BGE-123-V-252 - 1997-11-03 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 3 Abs. 4 lit. e und Abs. 4bis ELG, Art. 19 ELV, Art....

SR 831.301 ELV Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV)

Art. 19 [1] Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben

Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 29. Jan. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 599).

Urteilskopf

123 V 252

45. Arrêt du 3 novembre 1997 dans la cause Office fédéral des assurances sociales contre T. et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):

Art. 3 Abs. 4 lit. e und Abs. 4bis ELG, Art. 19 ELV, Art. 5 lit. c (alt) und Art. 11 Abs. 1bis (neu) ELKV: Abzug von Psychotherapiekosten im Bereiche der Ergänzungsleistungen. Das Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes bildet keinen Grund für die Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung (BGE 108 V 235; ZAK 1992 S. 439) bezüglich der EL-rechtlich möglichen Erstattung von Psychotherapiekosten, welche durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG nicht gedeckt sind.

Art. 3d ELG (neu). Auswirkungen des neuen Gesetzes über die Ergänzungsleistungen auf die Vergütung solcher Kosten durch Ergänzungsleistungen.

Regeste (fr):

Art. 3 al. 4 let. e et al. 4bis LPC, art. 19 OPC-AVS/AI, art. 5 let. c (ancien) et art. 11 al. 1bis (nouveau) OMPC: Déduction des frais de psychothérapie dans le domaine des prestations complémentaires. L'entrée en vigueur de la LAMal ne justifie pas l'abandon de la jurisprudence (ATF 108 V 235; RCC 1992 p. 463) relative au remboursement par le régime des prestations complémentaires des frais de psychothérapie non couverts par l'assurance obligatoire des soins régie par la LAMal.

Art. 3d nouveau LPC. Incidence du nouveau droit sur la prise en charge de tels frais par le régime des prestations complémentaires.

Regesto (it):

Art. 3 cpv. 4 lett. e e cpv. 4bis LPC, art. 19 OPC-AVS/AI, vecchio art. 5 lett. c e nuovo art. 11 cpv. 1bis OMPC: Deduzione delle spese di una psicoterapia nell'ambito delle prestazioni complementari. L'entrata in vigore della LAMal non giustifica l'abbandono della giurisprudenza (DTF 108 V 235; RCC 1992 pag. 463) in tema di rimborso a carico del regime delle prestazioni complementari dei costi di una psicoterapia non coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie istituita dalla medesima legge.

Nuovo art. 3d LPC. Incidenza del nuovo diritto sull'assunzione di tali spese in regime di prestazioni complementari.

Sachverhalt ab Seite 253

BGE 123 V 252 S. 253

A.- T., née en 1962, est au bénéfice d'une prestation complémentaire à une rente d'invalidité. Elle suit des séances de psychothérapie auprès de J., psycho-pédagogue indépendant, à Y. Jusqu'à la fin de l'année 1995, les frais de ce traitement ont été pris en charge par le régime des prestations complémentaires. Au mois de juillet 1996, l'assurée a transmis à la Caisse cantonale vaudoise de compensation des notes d'honoraires, d'un montant total de 7730 francs, pour des prestations fournies par le même psychothérapeute de janvier à juin 1996. Le 23 juillet 1996, la caisse de compensation a notifié à l'assurée qu'elle ne lui rembourserait pas ces frais de traitement, au motif qu'ils n'étaient désormais plus déductibles du revenu déterminant pour le calcul des prestations complémentaires.

B.- T. a recouru contre cette décision. Par jugement du 25 octobre 1996, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours. Il a annulé la décision attaquée et il a renvoyé la cause à l'administration pour qu'elle complète l'instruction sur la nécessité pour l'assurée de suivre un traitement de psychothérapie et sur l'existence d'une prescription médicale, et pour qu'elle rende ensuite une nouvelle décision.

C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette un recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et au rétablissement de la décision administrative du 23 juillet 1996. T. n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été donnée de répondre au recours. La caisse de compensation déclare pour sa part ne pas avoir d'observations à formuler.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. Selon l'art. 3 al. 4 let. e LPC, sont déduits du revenu déterminant pour le calcul des prestations complémentaires, les frais, intervenus

BGE 123 V 252 S. 254

durant l'année en cours et dûment établis, de séjour dans un home, de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation et de soins à domicile, ainsi que de moyens auxiliaires. Il appartient au Conseil fédéral de préciser quels sont ces frais qui peuvent être déduits (art. 3 al. 4bis LPC). A l'art. 19 OPC-AVS/AI, le Conseil fédéral a délégué son pouvoir réglementaire au Département fédéral de l'intérieur (DFI), lequel a édicté l'ordonnance relative à la déduction des frais de maladie et de frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires, du 20 janvier 1971 (OMPC; RS 831.301.1). Dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995, l'art. 5 let. c OMPC permettait une déduction des "frais pour soins donnés à des malades dans la mesure où ils ne sont pas déjà couverts par une allocation pour impotent de l'assurance-vieillesse et survivants, de l'assurance-invalidité, de l'assurance-accidents, ou par une contribution aux soins spéciaux, conformément à l'art. 20 , 1er alinéa, de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité". Sous l'empire de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a jugé, à propos de cette disposition réglementaire, en corrélation avec l'art. 3 al. 4 let. e LPC déjà cité, que la notion de soins médicaux, dont les frais pouvaient être déduits du revenu déterminant selon la LPC, ne se recouvrait pas avec celle de soins médicaux d'après l'art. 12 LAMA. Celui-ci, en effet, avait pour but de définir les prestations minimales obligatoirement à la charge des caisses-maladie, tandis que l'art. 3 al. 4 let. e LPC vise, dans le cadre du régime des prestations complémentaires, à assurer la garantie d'un revenu minimum régulier aux bénéficiaires de rentes de l'AVS ou de l'AI (cf. ATF 113 V 285 consid. 5b). Aussi bien fallait-il considérer comme frais de maladie déductibles du revenu déterminant selon le droit des prestations complémentaires, toutes les mesures qui, en l'état des connaissances médicales, étaient nécessaires pour guérir, apaiser ou stabiliser un mal et qui n'étaient pas des mesures déductibles au titre de frais de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation ou encore de moyens auxiliaires. S'agissant des frais de psychothérapie, ils devaient également être pris en considération si le traitement était nécessité par une atteinte à la santé psychique (ou même physique) et qu'il était prodigué par un psychologue ou un psychothérapeute (non médecin) indépendant, auquel le patient était adressé par un médecin ayant lui-même prescrit le traitement (ATF 108 V 235; SVR 1997, EL no 35 p. 105; RCC 1992 p. 465 consid. 3b; voir aussi: Stefan Werlen, Der Anspruch auf

BGE 123 V 252 S. 255

Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, thèse Fribourg 1995, p. 207; Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, p. 57 sv.).

2. a) L'office recourant soutient que cette jurisprudence n'est plus applicable depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996. Rappelant que l'assurance-maladie est devenue, sauf exceptions, obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse, il relève que l'introduction de cette obligation nécessitait une claire séparation entre l'assurance obligatoire et les assurances complémentaires. Le nouveau droit a étendu le catalogue des prestations obligatoires et a ainsi permis de combler des lacunes qui existaient du temps de la LAMA en ce qui concerne les soins médicaux "de base". L'office en déduit, en substance, que le régime des prestations complémentaires n'assume plus, comme par le passé, le rôle d'une assurance complémentaire des frais de maladie. Par conséquent, ce régime n'a plus à rembourser, en principe tout au moins, des frais de traitement non couverts par l'assurance obligatoire des soins régie par la LAMal, notamment les frais de psychothérapie non dispensée par un médecin (voir également dans ce sens: François Huber, Conséquences de la LAMal sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, Sécurité sociale 1/1996, p. 29 ss.; Pratique VSI 1996, p. 66). b) Contrairement à l'opinion du recourant, l'introduction de l'assurance-maladie obligatoire ne constitue pas en soi une justification pertinente d'un changement de pratique en matière de déduction des frais de maladie dans le domaine des prestations complémentaires. Aucune norme sur laquelle se fonde la jurisprudence susmentionnée n'a été modifiée quant à son contenu avec l'entrée en vigueur de la LAMal. L'ancien art. 5 let. c OMPC correspond à l'actuel art. 11 al. 1bis OMPC. Quant aux art. 3 al. 4bis LPC et 19 OPC-AVS/AI, ils ont subi, dès le 1er janvier 1996, des modifications sans rapport avec le problème ici en discussion. Il n'y a dès lors pas de motif d'admettre que la notion de soins médicaux dans le cadre de la LPC soit devenue plus restrictive que par le passé. Il est vrai que l'entrée en vigueur de la LAMal a eu des incidences, en réalité indirectes, sur le remboursement des frais de soins, dans le sens d'un transfert de certains coûts vers l'assurance-maladie. C'est le cas tout d'abord en ce qui concerne les bénéficiaires de prestations complémentaires qui n'étaient jusqu'alors pas affiliés à une caisse-maladie: ceux-ci pouvaient prétendre au remboursement de leurs frais

BGE 123 V 252 S. 256

de maladie dans les limites de la quotité disponible, c'est-à-dire jusqu'à concurrence de la différence entre la limite de revenu augmentée (art. 2 al. 1bis LPC) et le montant de la prestation complémentaire effectivement versée (cf. Carigiet, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, p. 155 ad chiffre 3); pour ces personnes, un remboursement n'intervient plus par ce biais, en raison de l'obligation d'assurance introduite par la LAMal (art. 3 LAMal). Ensuite, l'instauration d'un catalogue étendu des prestations assurées (cf. art. 24 ss LAMal) a réduit d'autant les cas de prise en charge, par le régime des prestations complémentaires, de traitements qui n'étaient pas couverts par l'assurance-maladie du temps de la LAMA. Mais on ne saurait en conclure que le législateur, par l'adoption de la LAMal, ait voulu en même temps supprimer le remboursement par ce régime des frais de traitements qui, aujourd'hui comme autrefois, n'incombent pas obligatoirement aux assureurs-maladie, bien qu'ils puissent apparaître médicalement indiqués. La psychothérapie, non dispensée par un médecin, est une mesure qui, précisément, n'est actuellement pas prise en charge par l'assurance-maladie (cf. art. 25 al. 2 let. a chiffre 1 LAMal et art. 2 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie [OPAS; RS 832.112.31]; à propos de l'ancien droit, voir ATF 110 V 187, ATF 107 V 46; RAMA 1995 no K 971 p. 182 consid. 4a). L'argument tiré d'une extension du catalogue des prestations obligatoires n'est pas convaincant. Cette extension est inhérente à la nouvelle structure de l'assurance-maladie (assurance obligatoire financée en principe par des primes égales pour un même assureur; cf. art. 61 al. 1 LAMal). Elle a pour but de garantir l'accès à des prestations uniformes pour tous les assurés. Les assureurs ne peuvent désormais offrir d'autres prestations que dans le cadre d'assurances complémentaires dont l'éventail des prestations varie d'un assureur à l'autre (message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 132). Ce but n'est pas incompatible avec l'objectif, déjà cité, de la garantie d'un revenu minimum régulier, poursuivi par l'art. 3 al. 4 let. e LPC. c) Dans ces conditions, il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence susmentionnée. Ce n'est pas au Tribunal fédéral des assurances, mais au législateur, qu'il appartient d'apporter les restrictions qu'il jugerait nécessaires en ce domaine. Du reste, la modification de la LPC du 20 juin 1997 (troisième révision de la LPC; FF 1997 III 840), qui entrera en vigueur le 1er janvier 1998, paraît aller dans le sens voulu par le recourant. Elle contient, à son art. 3d, l'énumération suivante des frais

BGE 123 V 252 S. 257

de maladie et d'invalidité qui seront remboursés: les frais de dentiste (let. a), les frais d'aide, de soins et d'assistance à domicile ou dans d'autres structures ambulatoires (let. b), les frais liés à un régime alimentaire particulier (let. c), certains frais de transport (let. d), les frais de moyens auxiliaires (let. e) et, enfin, les frais payés au titre de la participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal (let. f). Si les frais de médecin et de pharmacie ne sont plus mentionnés, c'est parce, selon les explications du Conseil fédéral, ils sont pris en charge par l'assurance-maladie (message concernant la troisième révision de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI du 20 novembre 1996, FF 1997 I 1149 ad ch. 213.1). On peut donc, de prime abord, en inférer que des déductions ne seront plus possibles pour des traitements de psychothérapie non couverts par l'assurance obligatoire des soins. On ne saurait toutefois en tirer de conclusion pour l'interprétation des dispositions actuellement en vigueur. Le nouvel art. 3d LPC montre au contraire qu'une modification de la LPC était nécessaire pour que le remboursement de frais de traitement en matière de prestations complémentaires soit à l'avenir mieux calqué sur celui de l'assurance-maladie. C'était précisément l'un des buts de la troisième révision de la LPC (voir à ce sujet l'intervention de la conseillère fédérale Dreifuss devant le Conseil des Etats, BO 1997 CE p. 616).

3. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont prescrit à la caisse de prendre en charge les frais du traitement de psychothérapie suivi par l'intimée, sous la réserve que ce traitement, conformément à la jurisprudence, apparaisse indiqué et qu'il ait été prescrit par un médecin. Le recours de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.

123 V 252 03. November 1997 31. Dezember 1997 Bundesgericht 123 V 252 BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)

Objet Art. 3 Abs. 4 lit. e und Abs. 4bis ELG, Art. 19 ELV, Art....

DE FR IT EN

Répertoire des lois

LAMA 1 LAMA 12 LAMA 20 LPC 3^d OMPC 5 OMPC 11

Répertoire ATF

107-V-46 108-V-235 110-V-187 113-V-280 123-V-252

1992/I/132 1997/I/1149 1997/III/840

1997 CE 616

SR 831.30 ELG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen
	1.	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
		a.	der jährlichen Ergänzungsleistung;
		b.	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
	2.	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG [1]), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

[1] SR 830.1

SR 831.30 ELG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen
	1.	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
		a.	der jährlichen Ergänzungsleistung;
		b.	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
	2.	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG [1]), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

[1] SR 830.1

SR 831.30 ELG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen
	1.	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
		a.	der jährlichen Ergänzungsleistung;
		b.	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
	2.	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG [1]), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

[1] SR 830.1

SR 831.30 ELG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen
	1.	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
		a.	der jährlichen Ergänzungsleistung;
		b.	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
	2.	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG [1]), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

[1] SR 830.1

SR 831.30 ELG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen
	1.	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
		a.	der jährlichen Ergänzungsleistung;
		b.	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
	2.	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG [1]), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

[1] SR 830.1

SR 831.30 ELG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) Art. 2 Grundsatz
	1.	Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 4-6 erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs.
	2.	Die Kantone können über den Rahmen dieses Gesetzes hinausgehende Leistungen gewähren und dafür besondere Voraussetzungen festlegen. Die Erhebung von Arbeitgeberbeiträgen ist ausgeschlossen.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 3 Versicherungspflichtige Personen
	1.	Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.
	2.	Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Personen, die im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007 [1] mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind. [2]
	3.	Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die:
		a. [3]	in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt (Art. 13 Abs. 2 ATSG [4]) haben;
		b.	im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden.
	4.	Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 [5] über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren. [6]

[1] SR 192.12 [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. II 11 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6637; BBl 2006 8017). [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523). [4] SR 830.1 [5] SR 833.1 [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 2 [1] Grundsatz
	1.	Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
	2.	Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:
		a.	psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;
		b.	ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;
		c.	vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
		d.	auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;
		e.	die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
		f.	sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und
		g.	als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 61 Grundsätze
	1.	Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.
	2.	Der Versicherer stuft die Prämien gemäss den kantonalen Kostenunterschieden ab. Für sehr kleine kantonale Versichertenbestände kann davon abgewichen werden. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. [1]
	2bis.	Der Versicherer kann die Prämien regional abstufen. Das EDI legt die Regionen sowie die basierend auf den Kostenunterschieden zwischen den Regionen maximal zulässigen Prämienunterschiede einheitlich fest. [2]
	3.	Für Kinder und für junge Erwachsene setzt der Versicherer eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten; die Prämie für Kinder muss tiefer sein als diejenige für junge Erwachsene. [3]
	3bis.	Der Bundesrat kann die Prämienermässigungen nach Absatz 3 festlegen. [4]
	4.	Für Versicherte,die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen. Der Bundesrat erlässt Vorschriften, wie die Prämien dieser Versicherten und das Inkasso zu gestalten sind. [5]
	5.	... [6]

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [2] Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [3] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843; BBl 2016 7213 7943). [4] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). [5] Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (AS 2002 701; BBl 1999 6128). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 (AS 1999 2041; BBl 1998 1335, 1342). Ursprünglich Abs. 4. Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 64
	1.	Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
	1bis.	Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig. [1]
	2.	Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
		a.	einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
		b.	10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
	3.	Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
	4.	Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
	5.	Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
	6.	Der Bundesrat kann:
		a.	für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
		b.	für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
		c.	die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
		d. [2]	einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
	7.	Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
		a.	Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
		b.	Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden. [3]
	8.	Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone. [4]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 678; BBl 2021 745, 1058). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes. [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). [3] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2013, in Kraft seit 1. März 2014 (AS 2014 387; BBl 2013 2459, 2469). [4] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 3 Personnes tenues de s'assurer
	1.	Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
	2.	Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l'état hôte [1]. [2]
	3.	Il peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:
		a. [3]	exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA [4]);
		b.	sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.
	4.	L'obligation de s'assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM) [5] pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure. [6]

[1] RS 192.12 [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. II 11 de la LF du 22 juin 2007 sur l'État hôte, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6637; FF 2006 7603). [3] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] RS 830.1 [5] RS 833.1 [6] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 61 Principes
	1.	L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
	2.	L'assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant. [1]
	2bis.	L'assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions. [2]
	3.	Pour les enfants et les jeunes adultes, l'assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes. [3]
	3bis.	Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3. [4]
	4.	Pour les assurés résidant dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, les primes sont calculées en fonction de l'État de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes de ces assurés. [5]
	5.	... [6]

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [2] Introduit par l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729). [4] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). [5] Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre la Suisse et la CE et ses États membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729). [6] Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 1072 1078). Anciennement al. 4. Abrogé par l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 64
	1.	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
	1bis.	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle. [1]
	2.	Leur participation comprend:
		a.	un montant fixe par année (franchise); et
		b.	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
	3.	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
	4.	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
	5.	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
	6.	Le Conseil fédéral peut:
		a.	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
		b.	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
		c.	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
		d. [2]	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
	7.	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
		a.	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
		b.	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. [3]
	8.	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. [4]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2022 (Exécution de l'obligation de payer les primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 678; FF 2021 745, 1058). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte. [2] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201) [4] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 2 Principe
	1.	La Confédération et les cantons accordent aux personnes qui remplissent les conditions fixées aux art. 4 à 6 des prestations complémentaires destinées à la couverture des besoins vitaux.
	2.	Les cantons peuvent allouer des prestations allant au-delà de celles qui sont prévues par la présente loi et fixer les conditions d'octroi de ces prestations. Le prélèvement de cotisations patronales est exclu.

RS 831.30 LPC Loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (Loi sur les prestations complémentaires, LPC) - Loi sur les prestations complémentaires Art. 3 Composantes des prestations complémentaires
	1.	Les prestations complémentaires se composent:
		a.	de la prestation complémentaire annuelle;
		b.	du remboursement des frais de maladie et d'invalidité.
	2.	La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA [1]); le remboursement des frais de maladie et d'invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

[1] RS 830.1

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 2 [1] Principe
	1.	L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.
	2.	On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:
		a.	concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;
		b.	vise un objectif thérapeutique défini;
		c.	repose essentiellement sur la communication verbale, mais n'exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;
		d.	se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;
		e.	comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;
		f.	se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;
		g.	peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).