtigen, ob der Tarif den Versicherern und den Versicherten wirtschaftlich zugemutet werden kann (RKUV 5/2001 KV 179 E. II.8.2 S. 394; 6/1997 KV 17 E. II.10.1.3 S.
393). Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts folgt aus dem Gebot der Billigkeit auch, dass unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung spitalindividuelle Basisfallwerte möglich und unter Umständen sogar geboten sind (BVGE 2014/36 E. 3.4, 6.8, 22.3 und 24.5.1).

Bei der durch Art. 46 Abs. 4 KVG vorgeschriebenen Prüfung der Billigkeit geht es somit um die Frage, ob der Tarifvertrag im Einzelfall angemessen erscheint (vgl. auch Eva Druey Just, Das Prinzip betriebswirtschaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter 19. August 2013 Rz. 7). Ob eine generell-abstrakte Regelung welche den rechtsanwendenden Behörden zudem kaum Spielraum lässt den Billigkeitsbegriff konkretisieren darf, erscheint daher fraglich.

3.4.5 In der Literatur wurde allerdings vor Erlass des Art. 59c KVV (SR 832.102) und vor Einführung der neuen Spitalfinanzierung die Meinung vertreten, der Billigkeitsbegriff beziehungsweise dessen Teilgehalt der wirtschaftlichen Tragbarkeit könne sich auch auf das KVG-Gesamtsystem beziehen (Hierling/Coullery, Der Billigkeitsbegriff im Tarifrecht der Krankenversicherung: ein verkanntes Kostendämpfungsinstrument?, SZS 2/2005 S. 159ff.). Dazu merkt Rütsche jedoch zu Recht an, dass dieser Aspekt bereits vom Grundsatz der Wirtschaftlichkeit erfasst wird (a.a.O., S. 91). Zudem würde die Fokussierung auf die Gesamtkosten nach Hierling/Coullery einen bundesweit einheitlichen Massstab erfordern (a.a.O., S. 167f.). Selbst wenn eine solche Konkretisierung mit dem Grundsatz der Billigkeit im Einklang stünde, wäre diese demnach auf Bundesebene und nicht durch einen einzelnen Kanton vorzunehmen.

3.4.6 Die Vorinstanz stellt zwar fest, dass bei unterschiedlichen Tarifverträgen nicht der eine Basisfallwert ausgewogener erscheine als die anderen, führt dann aber aus, § 8 Abs. 2 SpiG konkretisiere den vom Bundesrecht an den Kanton delegierten Ermessensspielraum, indem die Bestimmung der Genehmigungsbehörde ein klares, konsistent anwendbares Kriterium in die Hand gebe, nämlich pro Leistungserbringer nur einen Basisfallwert zu genehmigen (...). Dabei lässt sie einerseits ausser Acht, dass ein Ermessensspielraum, den der Bundesgesetzgeber einer kantonalen Behörde zuweist, nicht dahingehend « konkretisiert » werden darf, dass dieser ganz oder teilweise aufgehoben wird (zur Ermessensunterschreitung als Verletzung von Bundesrecht vgl. BGE 116 V 307 E. 2; Benjamin Schindler, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Art. 49 Rz. 26). Andererseits schliesst § 8 Abs. 2 SpiG die Berücksichtigung der Angemessenheit im Einzelfall beziehungsweise der Angemessenheit des einzelnen Tarifvertrages gerade aus, wenn ein an sich genehmigungsfähiger Tarifvertrag allein deshalb nicht genehmigt werden darf, weil der darin vereinbarte Basisfallwert nicht mit demjenigen eines anderen
Vertrages übereinstimmt. Dies würde nicht nur den Grundsatz der Billigkeit, sondern wie nachfolgend dargelegt wird auch das Vertragsprimat und die Vertragsfreiheit verletzen.

3.5

3.5.1 Im System des KVG sollen Tarifverträge die Regel und hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden. Dies erhellt bereits der Wortlaut der Art. 43 Abs. 4 , Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6). Das Primat des Tarifvertrages wird auch in der Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben (vgl. S. 172 und 178). Weiter sollte mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden (Botschaft KVG 1991, 118 und 179). In seiner Rechtsprechung hielt der Bundesrat fest, die Vertragsparteien dürften innerhalb der Grenzen des KVG den Tarifvertrag nach ihrem Gutdünken inhaltlich frei ausgestalten, weshalb eine nachträgliche Beschränkung der Vertragsfreiheit beim Genehmigungsverfahren nicht in Frage komme (RKUV 5/2001 KV 177 E. 3.2 m.H. auf Verwaltungspraxis der Bundesbehörden [VPB] 56.44 E. 6). Soweit den Vertragsparteien innerhalb der von der Krankenversicherungsgesetzgebung festgelegten Schranken noch Autonomie zukommt, können sich die Tarifparteien daher auf ihre Vertragsfreiheit berufen (Urteil des BVGer C 536/2009
vom 17. Dezember 2009 E. 5.1.4; BVGE 2014/36 E. 24.3).

3.5.2 Das KVG schreibt keinen einheitlichen Basisfallpreis für alle Spitäler innerhalb einer Gebietskörperschaft vor. Der Gesetzgeber wollte einen mit jedem Spital individuell vereinbarten Tarif (BVGE 2014/3 E. 2.8.4.1 m.w.H.). Er ging von der Annahme aus, dass sich die zunächst noch sehr unterschiedlichen Basisfallpreise mit der Zeit (bzw. wenn der angestrebte Wettbewerb über eine gewisse Zeitdauer spielt) angleichen werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3 m.H. auf AB 2007 S 752, AB 2007 S 754 und AB 2007 N 1773). Weil auf Seiten der Versicherer ein einzelner oder mehrere Versicherer oder deren Verbände Tarifpartei sein können (vgl. Art. 46 Abs. 1 KVG), lässt das Gesetz auch mehrere Tarifverträge im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG pro Leistungserbringer zu (vgl. BVGE 2013/8 E. 2.5.4). Mit der Vertragsfreiheit nicht vereinbar wäre es, den Vertragsparteien über die bundesrechtlichen Schranken hinaus eines der wichtigsten Verhandlungsergebnisse, den Basisfallwert, vorzuschreiben, oder die Versicherer zu verpflichten, sich nicht nur mit dem Spital, sondern auch mit den anderen Versicherern beziehungsweise deren Einkaufsgemeinschaften auf die Höhe des Basisfallwerts zu einigen. Solche Vorgaben würde im
Übrigen das Vertragsprimat faktisch durch ein Primat der hoheitlichen Tariffestsetzung ersetzen, da die Tarifpartner in diesem Fall kaum mehr bereit wären, in aufwändigen Vertragsverhandlungen nach tragfähigen Kompromissen zu suchen. Die Vertragsfreiheit und das Vertragsprimat vollständig aufheben würde § 8 Abs. 2 SpiG, wenn die Bestimmung mit der Vorinstanz so interpretiert würde, dass der Regierungsrat denselben Basisfallwert zu genehmigen wie festzusetzen habe.

3.5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass § 8 Abs. 2 SpiG mit den Grundsätzen des KVG nicht vereinbar ist. Da gemäss Art. 117 BV der Bund für die Gesetzgebung im Bereich Krankenversicherung zuständig ist, wird die Vorinstanz den Grundsatz der derogatorischen Kraft des Bundesrechts (Art. 49 Abs. 1 BV) zu beachten haben.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 46 Convenzione tariffale
	1.	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
	1bis.	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale. [1]
	2.	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
	3.	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
		a.	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
		b.	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
		c.	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
		d.	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
	4.	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
	4bis.	L'autorità verifica la convenzione tariffale entro un anno dalla sua presentazione. Può prorogare una volta tale termine se i partner tariffali devono completare la domanda di approvazione in determinati settori chiaramente definiti. [2]
	5.	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

[1] Introdotto dall'art. 86 n. 3 della L del 28 set. 2012 sulle epidemie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 1435; FF 2011 283). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 49 [1] Convenzioni tariffali con gli ospedali
	1.	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. [2] Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
	2.	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale. [3]
	2bis.	Il Consiglio federale può adeguare le strutture se queste ultime si rivelano inadeguate e se le parti alla convenzione non si accordano su una revisione. [4]
	3.	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
		a.	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
		b.	la ricerca e l'insegnamento universitario.
	4.	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
	5.	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
	6.	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
	7.	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
	8.	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [3] Vedi anche il cpv. 1 delle disp. fin. della mod. del 22 ott. 2008 dell'O sull'assicurazione malattie (RS 832.102). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 46 Convenzione tariffale
	1.	Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.
	1bis.	Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale. [1]
	2.	Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
	3.	Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
		a.	il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
		b.	l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
		c.	il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
		d.	i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.
	4.	La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
	4bis.	L'autorità verifica la convenzione tariffale entro un anno dalla sua presentazione. Può prorogare una volta tale termine se i partner tariffali devono completare la domanda di approvazione in determinati settori chiaramente definiti. [2]
	5.	Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.

[1] Introdotto dall'art. 86 n. 3 della L del 28 set. 2012 sulle epidemie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 1435; FF 2011 283). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 49 [1] Convenzioni tariffali con gli ospedali
	1.	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. [2] Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
	2.	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale. [3]
	2bis.	Il Consiglio federale può adeguare le strutture se queste ultime si rivelano inadeguate e se le parti alla convenzione non si accordano su una revisione. [4]
	3.	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
		a.	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
		b.	la ricerca e l'insegnamento universitario.
	4.	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
	5.	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
	6.	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
	7.	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
	8.	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [2] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [3] Vedi anche il cpv. 1 delle disp. fin. della mod. del 22 ott. 2008 dell'O sull'assicurazione malattie (RS 832.102). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 59c [1] Principi applicabili alle convenzioni tariffali
	1.	Le convenzioni tariffali devono rispettare segnatamente i seguenti principi:
		a.	la loro tariffa deve coprire al massimo i costi della prestazione comprovati in modo trasparente;
		b.	la loro tariffa deve coprire al massimo i costi necessari per la fornitura efficiente delle prestazioni;
		c.	un cambiamento del modello tariffale non deve comportare costi supplementari.
	2.	Le convenzioni tariffali contenenti una struttura tariffale devono inoltre rispettare i seguenti principi:
		a.	essere concluse da parti che rappresentino i fornitori di prestazioni e gli assicuratori interessati;
		b.	basarsi su un modello tariffale coerente e su criteri economici;
		c.	fondarsi su dati rappresentativi per i fornitori di prestazioni tenuti ad applicare le strutture tariffali.
	3.	Le modalità di applicazione delle strutture tariffali devono essere parte integrante delle convenzioni tariffali.

[1] Introdotto dalla cifra I dell'O del 27 giu. 2007 (RU 2007 3573). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 26 nov. 2025 (Obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 834).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 43 Principio
	1.	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
	2.	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
		a.	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
		b.	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
		c.	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
		d.	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
	3.	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
	4.	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
	4bis.	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. [1]
	5.	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. [2] Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
	5bis.	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione. [3]
	5ter.	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure. [4]
	5quater.	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5. [5]
	6.	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
	7.	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell'economicità), in vigore dal 1° apr. 2021 (RU 2021 151; FF 2016 201). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981).

RS 101 Cost. Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Art. 117 Assicurazione contro le malattie e gli infortuni
	1.	La Confederazione emana prescrizioni sull'assicurazione contro le malattie e gli infortuni.
	2.	Può dichiararne obbligatoria l'affiliazione, in generale o per singoli gruppi della popolazione.

RS 101 Cost. Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Art. 49 Preminenza e rispetto del diritto federale
	1.	Il diritto federale prevale su quello cantonale contrario.
	2.	La Confederazione vigila sul rispetto del diritto federale da parte dei Cantoni.