Urteilskopf

127 III 106

17. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour civile du 8 janvier 2001 dans la cause S. contre Visana (recours en réforme)
Regeste (de):

Regeste (fr):

Regesto (it):


Sachverhalt ab Seite 106

BGE 127 III 106 S. 106

S. a été employé comme ouvrier tapissier dans une fabrique de meubles de 1988 à fin décembre 1996. À ce titre, il était couvert par une assurance collective d'indemnités journalières selon la loi fédérale
BGE 127 III 106 S. 107

du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1) conclue par l'employeur auprès de la Visana. L'assuré a été déclaré incapable de travailler à 100% dès le 27 février 1996, en raison de lombalgies. La Visana a alloué ses prestations pour la période du 27 février au 5 mai 1996, puis pour celle du 6 décembre 1996 au 5 février 1997. Le 24 septembre 1996, l'employeur de S. a résilié le contrat de travail de celui-ci pour le 31 décembre 1996, en l'informant que le versement des indemnités journalières cesserait au 31 décembre 1996 et qu'il avait la possibilité de s'assurer pour les mêmes prestations en assurance individuelle. Le 28 janvier 1997, S. a requis de la Visana son passage dans l'assurance individuelle d'indemnités journalières. Il n'a toutefois pas retourné la proposition d'assurance qui lui a été adressée le 12 juin 1997 pour signature par la Visana, malgré un rappel du 2 septembre 1997 mentionnant que sa demande serait considérée comme nulle et non avenue s'il ne renvoyait pas la proposition dûment signée dans les dix jours. Le 4 février 1998, S. a actionné la Visana devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant au paiement des indemnités journalières dues selon le contrat collectif pour la période du 6 mai au 5 décembre 1996, puis dès le 6 février 1997 jusqu'à épuisement du droit aux prestations. La défenderesse a conclu au rejet de la demande. Par jugement du 2 août 2000, le Tribunal a admis partiellement les conclusions de la demande en condamnant la défenderesse à verser au demandeur les indemnités journalières convenues pour la période du 6 mai au 5 décembre 1996, sous réserve de la période du 15 juillet au 11 août 1996 pendant laquelle l'assuré était en vacances dans son pays natal. Il a en revanche rejeté les conclusions tendant au paiement d'indemnités journalières dès le 6 février 1997. Le Tribunal fédéral a admis le recours en réforme formé par le demandeur contre ce jugement, annulé celui-ci dans la mesure où il rejetait les conclusions tendant au paiement d'indemnités journalières dès le 6 février 1997 et renvoyé la cause à l'autorité cantonale pour complètement de l'état de fait et nouvelle décision dans le sens des considérants.
Erwägungen

Extrait des considérants:

2. a) S'agissant des prestations réclamées à partir du 6 février 1997, la cour cantonale a exposé les conditions générales de l'assurance collective d'indemnités journalières conclue entre la défenderesse
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et la fabrique de meubles qui a employé le demandeur jusqu'au 31 décembre 1996. Selon ces conditions générales d'assurance (CGA), sont assurées les personnes mentionnées dans le contrat qui sont actives au sein de l'entreprise assurée et qui n'ont pas encore atteint l'âge de 70 ans révolus (art. 3 CGA). Pour chaque assuré pris individuellement, la couverture d'assurance produit ses effets au jour de l'entrée en vigueur du contrat de travail avec l'entreprise assurée et s'éteint notamment lorsque l'assuré quitte le cercle des personnes assurées (art. 5 CGA). Tout assuré domicilié en Suisse a le droit de demander son transfert dans l'assurance individuelle s'il quitte le cercle des assurés; l'assuré dispose d'un délai de 30 jours pour faire valoir son droit de transfert; la Visana lui garantit une couverture d'assurance sans examen de santé pour les prestations anciennement assurées; si l'assuré ne jouit pas de sa pleine capacité de travail au moment du transfert ou s'il rechute après le transfert, les jours pour lesquels des prestations ont été versées sous l'assurance collective sont déduits de la durée des prestations de l'assurance individuelle (art. 6 CGA). En l'occurrence, les juges cantonaux ont considéré que, le contrat de travail ayant été résilié pour le 31 décembre 1996, le demandeur avait cessé d'appartenir au cercle des personnes assurées par l'assurance collective et ne pouvait dès lors plus prétendre à des indemnités au-delà de cette date. En effet, quoique le demandeur eût requis le 28 janvier 1997 son passage dans l'assurance individuelle d'indemnités journalières, il n'avait pas retourné la proposition d'assurance, malgré le rappel mentionnant les conséquences d'un tel défaut. Or selon les conditions générales de l'assurance individuelle d'indemnités journalières, la signature d'une proposition était nécessaire à la conclusion de l'assurance. b) Le demandeur soutient qu'il aurait droit à la poursuite du paiement des indemnités journalières en 1997 sur la base de la police collective. Selon lui, l'art. 5 CGA, qui traite du début et de la fin de la couverture d'assurance, n'exclurait nullement le droit aux prestations au-delà de la fin des rapports de travail pour une incapacité de travail qui a débuté auparavant. La possibilité offerte aux assurés de la police collective de demander leur transfert dans une assurance individuelle ne pourrait que concerner un risque qui ne s'est pas encore réalisé sous l'empire du contrat collectif.

3. a) Lorsque les conditions de l'assurance collective d'indemnités journalières selon les art. 67 ss
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 67 Beitritt - 1 Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 KVAG257 oder Artikel 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen.258
1    Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 KVAG257 oder Artikel 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen.258
2    Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
3    Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von:
a  Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen;
b  Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder;
c  Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder.
de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) prévoient que la
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couverture d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports de travail et que l'incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne doivent être fournies que si et tant que le travailleur concerné reste, par son passage dans l'assurance individuelle, membre de la caisse-maladie (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 100/96 du 23 septembre 1997, reproduit in SVR 1998 KV 5 13, consid. 5c). En effet, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances - critiquée par certains (cf. notamment ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 42) -, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours (ATF 125 V 106 consid. 3 et les références citées). C'est pourquoi l'art. 71
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 71 Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung - 1 Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.
1    Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.
2    Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
LAMal prévoit que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Pour éviter une lacune dans la couverture de la perte de gain dès lors que l'assurance-chômage ne verse en cas d'incapacité de travail l'indemnité journalière que pendant 30 jours au plus (art. 28 al. 1
SR 837.0 Bundesgesetz vom 25. Juni 1982 über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung (Arbeitslosenversicherungsgesetz, AVIG) - Arbeitslosenversicherungsgesetz
AVIG Art. 28 - 1 Versicherte, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG126), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, haben, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld. Dieser dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 44 Taggelder beschränkt.127
1    Versicherte, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG126), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, haben, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld. Dieser dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 44 Taggelder beschränkt.127
1bis    ...128
2    Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, werden von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen.129
3    Der Bundesrat bestimmt die Einzelheiten. Er regelt insbesondere die Frist für die Geltendmachung des Anspruchs und die Folgen einer verspäteten Geltendmachung.
4    Arbeitslose, die ihren Anspruch nach Absatz 1 ausgeschöpft haben, weiterhin vorübergehend vermindert arbeitsfähig sind und Leistungen einer Taggeldversicherung beziehen, haben, sofern sie unter Berücksichtigung ihrer verminderten Arbeitsfähigkeit vermittelbar sind und die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf:
a  das volle Taggeld, wenn sie zu mindestens 75 Prozent arbeitsfähig sind;
b  das um 50 Prozent gekürzte Taggeld, wenn sie zu mindestens 50 Prozent arbeitsfähig sind.130
5    Der Arbeitslose muss seine Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise seine Arbeitsfähigkeit mit einem ärztlichen Zeugnis nachweisen. Die Kantonale Amtsstelle oder die Kasse kann in jedem Fall eine vertrauensärztliche Untersuchung auf Kosten der Versicherung anordnen.
LACI; RS 837.0), l'art. 73 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 73 Koordination mit der Arbeitslosenversicherung - 1 Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG266) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.267
1    Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG266) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.267
2    Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.
LAMal dispose que les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération l'état de santé au moment de la transformation. b) Il en va différemment dans l'assurance privée selon la LCA, telle que l'assurance collective d'indemnités journalières litigieuse, dans laquelle le droit aux prestations ne dépend pas d'une affiliation. Ici, si le sinistre survient pendant la période de couverture, l'assureur doit verser les prestations convenues jusqu'à épuisement, aussi longtemps qu'elles sont justifiées selon les clauses conventionnelles; la seule limite que connaisse la couverture réside non dans la fin des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues (JEAN BENOÎT MEUWLY, La durée de la couverture d'assurance privée, thèse Fribourg 1994, p. 185). Partant, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui, après un événement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, peut faire valoir son droit
BGE 127 III 106 S. 110

aux prestations également pour les suites de l'événement qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance (ALFRED MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd., 1995, p. 240). c) En l'espèce, le contrat d'assurance collective ne contient pas de clauses particulières limitant ou supprimant le droit aux prestations après la fin de la période de couverture. Le droit aux prestations pouvait dès lors parfaitement subsister au-delà de l'extinction du rapport d'assurance, comme la défenderesse l'a d'ailleurs reconnu par actes concluants en allouant ses prestations sous l'assurance collective pour la période du 6 décembre 1996 au 5 février 1997, et comme elle l'admet dans sa réponse au recours du demandeur en écrivant que "si l'incapacité de travail devait être reconnue, il s'agirait donc d'une continuation du sinistre survenu dans le cadre de l'assurance collective; il n'y aurait donc même pas lieu de se poser la question du passage dans l'assurance individuelle". Le fait que l'assuré qui quitte le cercle des personnes assurées par l'assurance collective a le droit, en vertu des conditions générales de l'assurance collective, de demander son transfert dans l'assurance individuelle - dans laquelle, en cas d'incapacité de travail au moment du transfert ou de rechute après le transfert, les jours pour lesquels des prestations ont été versées sous l'assurance collective sont déduits de la durée des prestations de l'assurance individuelle - ne change rien à son droit de continuer d'obtenir des prestations après l'extinction de la couverture d'assurance collective pour un événement survenu pendant la période de couverture. d) Il résulte de ce qui précède que l'autorité cantonale a violé le droit fédéral en considérant que le demandeur ne pouvait prétendre au paiement d'indemnités journalières à partir de 1997 sur la base de la police collective. Les constatations de fait de l'autorité cantonale ne permettent pas de trancher la question de savoir si - et le cas échéant dans quelle mesure - le demandeur peut prétendre à des prestations sur la base de l'assurance collective dès le 6 février 1997. Le jugement attaqué doit ainsi être annulé dans cette mesure en application de l'art. 64 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 73 Koordination mit der Arbeitslosenversicherung - 1 Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG266) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.267
1    Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG266) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.267
2    Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.
OJ et la cause renvoyée à l'autorité cantonale pour complètement de l'état de fait et nouvelle décision dans le sens des considérants.