9C_259/2019 - 2019-08-29 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 259/2019, 9C 260/2019

Urteil vom 29. August 2019

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Moser-Szeless, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

9C 259/2019
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und
Unfallversicherung,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
8. Easy Sana Assurance Maladie SA,
1920 Martigny,
9. Mutuel Assurance Maladie SA,
Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
11. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
12. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
13. Visana AG,
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
14. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
15. Arcosana AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
16. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
alle handelnd durch den Verein santésuisse,
und dieser vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdegegner,

und

9C 260/2019
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und
Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
8. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
9. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
10. Mutuel Assurance Maladie SA,
Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

11. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
12. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
13. Visana AG,
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
14. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
15. Arcosana AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch den Verein santésuisse,
und dieser vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Entscheide des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 19. Februar 2019 (200 17 661 und 200 18 531).

Sachverhalt:

A.

A.a. Am 13. Juli 2017 reichten sechzehn Krankenversicherer, u.a. die CSS Kranken-Versicherung AG, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen Dr. med. A.________ ein mit den Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihnen jene Beträge zurückzuerstatten, die er für das Rechnungssteller-Statistikjahr 2015 wegen unwirtschaftlicher oder allenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise zu Unrecht vereinnahmt habe; gegebenenfalls seien weitere Sanktionsmassnahmen zu treffen. In der Begründung wurde der mögliche Rückforderungsbetrag mit Fr. 106'346.- beziffert (Verfahren 200 17 661). Am 11. Juli 2018 erhoben fünfzehn der Krankenversicherer eine weitere Klage, womit sie für das Jahr 2016 die Rückerstattung von Fr. 52'347.- sowie den definitiven Ausschluss des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung forderten (Verfahren 200 18 531).
Der ins Recht gefasste Arzt beantragte in seinen Klageantworten, die Klagen seien abzuweisen, sofern darauf eingetreten werden könne.

A.b. Mit zwei separaten Entscheiden vom 19. Februar 2019 hiess das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern die Klagen teilweise gut; es verpflichtete den Beklagten, den jeweiligen Klägerinnen den Betrag von Fr. 75'703.10 für das Jahr 2015 bzw. Fr. 70'956.05 für das Jahr 2016 zurückzubezahlen. Im Übrigen wies es die Klagen ab, soweit darauf einzutreten war (je Dispositiv-Ziffer 1).

B.
A.________ hat gegen beide schiedsgerichtlichen Entscheide Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, diese seien aufzuheben und die Klagen seien abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden könne. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht er darum, den Beschwerden aufschiebende Wirkung zu erteilen (Verfahren 9C 259/2019 und 9C 260/2019).
Die Krankenversicherer beantragen die Abweisung der Beschwerden, soweit darauf eingetreten werden könne. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet in beiden Verfahren auf eine Vernehmlassung.
A.________ hat Bemerkungen gemacht.

Erwägungen:

1.
In den Verfahren 9C 259/2019 und 9C 260/2019 stellen sich dieselben formellen und materiellen Rechtsfragen auf der Grundlage unbestrittener Sachverhaltsfeststellungen desselben kantonalen Schiedsgerichts (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Es rechtfertigt sich daher, die Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (vgl. Art. 24 BZP i.V.m. Art. 71 BGG).

2.
Der Beschwerdeführer nimmt in seinen Bemerkungen im Rahmen des Replikrechts (vgl. dazu BGE 133 I 100 E. 4.6 S. 105) Bezug auf Vorbringen in der Beschwerde, und er übt über weite Strecken Kritik am angefochtenen Entscheid. Damit ist er nicht zu hören. Eine Ergänzung oder Verbesserung der Beschwerde auf dem Weg der Replik ist lediglich insoweit zulässig, als die Ausführungen in der Vernehmlassung dazu Anlass geben. Ausgeschlossen sind hingegen in diesem Rahmen Anträge und Rügen, die bereits in der Beschwerde hätten erhoben werden können (Urteil 9C 366/2018 vom 19. Oktober 2018 E. 1 mit Hinweisen).

3.

3.1. Die Beschwerdegegner hatten in der Klage betreffend das Jahr 2015 (Verfahren 200 17 661) die Rückforderung im Rechtsbegehren selber nicht beziffert, sondern (lediglich) in der Begründung den möglichen Betrag von Fr. 106'346.- genannt. Das kantonale Schiedsgericht ging von einem geltend gemachten Anspruch in dieser Höhe aus und erachtete (auch) insoweit die Eintretensvoraussetzungen als gegeben. Dabei wies es auf das Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1 (nicht publ. in: BGE 144 V 79, aber in: SVR 2018 KV Nr. 4 S. 25) hin.
Der Beschwerdeführer rügt diese Rechtsauffassung als bundesrechtswidrig. Dabei beruft er sich auf die Praxis zur schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Indessen ist nicht ersichtlich und er vermag auch nicht aufzuzeigen, inwiefern nach dem einschlägigen kantonalen Recht, insbesondere Art. 1 Abs. 2 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die bernische Verwaltungsrechtspflege (VRPG [BGS 155.21] i.V.m. Art. 41 Abs. 1 lit. c und Art. 46 Abs. 2 des Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BGS 842.11] und Art. 89 Abs. 5 erster Teilsatz KVG) sich die Anwendbarkeit dieses Gesetzes im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht ergeben soll (erwähntes Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.2).

3.2. Für das Jahr 2016 (Verfahren 200 18 531) hatten die Beschwerdegegner die Rückerstattung von Fr. 52'347.- beantragt. Das kantonale Schiedsgericht verpflichtete den Beschwerdeführer, die Summe von Fr. 70'956.05 zurückzubezahlen. Es erachtete sich nicht an das Begehren der klagenden Krankenversicherer gebunden. Zur Begründung verwies es auf BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26 und Art. 92 Abs. 3 VRPG. Nach dieser Bestimmung ist das kantonale Schiedsgericht nicht an die Begehren der Parteien gebunden. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zuungunsten der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat. Diese Regelung entspricht allgemeinen Grundsätzen des verwaltungsrechtlichen Klageverfahrens, und ist insbesondere auch im schiedsgerichtlichen Verfahren nach Art. 89 Abs. 5 KVG anwendbar (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.2.2; vgl. für das Verfahren vor dem kantonalen Berufsvorsorgegericht nach Art. 73 Abs. 2 BVG BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers wurde sein Anspruch auf rechtliches Gehör nicht verletzt. Die Berechnung des Rückforderungsbetrages erfolgte in gleicher Weise wie in dem ihn betreffenden Urteil 9C 267/2017 vom 1. März
2018 E. 4, welches beim Verfassen der Klageantwort vom 16. Oktober 2018 bekannt war, beruhte somit nicht auf einer völlig neuen Interpretation der Zahlen direkte Kosten und veranlasste Kosten, insbesondere bei den Medikamentenkosten (vgl. E. 6 hinten).

4.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem wegen Verletzung von Bundesrecht erhoben werden (Art. 95 lit. a BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig (wie die Beweiswürdigung willkürlich; BGE 142 II 433 E. 4.4 S. 444) ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. auch Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG; zur Rüge- und Begründungspflicht der Parteien Art. 42 Abs. 2 und Art. 106 Abs. 2 BGG sowie BGE 138 I 171 E. 1.4 S. 176 und BGE 133 II 249 E. 1.4.1 und E. 1.4.2 S. 254).

5.
Streitgegenstand bildet die - auf Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG gestützte (BGE 141 V 25) - Verpflichtung des Beschwerdeführers, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, zur Rückerstattung von Fr. 75'703.10 für das Jahr 2015 und Fr. 70'956.05 für das Jahr 2016 wegen Verletzung des Gebots der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 56 Abs. 1 KVG.

6.
Das kantonale Schiedsgericht hat die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in Anwendung der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs geprüft (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 136 V 415 E. 6.2 S. 416 f.), wobei es die Auswertung anhand der Rechnungssteller-Statistik 2015 und 2016 sowie des ANOVA-Index vornahm (vgl. zur ANOVA-Methode Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1). Vergleichsgruppe, welcher ein Indexwert von 100 Punkten für die direkten oder die veranlassten bzw. die direkten und veranlassten Kosten pro erkrankte Person zugeordnet wird, bildeten die im Kanton Bern praktizierenden Ärzte der Fachrichtung "Allgemeine Innere Medizin". Daraus ergab sich für den Beschwerdeführer ein ANOVA-Index totale Kosten von jeweils 162 Punkten (2015 und 2016) pro Erkrankten, womit bei einem Toleranzwert von 130 Punkten der Tatbestand nicht wirtschaftlicher Behandlung für beide Jahre grundsätzlich erfüllt war (vgl. BGE 133 V 37).
Ebenfalls lag der ANOVA-Index der direkten Kosten (ohne Medikamente) von 229 (2015) und 235 (2016) ausserhalb des Toleranzbereichs. Das kantonale Schiedsgericht bejahte daher eine Rückerstattungspflicht (vgl. Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.4, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29). Bei der Berechnung der Rückforderungssummen unter Ausschluss der veranlassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43) nahm es bei den Medikamentenkosten eine Korrektur vor. Es berücksichtigte den Umstand, dass der Beschwerdeführer diesbezüglich einen deutlich unterdurchschnittlichen Index der veranlassten Kosten von 46 (2015) bzw. 52 Punkten (2016) aufwies, indem es die Differenz zwischen den effektiv veranlassten Kosten und den durchschnittlich zulässigen Kosten vom zurückzufordernden Betrag abzog. Insgesamt ergaben sich direkte Kosten von Fr. 175'111.20 (2015) und Fr. 158'806.35 (2016). Unter Zugrundelegung des ANOVA-Index der direkten Kosten von 229 (2015) und 235 (2016) ermittelte das Schiedsgericht Rückforderungsbeträge von Fr. 75'703.10 (Fr. 175'111.20 x [229 - 130]/229; 2015) und Fr. 70'956.05 (Fr. 158'806.35 x [235 - 130]/235; 2016).

7.
Der Beschwerdeführer bestreitet die Anwendbarkeit der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs und des Varianzanalysenmodells (ANOVA). Damit stellt er die Rechtsprechung gemäss BGE 144 V 79 und seitherige Urteile in Frage. Seine wenig substanziierten Vorbringen geben indessen zu keiner anderen Betrachtungsweise Anlass. Im Weitern hat zwar der ins Recht gefasste Arzt aus Gründen des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV) Anspruch darauf, in die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung massgebenden Unterlagen Einsicht zu nehmen (BGE 136 V 415 E. 6.3.1 S. 417). Dazu gehört grundsätzlich alles, was notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nachvollziehen zu können. Da das Varianzanalysenmodell als akzeptiert zu gelten hat (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 82), bedarf es jedoch, entgegen den Vorbringen in der Beschwerde, keiner Darlegung der Methode, wie das Alter und das Geschlecht der Patienten im ANOVA-Index berücksichtigt werden (Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 7.2 mit Hinweis). Wie es sich in Bezug auf die Namen der Ärzte der Vergleichsgruppe (gemäss Einteilung der FMH in der Schweiz) verhält, kann mit Blick auf den Ausgang des Verfahrens (E. 8.3) offen bleiben. Im Übrigen bestreitet der
Beschwerdeführer die Feststellung des kantonalen Schiedsgerichts nicht, die Verfahren betreffend die Jahre 2013 und 2014 (vgl. Urteil 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018) hätten ergeben, dass auch die Berücksichtigung eines im Durchschnitt älteren Patientenkollektivs zu einer Überarztung führte; Änderungen seither, namentlich in Bezug auf die Praxisstruktur, seien weder behauptet noch erstellt. Die vergleichsweise geringe Anzahl von behandelten Patienten stellt für sich allein genommen keine Praxisbesonderheit dar, welcher etwa durch einen Zuschlag zum Toleranzwert Rechnung zu tragen wäre (Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 8.1).

8.
Im Weitern bringt der Beschwerdeführer vor, das Bundesgericht habe in dem ebenfalls einen im Kanton Bern praktizierenden Facharzt für Allgemeine Innere Medizin betreffenden Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3 entschieden, dass die kantonale Bewilligung zur Führung einer Apotheke (Art. 37 Abs. 3 KVG) ein Praxismerkmal darstelle, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen ist, indem Ärzte ohne diese Möglichkeit (Befähigung) nicht dazu gehören können. Dies gelte sowohl in Bezug auf die Facharztgruppe "Allgemeine Innere Medizin" im Kanton Bern als auch diejenige in der ganzen Schweiz. Diese Unterscheidung müsse auch hier vorgenommen werden.

8.1. Gemäss dem kantonalen Schiedsgericht ist diese Rechtsprechung nicht zu berücksichtigen. In seinen den Beschwerdeführer betreffenden Entscheiden vom 5. März 2017 (200 15 644 und 200 16 660), bestätigt vom Bundesgericht mit Urteil 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018, sei keine Unterteilung der Vergleichsgruppen in Ärzte mit und ohne Berechtigung zur Selbstdispensation vorgenommen worden. Das im Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3 erwähnte Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 8.2, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108, sei bereits früher ergangen. Im Übrigen würde eine entsprechende Unterteilung klar zu Lasten des Beschwerdeführers ausfallen. Selbstdispensierende Ärzte würden naturgemäss mehr Medikamente direkt abgeben. Bei einer Beschränkung des Vergleichskollektivs auf nicht selbstdispensierende Ärzte wären seine Medikamentenkosten viel höher als in der Vergleichsgruppe, was wiederum einen (viel) höheren Index zur Folge hätte.

8.2.

8.2.1. Aus dem Vorstehenden ergibt sich, dass das kantonale Schiedsgericht den Beschwerdeführer zur Gruppe der nicht selbstdispensierenden Ärzte zählt. Damit setzt es sich in Widerspruch zu seinen die Jahre 2013 und 2014 betreffenden Entscheiden vom 5. März 2017 (200 15 644 und 200 16 660). Dort hatte es festgestellt (vgl. E. 5.1.1-2), der Beschwerdeführer weise insoweit eine Spezialität in seiner Tätigkeit auf, als er die Medikamente weitestgehend selber abgebe. Er liege mit der für ihn lukrativeren Selbstdispensation weit über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe. Bei einer Gesamtschau der direkt abgegebenen und veranlassten Medikamente sei von einem nicht zuletzt von ökonomischen Interessen geleiteten Entscheid auszugehen, Medikamente selber abzugeben. Das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG sei (indessen) nicht zuständig, eine nach kantonalem Recht unzulässige Selbstdispensation zu ahnden. Im angefochtenen Entscheid hat das kantonale Schiedsgericht Änderungen seit 2013 und 2014 namentlich in Bezug auf die Praxisstruktur verneint (E. 7), was durch den RSS-Index direkte/veranlasste Medikamentenkosten von 325/52 Punkten (2015) bzw. 332/46 Punkten (2016) bestätigt wird.

8.2.2. Sodann erging die fragliche Rechtsprechung zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs (Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 8.2, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108). Im vorliegenden Fall ist jedoch das Varianzanalysenmodell (ANOVA) anwendbar. Es kommt dazu, dass im Fall 9C 67/2018 der damals am Recht gestandene Arzt sich ausdrücklich auf seine Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke berufen hatte, was auf die Fälle 9C 267/2017 und 9C 268/2017 nicht zutrifft. In diesem Zusammenhang ist daran zu erinnern, dass das Bundesgericht im Rahmen der Rechtsanwendung von Amtes wegen, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Parteien (Art. 42 Abs. 2 BGG), grundsätzlich nur die vorgebrachten Rügen prüft, sofern eine Rechtsverletzung nicht geradezu offensichtlich ist. Es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese letztinstanzlich nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Das Urteil 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018 steht somit der Anwendung der Rechtsprechung gemäss Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3 im vorliegenden Fall nicht entgegen.

8.3. Nach dem Gesagten ist der Beschwerdeführer so zu behandeln, als wenn er über die "Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" verfügte. Der Vergleichsgruppe gemäss RSS und ANOVA können daher keine Fachärzte angehören, deren Praxis nicht diese Besonderheit aufweist. In diesem Sinne hält das Vorgehen des kantonalen Schiedsgerichts bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beschwerdeführers in den Jahren 2015 und 2016 Bundesrecht nicht stand. Dieses wird auf entsprechend angepassten Grundlagen, wobei auch ein (reiner) Durchschnittskostenvergleich, allenfalls kombiniert mit der analytischen Methode in Betracht fällt (vgl. Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3) neu über die streitige Rückerstattungspflicht zu entscheiden haben.

9.
Die Beschwerden sind im Eventualstandpunkt begründet.

10.
Mit dem Entscheid in der Sache ist die Frage der aufschiebenden Wirkung der Beschwerden gegenstandslos.

11.
Ausgangsgemäss haben die unterliegenden Versicherer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden teilweise gutgeheissen. Die Entscheide des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 19. Februar 2019 werden aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an dieses zurückgewiesen. Im Übrigen werden die Beschwerden abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 8'000.- werden den Beschwerdegegnern auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegner haben den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 4'500.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 29. August 2019

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 273 Legge del 4 dicembre 1947 di procedura civile federale PC Art. 24 - 1 L'attore che intende esercitare più azioni contro lo stesso convenuto può farle valere in un'unica petizione, se il Tribunale federale è competente per giudicare ogni singola pretesa. Questa condizione non è richiesta per pretese accessorie.
¹	L'attore che intende esercitare più azioni contro lo stesso convenuto può farle valere in un'unica petizione, se il Tribunale federale è competente per giudicare ogni singola pretesa. Questa condizione non è richiesta per pretese accessorie.
²	Più persone possono agire o essere convenute con la stessa petizione:
^a	se esiste tra loro una comunione giuridica in relazione con l'oggetto litigioso o se i loro diritti o le loro obbligazioni derivano da una stessa causa materiale e giuridica. Il giudice può chiamare in causa un terzo che faccia parte della comunione giuridica. Il chiamato in causa diventa parte in lite;
^b	se pretese di eguale natura, che si fondano su di una causa materiale e giuridica essenzialmente dello stesso genere, formano l'oggetto di una lite, semprechè la competenza del Tribunale federale esista per ognuna di esse.
³	Quando lo reputa necessario, il giudice può ordinare d'ufficio, in ogni stadio della procedura, la disgiunzione delle cause.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 831.40 Legge federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità (LPP) LPP Art. 73 - 1 Ogni Cantone designa un tribunale che, in ultima istanza cantonale, decide sulle controversie tra istituti di previdenza, datori di lavoro e aventi diritto. Tale tribunale è pure competente per:
¹	Ogni Cantone designa un tribunale che, in ultima istanza cantonale, decide sulle controversie tra istituti di previdenza, datori di lavoro e aventi diritto. Tale tribunale è pure competente per:
^a	le controversie con gli istituti che garantiscono il mantenimento della previdenza ai sensi degli articoli 4 capoverso 1 e 26 capoverso 1 LFLP318;
^b	le controversie, con istituti, risultanti dall'applicazione dell'articolo 82 capoverso 2;
^c	le pretese fondate sulla responsabilità secondo l'articolo 52;
^d	il regresso di cui all'articolo 56a capoverso 1.319
²	I Cantoni prevedono una procedura semplice, spedita e di regola gratuita; il giudice accerta d'ufficio i fatti.
³	Il foro è nella sede o nel domicilio svizzeri del convenuto o nel luogo dell'azienda presso la quale l'assicurato fu assunto.
⁴	...320

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 42 Atti scritti - 1 Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
¹	Gli atti scritti devono essere redatti in una lingua ufficiale, contenere le conclusioni, i motivi e l'indicazione dei mezzi di prova ed essere firmati.
²	Nei motivi occorre spiegare in modo conciso perché l'atto impugnato viola il diritto. Qualora il ricorso sia ammissibile soltanto se concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o un caso particolarmente importante per altri motivi, occorre spiegare perché la causa adempie siffatta condizione.14 15
³	Se sono in possesso della parte, i documenti indicati come mezzi di prova devono essere allegati; se l'atto scritto è diretto contro una decisione, anche questa deve essere allegata.
⁴	In caso di trasmissione per via elettronica, la parte o il suo patrocinatore deve munire l'atto scritto di una firma elettronica qualificata secondo la legge del 18 marzo 201616 sulla firma elettronica. Il Tribunale federale determina mediante regolamento:
^a	il formato dell'atto scritto e dei relativi allegati;
^b	le modalità di trasmissione;
^c	le condizioni alle quali può essere richiesta la trasmissione successiva di documenti cartacei in caso di problemi tecnici.17
⁵	Se mancano la firma della parte o del suo patrocinatore, la procura dello stesso o gli allegati prescritti, o se il patrocinatore non è autorizzato in quanto tale, è fissato un congruo termine per sanare il vizio, con la comminatoria che altrimenti l'atto scritto non sarà preso in considerazione.
⁶	Gli atti illeggibili, sconvenienti, incomprensibili, prolissi o non redatti in una lingua ufficiale possono essere del pari rinviati al loro autore affinché li modifichi.
⁷	Gli atti scritti dovuti a condotta processuale da querulomane o altrimenti abusiva sono inammissibili.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
¹	Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:203
^a	nell'ammonimento;
^b	nella restituzione in tutto od in parte dell'onorario percepito per prestazioni inadeguate;
^c	nella multa sino a 20 000 franchi; nonché
^d	in caso di recidiva, nell'esclusione temporanea o definitiva dall'attività a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
²	La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l'articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.
³	Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:
^a	l'inosservanza dell'imperativo di economicità secondo l'articolo 56 capoverso 1;
^b	l'inadempimento o il non corretto adempimento dell'obbligo d'informazione secondo l'articolo 57 capoverso 6;
^c	l'inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;
^d	l'inosservanza della protezione tariffale secondo l'articolo 44;
^e	il fatto di non aver traslato sconti secondo l'articolo 56 capoverso 3;
^f	la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;
^g	la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all'articolo 42;
^h	il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.
⁴	Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge.209

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni - 1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
¹	Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
²	La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
^a	nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
^b	nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
³	Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
^a	da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
^b	da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
^3bis	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.186
⁴	Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
⁵	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
⁶	I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.187

SR 101 Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Cost. Art. 29 Garanzie procedurali generali - 1 In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
¹	In procedimenti dinanzi ad autorità giudiziarie o amministrative, ognuno ha diritto alla parità ed equità di trattamento, nonché ad essere giudicato entro un termine ragionevole.
²	Le parti hanno diritto d'essere sentite.
³	Chi non dispone dei mezzi necessari ha diritto alla gratuità della procedura se la sua causa non sembra priva di probabilità di successo. Ha inoltre diritto al patrocinio gratuito qualora la presenza di un legale sia necessaria per tutelare i suoi diritti.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 37 Medici: condizioni particolari - 1 I fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera a devono aver lavorato, nel campo di specializzazione oggetto della domanda di autorizzazione, per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto. Mediante un esame linguistico sostenuto in Svizzera, dimostrano di possedere le competenze linguistiche necessarie nella regione in cui esercitano la loro attività. Questo obbligo non sussiste per i medici che hanno conseguito uno dei seguenti titoli di studio:
¹	I fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera a devono aver lavorato, nel campo di specializzazione oggetto della domanda di autorizzazione, per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto. Mediante un esame linguistico sostenuto in Svizzera, dimostrano di possedere le competenze linguistiche necessarie nella regione in cui esercitano la loro attività. Questo obbligo non sussiste per i medici che hanno conseguito uno dei seguenti titoli di studio:
^a	una maturità liceale svizzera, di cui una delle materie fondamentali era la lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività;
^b	un diploma federale di medico conseguito nella lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività;
^c	un diploma estero riconosciuto secondo l'articolo 15 della legge del 23 giugno 2006107 sulle professioni mediche conseguito nella lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività.
^1bis	I Cantoni possono esonerare fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera a in possesso di uno dei titoli federali di perfezionamento elencati di seguito o di un titolo di perfezionamento estero riconosciuto equivalente (art. 21 della legge del 23 giugno 2006 sulle professioni mediche) dall'obbligo di avere lavorato per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto se l'offerta sanitaria sul territorio cantonale è insufficiente nei settori interessati:
^a	medicina interna generale quale unico titolo di perfezionamento;
^b	medico generico quale unico titolo di perfezionamento;
^c	pediatria;
^d	psichiatria e psicoterapia infantile e dell'adolescenza.108
²	Gli istituti di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera n sono autorizzati solo se i medici che vi esercitano la propria attività soddisfano le condizioni di cui ai capoversi 1 e 1bis.109
³	I fornitori di prestazioni di cui ai capoversi 1, 1bis e 2 devono affiliarsi a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015110 sulla cartella informatizzata del paziente (LCIP).111

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.