BGE-129-I-346 - 2003-07-24 - DTF - Diritto costituzionale - Art. 8, 9, 49, 127 cpv. 1 e 164 cpv. 1 lett. d Cost.; art. 44 cpv. 1 LAMal. Decreto del 19 giugno 2001 concernente il contributo

Urteilskopf

129 I 346

31. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit public dans la cause Résid'EMS, Association pour le bien-être des Résidents en établissements médico-sociaux (EMS) et cons. contre Grand Conseil et Conseil d'Etat du canton de Vaud (recours de droit public) 2P.236/2001 du 24 juin 2003

Regeste (de):

Art. 8, 9, 49, 127 Abs. 1 und 164 Abs. 1 lit. d BV; Art. 44 Abs. 1 KVG; Kanton Waadt: Dekret vom 19. Juni 2001 über die Verpflichtung der Patienten von Pflegeheimen, von Chronischkranken-Abteilungen der Krankenhäuser sowie von Behandlungs- und Rehabilitationszentren zur Leistung eines Beitrags an die Investitionskosten solcher Einrichtungen.

Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG, Begriff und Inhalt. Gemäss der geltenden Rechtsordnung fallen die Aufenthaltskosten in Pflegeheimen, im Besonderen die Unterbringungskosten (einschliesslich der Gebäudeamortisationen), nicht unter die Gesetzgebung der obligatorischen Krankenversicherung und geniessen keinen Tarifschutz. Es verstösst demnach nicht gegen Art. 49 BV, die Heimbewohner zu einem Beitrag an die Infrastrukturkosten der Immobilien solcher Einrichtungen zu verpflichten (E. 3.2 und 3.3).

Zusammenfassung der Rechtsprechung im Bereich der öffentlichen Abgaben; Unterschiede zwischen Vorzugslast und Kostenanlastungssteuer (E. 5.1). Die vom angefochtenen Dekret vorgesehene Abgabe trägt die Merkmale einer Kostenanlastungssteuer (E.5.2). Sie genügt den strengen Anforderungen von Art. 127 Abs. 1 BV jedoch nicht und verletzt somit das Legalitätsprinzip (E. 5.3).

Die erwähnte Abgabe verletzt auch Art. 8 und Art. 9 BV (E. 6).

Regeste (fr):

Art. 8, 9, 49, 127 al. 1 et 164 al. 1 let. d Cst.; art. 44 al. 1 LAMal. Décret du 19 juin 2001 sur la contribution des résidents à la couverture des coûts d'investissement des établissements médico-sociaux d'intérêt public et des divisions pour malades chroniques des hôpitaux et des centres de traitement et de réadaptation d'intérêt public du canton de Vaud.

Protection tarifaire selon l'art. 44 al. 1 LAMal: notion et contenu. Selon le système en vigueur, les frais de séjour en établissement médico-social (EMS), en particulier les frais de logement (y compris l'amortissement des bâtiments) ne tombent pas sous le coup de la législation sur l'assurance-maladie obligatoire et ne bénéficient pas de la protection tarifaire. Il n'est donc pas contraire à l'art. 49 Cst. d'imposer aux résidents d'EMS une participation aux coûts d'infrastructure immobilière de ces établissements (consid. 3.2 et 3.3).

Rappel de la jurisprudence en matière de contributions publiques; distinctions entre charge de préférence et impôt d'affectation (consid. 5.1). La contribution aux coûts d'investissement instaurée par le décret contesté présente les caractéristiques d'un impôt d'affectation (consid. 5.2). Elle ne satisfait toutefois pas aux conditions strictes de l'art. 127 al. 1 Cst. et viole donc le principe de la légalité (consid. 5.3).

Ladite contribution viole également les art. 8 et 9 Cst. (consid. 6).

Regesto (it):

Art. 8, 9, 49, 127 cpv. 1 e 164 cpv. 1 lett. d Cost.; art. 44 cpv. 1 LAMal. Decreto del 19 giugno 2001 concernente il contributo degli ospiti alla copertura dei costi d'investimento delle case di cura d'interesse pubblico e dei reparti per malati cronici degli ospedali e dei centri di trattamento e di riabilitazione d'interesse pubblico del Cantone Vaud.

Protezione tariffale ai sensi dell'art. 44 cpv. 1 LAMal: nozione e contenuto. Secondo il sistema in vigore, le spese di soggiorno in una casa di cura, segnatamente le spese di alloggio (ivi incluso l'ammortamento degli immobili) non rientrano nel campo d'applicazione della legislazione in materia di assicurazione obbligatoria contro le malattie e non beneficiano della protezione tariffale. Non disattende quindi l'art. 49 Cost. imporre agli ospiti di case di cura una partecipazione alle spese d'infrastruttura immobiliare di questi stabili (consid. 3.2 e 3.3).

Richiamo della giurisprudenza in materia di contributi pubblici: distinzioni tra onere preferenziale e imposta a destinazione vincolata (consid. 5.1). Il contributo ai costi d'investimento previsto dal decreto impugnato presenta le caratteristiche di un'imposta a destinazione vincolata (consid. 5.2). Non soddisfa tuttavia le esigenze rigorose dell'art. 127 cpv. 1 Cost. e viola quindi il principio della legalità (consid. 5.3).

Detto contributo lede ugualmente gli art. 8 e 9 Cost. (consid. 6).

Sachverhalt ab Seite 347

BGE 129 I 346 S. 347

A.- Dans le canton de Vaud, le coût des prestations de soins et de l'hébergement des résidents d'établissements médico-sociaux a d'abord été réglé par voie conventionnelle entre l'Etat de Vaud et les différents partenaires intéressés, ce jusqu'à la fin de 1996, puis de 1997 à fin 2000 par divers arrêtés pris par le Conseil d'Etat. Dès 2001 de nouvelles conventions ont pu être établies. Les arrêtés ainsi que les conventions établies pour 2001 et 2002 ont fait l'objet de recours, en particulier de Résid'EMS et consorts, adressés tant au Conseil fédéral qu'au Tribunal fédéral. Les jugements y relatifs ont été rendus entre 1999 et 2003.
B.- Entre-temps, soit le 19 juin 2001, le Grand Conseil du canton de Vaud a notamment adopté un "Décret sur la contribution des résidents à la couverture des coûts d'investissement des établissements médico-sociaux d'intérêt public et des divisions pour malades chroniques des hôpitaux et des centres de traitement et de réadaptation d'intérêt public du canton de Vaud" (abrégé: décret sur la contribution aux coûts d'investissement), dont la teneur est la suivante:
BGE 129 I 346 S. 348

"But
Article premier.- Le présent décret a pour but de fixer les principes et les modalités d'une contribution des résidents à la couverture des coûts d'investissement des établissements médico-sociaux (EMS) d'intérêt public ainsi que des divisions pour malades chroniques (divisions C) des hôpitaux et des centres de traitement et de réadaptation (CTR) d'intérêt public du Canton de Vaud. Champ d'application
Art. 2.- La contribution concerne tous les résidents hébergés dans un EMS d'intérêt public ou dans une division C d'un hôpital ou d'un CTR d'intérêt public. Principes
Art. 3.- Les résidents versent une contribution financière destinée à couvrir totalement ou partiellement les coûts d'investissement de l'établissement où ils sont hébergés. Le montant de la contribution est arrêté chaque année par le Conseil d'Etat sur la base des éléments suivants: - valeur d'expertise des bâtiments et du terrain;
- charges d'investissement supportées par l'établissement;
- participation financière aux coûts d'investissement versée par l'Etat à l'établissement en application de la LPFES. Modalités
Art. 4.- La contribution est inscrite comme une recette au budget du Département de la santé et de l'action sociale, Service de la santé publique. Elle est facturée au résident par l'établissement. Elle est ensuite rétrocédée à l'Etat par compensation, selon des modalités fixées par le Conseil d'Etat. Validité
Art. 5.- Le présent décret échoit le 31 décembre 2007.
Exécution
Art. 6.- Le Conseil d'Etat est chargé de l'exécution du présent décret. Il en publiera le texte conformément à l'article 27, chiffre 2, de la Constitution cantonale et le mettra en vigueur, par voie d'arrêté." Résid'EMS et consorts ont déposé un recours contre ce décret tant devant le Conseil fédéral, le 17 août 2001, que devant le Tribunal fédéral, le 4 septembre 2002. Suite à des échanges de vues entre ces deux autorités, il a été décidé que le Tribunal fédéral se prononcerait en premier.
BGE 129 I 346 S. 349

C.- Le 17 décembre 2001, le Conseil d'Etat a adopté un "Arrêté fixant pour l'année 2002 les contributions journalières des résidents à la couverture des coûts d'investissement des établissements médico-sociaux d'intérêt public et des divisions pour malades chroniques des hôpitaux et des centres de traitement et de réadaptation d'intérêt public" (abrégé: arrêté sur la contribution 2002), dont l'art. 2 a la teneur suivante: "Contributions
Art. 2.- Les contributions sont déterminées de la manière suivante: a) Un prix d'investissement par journée est calculé sur la base d'une pondération entre, d'une part, les valeurs intrinsèques mobilière et immobilière de l'établissement (40%) et, d'autre part, la participation financière à l'investissement versée par l'Etat à cet établissement en 2001 (60%). b) Ce prix journalier pondéré est multiplié par un coefficient d'ajustement de 1,3. c) Le prix ainsi obtenu est classé dans l'une des six catégories de forfaits journaliers ci-après, en tenant compte du fait que le forfait ne doit pas dépasser la participation versée par l'Etat. Si tel est le cas, le prix est classé dans une catégorie inférieure: Prix retenu forfait
catégorie 1 entre Fr. 0.- et Fr. 7.- Fr. 4.-
catégorie 2 entre Fr. 8.- et Fr. 14.- Fr. 9.-
catégorie 3 entre Fr. 15.- et Fr. 21.- Fr. 14.-
catégorie 4 entre Fr. 22.- et Fr. 28.- Fr. 19.-
catégorie 5 entre Fr. 29.- et Fr. 34.- Fr. 24.-
catégorie 6 plus de Fr. 35.- Fr. 29.-
d) En vertu des mêmes critères, les établissements sont classés en six catégories correspondant chacune à un forfait journalier. La liste des contributions dues par les résidents de chaque établissement figure dans l'annexe au présent arrêté, dont elle fait partie intégrante." L'arrêté précité a également fait l'objet de recours de Résid'EMS et consorts tant au Tribunal fédéral qu'au Conseil fédéral.
D.- Le Tribunal fédéral a admis, dans la mesure où il était recevable, le recours formé le 4 septembre 2001 contre le décret du Grand Conseil du 19 juin 2001 sur la contribution aux coûts d'investissements et a annulé ledit décret.
Erwägungen

Extrait des considérants:

3. Les recourants prétendent que la contribution aux coûts d'investissement, c'est-à-dire l'obligation faite aux résidents d'établissements
BGE 129 I 346 S. 350

médico-sociaux et de divisions C de participer aux coûts d'infrastructure immobilière de ces établissements violerait la protection tarifaire garantie par l'art. 44 al. 1 LAMal (RS 832.10) combiné avec l'art. 7 al. 3 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Ils invoquent ainsi implicitement la primauté du droit fédéral (art. 49 al. 1 Cst.).
3.1 Le principe de la primauté du droit fédéral (de la force dérogatoire du droit fédéral, selon l'art. 2 Disp. trans. aCst.) signifie que les cantons ne sont pas autorisés à légiférer dans les domaines exhaustivement réglés par le droit fédéral. Dans les autres domaines, ce principe fait obstacle à l'adoption ou à l'application de règles cantonales qui éludent les prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens ou l'esprit, notamment par leurs buts ou par les moyens qu'elles mettent en oeuvre. L'existence ou l'absence de législation fédérale exhaustive constitue donc le critère principal pour déterminer s'il y a conflit avec une règle cantonale. Il faut toutefois souligner que, même si la législation fédérale est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut subsister dans le même domaine si la preuve est rapportée qu'elle poursuit un autre but que celui recherché par la mesure fédérale (ATF 128 I 295 consid. 3b; ATF 127 I 60 consid. 4a; ATF 125 II 56 consid. 2b, 315 consid. 2a).
3.2 L'art. 44 al. 1 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la loi (protection tarifaire). Comme l'indique expressément cette disposition, et l'a précisé le Tribunal fédéral dans son arrêt 2P.25/2000 du 12 novembre 2002 (consid. 8.3), la protection tarifaire est limitée aux prestations de soins accordées selon la LAMal, pour lesquelles une facturation supplémentaire est exclue. Cette protection s'adresse à l'assuré en tant que débiteur des coûts des soins, comme à son assureur en sa qualité de tiers garant. A contrario, les prestations qui ne tombent pas sous le coup de l'assurance obligatoire ne bénéficient pas de la protection tarifaire. Ainsi, celle-ci ne s'étend pas notamment aux rapports avec des patients privés, aux assurances complémentaires qui couvrent des prestations non comprises dans le tarif (par exemple: un moyen thérapeutique non reconnu ou un médicament qui ne figure pas sur la liste des spécialités), ni au fournisseur de prestations qui s'est récusé, c'est-à-dire qui refuse de fournir des prestations conformément à la loi (art. 44 al. 2 LAMal). S'agissant
BGE 129 I 346 S. 351

de prestations qui ne tombent pas sous le coup de la loi sur l'assurance-maladie, le fournisseur est en principe libre d'en déterminer le prix ou de les facturer hors tarif (EUGSTER, Krankenversicherung, nos 321 ss, in Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Ulrich Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Bâle, Genève, Munich 1998; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle et Francfort-sur-le-Main 1996, p. 81/82). Les prestations de soins, dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire, sont définies aux art. 24 à 31 LAMal, compte tenu des conditions des art. 32 à 34 LAMal. L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins précise, de manière exhaustive, les prestations de soins que l'assurance obligatoire doit nécessairement assumer, ne doit assumer qu'à certaines conditions ou ne peut assumer en aucun cas.
3.3 L'art. 50 LAMal prévoit, concernant les conventions tarifaires avec les établissements médico-sociaux, qu'en cas de séjour dans un tel établissement, l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire. L'art. 7 OPAS, en particulier son alinéa 2, définit les soins pris en charge par l'assurance obligatoire et qui peuvent faire l'objet d'un tarif forfaitaire (art. 9 al. 1 , 2 et 4 OPAS). Son alinéa 3 précise que "les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations". La question de savoir ce que sont exactement ces frais généraux d'infrastructure et d'exploitation, s'ils recouvrent uniquement, comme le prétend l'autorité intimée, des frais administratifs et de gestion (salaires, secrétariat, personnel technique, etc.) et s'ils bénéficient ou non de la protection tarifaire, n'a pas à être résolue ici. Il suffit de constater que l'art. 7 al. 3 OPAS ne mentionne pas les "frais d'infrastructure" au sens strict, c'est-à-dire les coûts d'investissement des infrastructures mobilières et immobilières, à la différence d'ailleurs de l'art. 49 al. 1 LAMal qui exclut expressément les frais d'investissement des forfaits prévus par les conventions tarifaires avec des hôpitaux. Ainsi, il ressort du système mis en place aux art. 50 LAMal et 7 OPAS que ni les frais de séjour en établissement médico-social, soit les frais socio-hôteliers ni, plus précisément, les frais de logement dans un tel établissement (y compris l'amortissement des bâtiments) ne tombent sous le coup de la législation sur l'assurance-maladie obligatoire, qui limite les prestations prises en compte à celles correspondant à
BGE 129 I 346 S. 352

un traitement ambulatoire et aux soins à domicile (cf. Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 77 ss, spéc. p. 169 ad art. 43 ). Ces coûts ne bénéficient donc pas de la protection tarifaire de l'art. 44 al. 1 LAMal. C'est en vain que les recourants invoquent le régime des hôpitaux, en particulier les art. 49 et 64 LAMal. L'art. 64 LAMal règle la participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient et ne s'applique qu'aux prestations relevant de la LAMal, ce qui n'est pas le cas des coûts de logement en relation avec un séjour dans un établissement médico-social. Par ailleurs, l'art. 50 LAMal sur les conventions tarifaires avec les établissements médico-sociaux ne renvoie qu'aux alinéas 6 et 7 de l'art. 49 LAMal, c'est-à-dire au calcul des coûts et au classement des prestations, à l'exigence d'une comptabilité analytique et de statistiques des prestations, ainsi qu'à la comparaison des frais d'exploitation entre établissements. Au surplus, le régime en hôpital apparaît différent de celui en établissement médico-social, puisque l'art. 25 al. 2 let. e LAMal prévoit que les prestations en cas de maladie comprennent le séjour en division commune d'un hôpital (cf. aussi les art. 27 à 30 LAMal).
3.4 Enfin, le fait que le canton de Vaud entende diminuer son engagement financier dans le domaine des investissements immobiliers des établissements médico-sociaux à la charge, partielle tout au moins, des résidents, ne contredit pas la décision du 20 décembre 2000 du Conseil fédéral qui interdit un report du coût des prestations de soins non prises en charge par les assureurs sur ces mêmes résidents. Les régimes de financement des prestations de soins et des investissements obéissent à des réglementations différentes et indépendantes l'une de l'autre. En l'absence de base légale expresse de droit fédéral, l'autonomie cantonale (art. 3 Cst.) en matière de financement des investissements des établissements médico-sociaux ne saurait être restreinte, même si le canton en use pour en reporter la charge sur des tiers ou réduire des subventions aux fins de compenser des charges supplémentaires qui lui incomberaient selon la législation sur l'assurance-maladie. En n'englobant pas dans l'assurance-maladie les frais socio-hôteliers en établissement médico-social, le législateur fédéral a précisément renoncé à légiférer sur ce point et laissé aux cantons le soin de choisir la solution adéquate.
3.5 Le grief que les recourants fondent sur la protection tarifaire garantie par l'art. 44 al. 1 LAMal et la primauté du droit fédéral doit donc être écarté.
BGE 129 I 346 S. 353

4. Les recourants se plaignent d'une violation des art. 25 et 26a de la loi vaudoise du 5 décembre 1978 sur la planification et le financement des établissements sanitaires d'intérêt public et des réseaux de soins (LPFES). L'art. 25 LPFES prévoit que l'Etat prend en charge les investissements des établissements sanitaires d'intérêt public et participe au financement des dépenses d'exploitation des hôpitaux d'intérêt public conformément aux dispositions de la législation sur l'assurance-maladie (al. 1, 1re phrase). L'art. 26a al. 1 LPFES pose le principe que la commune sur le territoire de laquelle un établissement sanitaire privé reconnu d'intérêt public doit être construit met gratuitement à la disposition du propriétaire de cet établissement le terrain nécessaire à la construction de celui-ci.
Il est vrai que ces dispositions prévoient une participation des collectivités publiques aux frais d'investissement des établissements médico-sociaux. Les recourants n'indiquent pas toutefois en quoi elles créeraient des droits pour les résidents eux-mêmes de ces établissements et en quoi ces droits seraient violés. Dans cette mesure, le recours ne satisfait pas aux conditions de l'art. 90 al. 1 OJ. Au surplus, même si les résidents bénéficiaient indirectement d'avantages financiers sur la base des articles précités, rien n'empêchait le Grand Conseil de modifier cette situation en adoptant le décret attaqué en vertu du principe "lex specialis derogat generali". Il est sans importance à cet égard que ce décret soit limité dans le temps (cf. art. 5 du décret) du moment qu'il apparaît comme une loi tant formellement que matériellement. Le grief est mal fondé dans la mesure où il est recevable.

5. Les recourants prétendent encore que la contribution aux coûts d'investissement serait en fait un impôt d'affectation - plutôt qu'une charge de préférence - qui ne satisferait pas au principe de la légalité et dont le montant ne serait contrôlé ni par le principe de la couverture des coûts ni par celui de l'équivalence. L'autorité intimée prétend en revanche qu'il s'agirait d'une contribution causale, due par les résidents pour couvrir une partie des coûts d'investissement pour des immeubles dont ils bénéficient et que l'Etat finance. Les exigences en matière de base légale seraient alors affaiblies par rapport aux impôts.
5.1 D'après la jurisprudence relative au principe de la légalité garanti par l'art. 4 aCst., et qui figure actuellement aux art. 127 al. 1 et 164 al. 1 let. d Cst., la perception de contributions publiques - à
BGE 129 I 346 S. 354

l'exception des émoluments de chancellerie - doit être prévue, quant à son principe, dans une loi au sens formel. Si cette dernière délègue à l'organe exécutif la compétence d'établir une contribution, la norme de délégation ne peut constituer un blanc-seing en faveur de cette autorité; elle doit indiquer, au moins dans les grandes lignes, le cercle des contribuables, l'objet et la base de calcul de cette contribution (ATF 125 I 182 consid. 4a; ATF 122 I 305 consid. 5a et les références citées). Le Tribunal fédéral examine librement si la norme de délégation litigieuse satisfait à ces exigences. Ces dernières ont cependant été assouplies par la jurisprudence pour certaines contributions causales, notamment en ce qui concerne leur calcul, lorsque leur montant est limité par des principes constitutionnels contrôlables, tels que ceux de la couverture des frais et de l'équivalence, et lorsque ce n'est pas seulement la réserve de la loi qui remplit cette fonction protectrice. Tel peut être le cas en particulier des contributions causales dépendant des coûts (ATF 122 I 61 consid. 2a et la jurisprudence citée). Le principe de la légalité ne doit toutefois pas être vidé de sa substance ni appliqué avec une exagération telle qu'il entre en contradiction irréductible avec la réalité juridique et les exigences de la pratique (ATF 122 I 305 consid. 5a; ATF 121 I 273 consid. 3a; 120 Ia 171 consid. 5 et la jurisprudence citée). La charge de préférence - dont la base légale peut le cas échéant être assouplie lorsque d'autres principes constitutionnels en assurent le contrôle - se définit comme une participation aux frais d'installations déterminées réalisées par une corporation publique dans l'intérêt général, participation partiellement mise à la charge des personnes ou des groupes de personnes auxquels ces installations procurent des avantages économiques particuliers. Elle est calculée d'après la dépense à couvrir et mise à la charge de celui qui profite des installations réalisées, dans une proportion correspondant à l'importance des avantages économiques particuliers qu'il en retire. La charge de préférence se distingue de l'impôt d'affectation ou de dotation (Zwecksteuer) en ce sens que si celui-ci est également destiné à couvrir des dépenses déterminées, il est en revanche perçu auprès de tous les contribuables et non pas seulement auprès de ceux auxquels les dépenses à payer procurent des avantages. Le cercle des contribuables d'un impôt d'affectation destiné à couvrir certaines dépenses déterminées comprend les personnes à la charge desquelles la collectivité publique peut, pour des motifs objectifs et raisonnables, mettre en priorité les dépenses en cause plutôt que de les imposer à l'ensemble des contribuables. Cet impôt est toutefois dû indépendamment
BGE 129 I 346 S. 355

de l'usage ou de l'avantage obtenu individuellement par le contribuable ou de la dépense que celui-ci a provoquée. Le lien entre les dépenses en cause et les personnes assujetties est ainsi abstrait et plus lâche que dans le cas d'une charge de préférence; ces dépenses sont comprises dans un sens large, sans qu'il soit nécessaire qu'un tel impôt serve au financement immédiat d'une mesure déterminée (ATF 124 I 289 consid. 3b; ATF 122 I 305 consid. 4b, 61 consid. 3b et les références citées; cf. également PETER BÖCKLI, Indirekte Steuern und Lenkungssteuern, Bâle 1975, p. 52-53).

5.2 Le système mis en place par le décret crée une relation triangulaire: (1) l'Etat subventionne les investissements des établissements médico-sociaux et des divisions C conformément à la loi vaudoise sur la planification et le financement des établissements sanitaires. Il applique, en pratique, deux systèmes différents selon qu'il s'agit d'établissements de forme commerciale ou d'établissements à but idéal. (2) Les établissements médico-sociaux logent leurs résidents en principe à un prix supposé nettement inférieur au coût réel. (3) L'Etat fait participer les résidents au remboursement des subventions versées aux établissements médico-sociaux. Il obtient cette participation en partie seulement, dans la mesure où 80% des résidents bénéficient des régimes sociaux et où il prend lui-même en charge les frais de leur placement (dont une partie toutefois lui est remboursée par la Confédération et les communes, cf. Bulletin du Grand Conseil, session juin 2001, séance du 12 juin 2001, p. 1137). La contribution aux coûts d'investissement due par les résidents est calculée, selon l'art. 3 du décret, d'après la valeur d'expertise des bâtiments et du terrain, les charges d'investissement supportées par l'établissement et la participation financière aux coûts d'investissements versée par l'Etat à l'établissement en application de la législation cantonale précitée. Il ressort ainsi du décret que la contribution en cause n'est en relation avec aucune prestation, du moins directe, que ferait l'Etat aux résidents. En outre, elle ne correspond pas à la valeur effective du logement des résidents. Le Conseil d'Etat a d'ailleurs délibérément renoncé à une telle solution étudiée sous la dénomination "variante qualitative" (cf. Bulletin du Grand Conseil, session juin 2001, séance du 12 juin 2001, p. 1118 ss). La contribution repose, d'une part, sur la valeur intrinsèque de l'immeuble, d'autre part, sur la situation financière de l'établissement, en particulier sur les relations entre l'établissement en cause et l'Etat, plus précisément le financement qu'assure ce dernier à l'établissement médico-social. En outre, aux
BGE 129 I 346 S. 356

dires de l'autorité intimée, cette participation financière varie selon le type d'établissement et ne tient pas compte des fonds propres que pourrait avoir investis ce dernier. S'agissant des établissements médico-sociaux en la forme commerciale, l'autorité intimée admet d'ailleurs qu'elle ignore les charges financières réelles qu'ils assument, ce mode de subventionnement étant forfaitairement fondé sur la valeur intrinsèque de l'établissement. Telle qu'établie par le décret, la contribution n'est donc pas calculée "sur la même base pour tous les établissements quelle que soit leur forme juridique, c'est-à-dire à partir de la valeur du bâtiment", contrairement à ce qu'indiquait le Conseil d'Etat dans un rapport (cf. Bulletin du Grand Conseil, session juin 2001, séance du 12 juin 2001, p. 1132). Faute de correspondance individuelle entre la contribution réclamée au résident et une prestation offerte par l'Etat à celui-ci, la contribution attaquée ne saurait être qualifiée de charge de préférence. Au demeurant, même si l'on admettait par hypothèse qu'il suffirait que l'Etat fournisse sa prestation indirectement aux résidents, sous la forme d'un logement dans un établissement médico-social subventionné, il n'existerait pas de relation suffisamment sérieuse et objective entre la prestation fournie et la contribution réclamée aux résidents, du moins dans la forme que prévoit le décret attaqué. Preuve en sont les bases de calcul prévues à l'art. 3 du décret: traduites en chiffres par le Conseil d'Etat (art. 2 de l'arrêté sur la contribution 2002), elles aboutissent à des tarifs fort différents, allant de 4 fr. à 29 fr. par jour, soit environ de 120 fr. à 870 fr. par mois selon les établissements, sans que ces montants ne soient justifiés par des différences de qualité dans les logements offerts aux résidents (ou par un abattement pris en compte dans le prix de pension en raison des subventions touchées). Ainsi, même si l'on devait assimiler cette contribution journalière à une contribution causale, elle violerait le principe de l'équivalence, selon lequel la prestation de la collectivité publique ou l'avantage économique obtenu par l'intéressé et la contre-prestation de ce dernier doivent être dans un rapport objectif et raisonnable (ATF 128 I 46 consid. 4a et les arrêts cités). Que le principe de la couverture des frais soit respecté, c'est-à-dire que la somme des contributions journalières encaissée par l'Etat ne dépasse pas le montant des subventions accordées à l'établissement où réside le contribuable, ne répare pas cette violation.
5.3 Dans la mesure où, sans être en relation individuelle avec une prestation fournie aux résidents, la contribution litigieuse se justifie toutefois par l'avantage global qu'obtiendraient indirectement ceux-ci
BGE 129 I 346 S. 357

grâce aux subventions versées par l'Etat aux établissements médico-sociaux, elle présente les caractéristiques d'un impôt d'affectation. Un tel impôt doit satisfaire aux conditions strictes de l'art. 127 al. 1 Cst. Or tel n'est pas le cas en l'espèce. L'art. 3 du décret décrit l'assiette de la contribution en énumérant trois critères de calcul, mais sans en indiquer les rapports. On ignore quelles sont leurs importances respectives, lesquels s'appliqueraient à certains établissements médico-sociaux exclusivement et comment sont établies les valeurs, charges et participations auxquelles ils renvoient. En outre, aucun taux ou montant n'est fixé par le décret, de sorte que la contribution est dépourvue de toute limite maximale légalement définie. Ainsi rien n'empêcherait par exemple l'exécutif de choisir librement si la contribution doit être calculée en fonction de coûts d'investissement amortis sur une courte période (ce qui en augmenterait le montant) ou sur une plus longue période (ce qui en réduirait l'importance) ni d'en modifier le montant périodiquement au gré des besoins financiers. Au demeurant, c'est même la solution qui paraît avoir été envisagée (cf. Bulletin du Grand Conseil, session juin 2001, séance du 12 juin 2001, p. 1132). En conséquence, les recourants se plaignent à bon droit d'une violation du principe de la légalité.
6. Les recourants invoquent encore implicitement une violation du principe d'égalité (art. 8 Cst.) et de l'interdiction de l'arbitraire (art. 9 Cst.). La protection de l'égalité (art 8 Cst.) et celle contre l'arbitraire (art. 9 Cst.) sont étroitement liées. Une décision est arbitraire lorsqu'elle ne repose pas sur des motifs sérieux et objectifs ou n'a ni sens ni but. Elle viole le principe de l'égalité de traitement lorsqu'elle établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou lorsqu'elle omet de faire des distinctions qui s'imposent au vu des circonstances, c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n'est pas traité de manière identique et lorsque ce qui est dissemblable ne l'est pas de manière différente. Il faut que le traitement différent ou semblable injustifié se rapporte à une situation de fait importante (ATF 129 I 113 consid. 5.1). L'inégalité de traitement apparaît ainsi comme une forme particulière d'arbitraire, consistant à traiter de manière inégale ce qui devrait l'être de manière semblable ou inversement (ATF 127 I 185 consid. 5; ATF 125 I 1 consid. 2b/aa et les références citées).
BGE 129 I 346 S. 358

Même s'il n'est pas exclu de mettre à la charge des seuls résidents le coût de leur logement en établissement médico-social, la contribution qui leur est réclamée ne saurait se fonder sur "l'endettement" de l'établissement médico-social à l'égard de l'Etat et ne tenir aucun compte de la situation propre des résidents, même appréciée sommairement, en particulier en fonction du logement qui leur est fourni. Un calcul fondé sur la situation financière particulière de chaque établissement médico-social ne peut qu'engendrer des inégalités de traitement entre résidents astreints à payer une contribution dont le montant est sans relation avec leurs conditions personnelles de logement. En effet, il n'est nullement établi que la situation financière de l'établissement médico-social où ils résident - soit d'un tiers, pour eux - influence la qualité de leur logement. Cette situation dépend certes en partie de l'âge des bâtiments, mais elle a été et reste influencée notamment par la générosité d'éventuels fondateurs et donateurs, et par la qualité de la gestion, éléments qui tous échappent aux résidents contribuables. Les établissements les plus "endettés", ou qui ont obtenu les contributions les plus importantes, n'offrent pas nécessairement les meilleurs logements. Les deuxième et troisième critères retenus à l'art. 3 du décret apparaissent ainsi dénués de sens, d'autant qu'aucun contrôle ne paraît être opéré s'agissant du report par les établissements médico-sociaux des subventions reçues sur le prix de pension réclamé aux résidents. Dans un secteur économique où la pénurie de lits disponibles empêche de toute manière les lois de la concurrence de fonctionner correctement, un calcul mieux adapté est nécessaire, d'autant que l'autorité intimée admet que, telle que prévue, la contribution litigieuse réduirait un tiers des résidents financièrement indépendants à recourir aux régimes sociaux (cf. Bulletin du Grand Conseil, session juin 2001, séance du 12 juin 2001, p. 1136). Les griefs que les recourants tirent d'une violation des art. 8 et 9 Cst. sont donc fondés.

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 164 Legislazione - 1 Tutte le disposizioni importanti che contengono norme di diritto sono emanate sotto forma di legge federale. Vi rientrano in particolare le disposizioni fondamentali in materia di:
^a	esercizio dei diritti politici;
^b	restrizioni dei diritti costituzionali;
^c	diritti e doveri delle persone;
^d	cerchia dei contribuenti, oggetto e calcolo dei tributi;
^e	compiti e prestazioni della Confederazione;
^f	obblighi dei Cantoni nell'attuazione e esecuzione del diritto federale;
^g	organizzazione e procedura delle autorità federali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
¹	I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
²	Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199455 sull'assicurazione malattie; LAMal).56
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:58
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.65
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.66
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.67
⁴	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 9 Fatturazione - 1 Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
¹	Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
²	Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate nelle case di cura devono essere fatturate secondo il bisogno di cure.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
¹	Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
^1bis	La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
²	La partecipazione ai costi comprende:
^a	un importo fisso per anno (franchigia); e
^b	il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
³	Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
⁴	Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
⁵	Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
⁶	Il Consiglio federale può:
^a	prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
^b	ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
^c	sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
^d	escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
⁷	L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
^a	le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
⁸	Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.