Urteilskopf

127 V 242

36. Auszug aus dem Urteil vom 22. August 2001 i. S. F. gegen Ausgleichskasse des Kantons Solothurn und Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Regeste (de):

Regeste (fr):

Regesto (it):


Erwägungen ab Seite 243

BGE 127 V 242 S. 243

Aus den Erwägungen:

4. a) Seit 1. Januar 1996 ist die Krankenpflegeversicherung für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz obligatorisch. Durch das neue Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind die Versicherten zur Deckung der Kosten des medizinischen Grundbedarfs nicht auf irgendwelche Zusatzversicherungen angewiesen. Das System der gesetzlichen Pflichtleistungen, die Zulassung von Leistungserbringern und die Tarifordnung sind so ausgestaltet, dass eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung auf Kosten der sozialen Krankenversicherung möglich ist (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 163; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 3). b) Im Zusammenhang mit der 3. EL-Revision wurden daher verschiedene Änderungen der bisherigen Regelung vorgenommen: Nach Art. 3
SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC)
LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
1    Le prestazioni complementari comprendono:
a  la prestazione complementare annua;
b  il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
2    La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
ELG bestehen die Ergänzungsleistungen u.a. aus der Vergütung von Krankheitskosten. Es werden gestützt auf Art. 3d Abs. 1 lit. a
SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC)
LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
1    Le prestazioni complementari comprendono:
a  la prestazione complementare annua;
b  il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
2    La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
-f ELG ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Zahnarzt, Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen, für Diät, Transporte zur nächst gelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und die Kostenbeteiligung nach Art. 64
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1    Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis    La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2    La partecipazione ai costi comprende:
a  un importo fisso per anno (franchigia); e
b  il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3    Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4    Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5    Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6    Il Consiglio federale può:
a  prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b  ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c  sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d  escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7    L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a  le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b  le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8    Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230
KVG (Franchise, Selbstbehalt) vergütet. Gemäss Art. 3d Abs. 4
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1    Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis    La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2    La partecipazione ai costi comprende:
a  un importo fisso per anno (franchigia); e
b  il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3    Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4    Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5    Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6    Il Consiglio federale può:
a  prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b  ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c  sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d  escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7    L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a  le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b  le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8    Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230
ELG bezeichnet der Bundesrat die Krankheits- und Behinderungskosten, die vergütet werden können. Gemäss neuem Art. 19
SR 831.301 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI)
OPC-AVS/AI Art. 19 Spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto - Le spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto conformemente all'articolo 8 capoverso 2 vanno rimborsate nella misura in cui superano l'eccedenza dei redditi.
ELV hat er diese Kompetenz an das Eidg. Departement des Innern (EDI) delegiert. Das EDI hat am 29. Dezember 1997 die entsprechende Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) neu erlassen. Nach Art. 3
SR 831.301 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI)
OPC-AVS/AI Art. 19 Spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto - Le spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto conformemente all'articolo 8 capoverso 2 vanno rimborsate nella misura in cui superano l'eccedenza dei redditi.
ELKV besteht ein Anspruch auf Vergütung der Kosten nur im Rahmen und Umfang des Betrages nach Art. 3d
SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC)
LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
1    Le prestazioni complementari comprendono:
a  la prestazione complementare annua;
b  il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
2    La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
ELG und soweit die Kosten nicht auf Grund der Bestimmungen anderer Versicherungen, insbesondere der Kranken- oder Unfallversicherung, vergütet werden. Art. 6
SR 831.301 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI)
OPC-AVS/AI Art. 19 Spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto - Le spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto conformemente all'articolo 8 capoverso 2 vanno rimborsate nella misura in cui superano l'eccedenza dei redditi.
ELKV bestimmt, dass die Ergänzungsleistung die Beteiligung nach Art. 64
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1    Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis    La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2    La partecipazione ai costi comprende:
a  un importo fisso per anno (franchigia); e
b  il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3    Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4    Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5    Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6    Il Consiglio federale può:
a  prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b  ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c  sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d  escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7    L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a  le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b  le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8    Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230
KVG an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenversicherung nach Art. 24
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
1    L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
2    Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68
KVG übernimmt, vergütet. c) Nach der erfolgten 3. EL-Revision bestehen die Ergänzungsleistungen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird, und der Vergütung von Krankheits- und
BGE 127 V 242 S. 244

Behandlungskosten (Art. 3
SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC)
LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
1    Le prestazioni complementari comprendono:
a  la prestazione complementare annua;
b  il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
2    La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
ELG). Eine Vergütung von Arzneikosten durch die Ergänzungsleistung ist nurmehr im Rahmen von Franchise und Selbstbehalt möglich (Art. 3d Abs. 1 lit. f
SR 831.30 Legge federale del 6 ottobre 2006 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPC)
LPC Art. 3 Componenti delle prestazioni complementari - 1 Le prestazioni complementari comprendono:
1    Le prestazioni complementari comprendono:
a  la prestazione complementare annua;
b  il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità.
2    La prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA4); il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
ELG in Verbindung mit Art. 3
SR 831.301 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI)
OPC-AVS/AI Art. 19 Spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto - Le spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto conformemente all'articolo 8 capoverso 2 vanno rimborsate nella misura in cui superano l'eccedenza dei redditi.
ELKV). Dies setzt voraus, dass die Krankenkasse Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung übernimmt (Art. 6
SR 831.301 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI)
OPC-AVS/AI Art. 19 Spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto - Le spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto conformemente all'articolo 8 capoverso 2 vanno rimborsate nella misura in cui superano l'eccedenza dei redditi.
ELKV), denn nur in diesem Fall haben sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen im Rahmen von Franchise und Selbstbehalt zu beteiligen (Art. 64
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1    Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
1bis    La partecipazione ai costi per i figli è coperta, fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni, esclusivamente dalle persone debitrici dei premi. I figli non possono essere tenuti responsabili di questa partecipazione ai costi nemmeno una volta raggiunta la maggiore età; le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.227
2    La partecipazione ai costi comprende:
a  un importo fisso per anno (franchigia); e
b  il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
3    Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
4    Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'aliquota percentuale di un adulto.
5    Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
6    Il Consiglio federale può:
a  prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b  ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c  sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d  escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
7    L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
a  le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;
b  le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.229
8    Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.230
KVG). Die Ergänzungsleistung ersetzt damit dem Versicherten bis zu einem jährlichen Höchstbetrag von 830 Franken (Art. 7
SR 831.301 Ordinanza del 15 gennaio 1971 sulle prestazioni complementari all'assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (OPC-AVS/AI)
OPC-AVS/AI Art. 19 Spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto - Le spese di malattia e d'invalidità per i figli di cui non si tiene conto conformemente all'articolo 8 capoverso 2 vanno rimborsate nella misura in cui superano l'eccedenza dei redditi.
ELKV) jenen Anteil an den Krankheitskosten, den die Krankenversicherung wegen der Kostenbeteiligung durch Franchise und Selbstbehalt nicht übernimmt. An Arzneimittel, welche nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung fallen, richtet auch die Ergänzungsleistung keine Vergütung aus (CARIGIET/KOCH, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 125). In diesem Sinne ist Ziff. 16 der Merkblätter "Ergänzungsleistungen zur AHV und IV" zu verstehen, welche besagt, Kosten könnten nur übernommen werden, wenn sie nicht bereits durch eine Versicherung (vorliegend Krankenkasse) gedeckt sind (vgl. BGE 123 V 256 f. Erw. 2b).