9C_259/2019 - 2019-08-29 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 259/2019, 9C 260/2019

Urteil vom 29. August 2019

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Moser-Szeless, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführer,

gegen

9C 259/2019
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und
Unfallversicherung,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
8. Easy Sana Assurance Maladie SA,
1920 Martigny,
9. Mutuel Assurance Maladie SA,
Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
10. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
11. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
12. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
13. Visana AG,
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
14. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
15. Arcosana AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
16. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
alle handelnd durch den Verein santésuisse,
und dieser vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdegegner,

und

9C 260/2019
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
3. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und
Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
8. Progrès Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
9. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägerstrasse 3, 8021 Zürich,
10. Mutuel Assurance Maladie SA,
Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

11. Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
12. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
13. Visana AG,
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
14. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
15. Arcosana AG,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
alle handelnd durch den Verein santésuisse,
und dieser vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Vincent Augustin,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Entscheide des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 19. Februar 2019 (200 17 661 und 200 18 531).

Sachverhalt:

A.

A.a. Am 13. Juli 2017 reichten sechzehn Krankenversicherer, u.a. die CSS Kranken-Versicherung AG, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen Dr. med. A.________ ein mit den Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihnen jene Beträge zurückzuerstatten, die er für das Rechnungssteller-Statistikjahr 2015 wegen unwirtschaftlicher oder allenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise zu Unrecht vereinnahmt habe; gegebenenfalls seien weitere Sanktionsmassnahmen zu treffen. In der Begründung wurde der mögliche Rückforderungsbetrag mit Fr. 106'346.- beziffert (Verfahren 200 17 661). Am 11. Juli 2018 erhoben fünfzehn der Krankenversicherer eine weitere Klage, womit sie für das Jahr 2016 die Rückerstattung von Fr. 52'347.- sowie den definitiven Ausschluss des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung forderten (Verfahren 200 18 531).
Der ins Recht gefasste Arzt beantragte in seinen Klageantworten, die Klagen seien abzuweisen, sofern darauf eingetreten werden könne.

A.b. Mit zwei separaten Entscheiden vom 19. Februar 2019 hiess das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern die Klagen teilweise gut; es verpflichtete den Beklagten, den jeweiligen Klägerinnen den Betrag von Fr. 75'703.10 für das Jahr 2015 bzw. Fr. 70'956.05 für das Jahr 2016 zurückzubezahlen. Im Übrigen wies es die Klagen ab, soweit darauf einzutreten war (je Dispositiv-Ziffer 1).

B.
A.________ hat gegen beide schiedsgerichtlichen Entscheide Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, diese seien aufzuheben und die Klagen seien abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden könne. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht er darum, den Beschwerden aufschiebende Wirkung zu erteilen (Verfahren 9C 259/2019 und 9C 260/2019).
Die Krankenversicherer beantragen die Abweisung der Beschwerden, soweit darauf eingetreten werden könne. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet in beiden Verfahren auf eine Vernehmlassung.
A.________ hat Bemerkungen gemacht.

Erwägungen:

1.
In den Verfahren 9C 259/2019 und 9C 260/2019 stellen sich dieselben formellen und materiellen Rechtsfragen auf der Grundlage unbestrittener Sachverhaltsfeststellungen desselben kantonalen Schiedsgerichts (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Es rechtfertigt sich daher, die Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (vgl. Art. 24 BZP i.V.m. Art. 71 BGG).

2.
Der Beschwerdeführer nimmt in seinen Bemerkungen im Rahmen des Replikrechts (vgl. dazu BGE 133 I 100 E. 4.6 S. 105) Bezug auf Vorbringen in der Beschwerde, und er übt über weite Strecken Kritik am angefochtenen Entscheid. Damit ist er nicht zu hören. Eine Ergänzung oder Verbesserung der Beschwerde auf dem Weg der Replik ist lediglich insoweit zulässig, als die Ausführungen in der Vernehmlassung dazu Anlass geben. Ausgeschlossen sind hingegen in diesem Rahmen Anträge und Rügen, die bereits in der Beschwerde hätten erhoben werden können (Urteil 9C 366/2018 vom 19. Oktober 2018 E. 1 mit Hinweisen).

3.

3.1. Die Beschwerdegegner hatten in der Klage betreffend das Jahr 2015 (Verfahren 200 17 661) die Rückforderung im Rechtsbegehren selber nicht beziffert, sondern (lediglich) in der Begründung den möglichen Betrag von Fr. 106'346.- genannt. Das kantonale Schiedsgericht ging von einem geltend gemachten Anspruch in dieser Höhe aus und erachtete (auch) insoweit die Eintretensvoraussetzungen als gegeben. Dabei wies es auf das Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1 (nicht publ. in: BGE 144 V 79, aber in: SVR 2018 KV Nr. 4 S. 25) hin.
Der Beschwerdeführer rügt diese Rechtsauffassung als bundesrechtswidrig. Dabei beruft er sich auf die Praxis zur schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Indessen ist nicht ersichtlich und er vermag auch nicht aufzuzeigen, inwiefern nach dem einschlägigen kantonalen Recht, insbesondere Art. 1 Abs. 2 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die bernische Verwaltungsrechtspflege (VRPG [BGS 155.21] i.V.m. Art. 41 Abs. 1 lit. c und Art. 46 Abs. 2 des Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BGS 842.11] und Art. 89 Abs. 5 erster Teilsatz KVG) sich die Anwendbarkeit dieses Gesetzes im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht ergeben soll (erwähntes Urteil 9C 264/2017 vom 18. Dezember 2017 E. 1.2).

3.2. Für das Jahr 2016 (Verfahren 200 18 531) hatten die Beschwerdegegner die Rückerstattung von Fr. 52'347.- beantragt. Das kantonale Schiedsgericht verpflichtete den Beschwerdeführer, die Summe von Fr. 70'956.05 zurückzubezahlen. Es erachtete sich nicht an das Begehren der klagenden Krankenversicherer gebunden. Zur Begründung verwies es auf BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26 und Art. 92 Abs. 3 VRPG. Nach dieser Bestimmung ist das kantonale Schiedsgericht nicht an die Begehren der Parteien gebunden. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zuungunsten der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat. Diese Regelung entspricht allgemeinen Grundsätzen des verwaltungsrechtlichen Klageverfahrens, und ist insbesondere auch im schiedsgerichtlichen Verfahren nach Art. 89 Abs. 5 KVG anwendbar (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.2.2; vgl. für das Verfahren vor dem kantonalen Berufsvorsorgegericht nach Art. 73 Abs. 2 BVG BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers wurde sein Anspruch auf rechtliches Gehör nicht verletzt. Die Berechnung des Rückforderungsbetrages erfolgte in gleicher Weise wie in dem ihn betreffenden Urteil 9C 267/2017 vom 1. März
2018 E. 4, welches beim Verfassen der Klageantwort vom 16. Oktober 2018 bekannt war, beruhte somit nicht auf einer völlig neuen Interpretation der Zahlen direkte Kosten und veranlasste Kosten, insbesondere bei den Medikamentenkosten (vgl. E. 6 hinten).

4.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem wegen Verletzung von Bundesrecht erhoben werden (Art. 95 lit. a BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig (wie die Beweiswürdigung willkürlich; BGE 142 II 433 E. 4.4 S. 444) ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. auch Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG; zur Rüge- und Begründungspflicht der Parteien Art. 42 Abs. 2 und Art. 106 Abs. 2 BGG sowie BGE 138 I 171 E. 1.4 S. 176 und BGE 133 II 249 E. 1.4.1 und E. 1.4.2 S. 254).

5.
Streitgegenstand bildet die - auf Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG gestützte (BGE 141 V 25) - Verpflichtung des Beschwerdeführers, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, zur Rückerstattung von Fr. 75'703.10 für das Jahr 2015 und Fr. 70'956.05 für das Jahr 2016 wegen Verletzung des Gebots der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 56 Abs. 1 KVG.

6.
Das kantonale Schiedsgericht hat die Wirtschaftlichkeit der Praxistätigkeit des Beschwerdeführers in Anwendung der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs geprüft (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 136 V 415 E. 6.2 S. 416 f.), wobei es die Auswertung anhand der Rechnungssteller-Statistik 2015 und 2016 sowie des ANOVA-Index vornahm (vgl. zur ANOVA-Methode Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1). Vergleichsgruppe, welcher ein Indexwert von 100 Punkten für die direkten oder die veranlassten bzw. die direkten und veranlassten Kosten pro erkrankte Person zugeordnet wird, bildeten die im Kanton Bern praktizierenden Ärzte der Fachrichtung "Allgemeine Innere Medizin". Daraus ergab sich für den Beschwerdeführer ein ANOVA-Index totale Kosten von jeweils 162 Punkten (2015 und 2016) pro Erkrankten, womit bei einem Toleranzwert von 130 Punkten der Tatbestand nicht wirtschaftlicher Behandlung für beide Jahre grundsätzlich erfüllt war (vgl. BGE 133 V 37).
Ebenfalls lag der ANOVA-Index der direkten Kosten (ohne Medikamente) von 229 (2015) und 235 (2016) ausserhalb des Toleranzbereichs. Das kantonale Schiedsgericht bejahte daher eine Rückerstattungspflicht (vgl. Urteil 9C 535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.4, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29). Bei der Berechnung der Rückforderungssummen unter Ausschluss der veranlassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43) nahm es bei den Medikamentenkosten eine Korrektur vor. Es berücksichtigte den Umstand, dass der Beschwerdeführer diesbezüglich einen deutlich unterdurchschnittlichen Index der veranlassten Kosten von 46 (2015) bzw. 52 Punkten (2016) aufwies, indem es die Differenz zwischen den effektiv veranlassten Kosten und den durchschnittlich zulässigen Kosten vom zurückzufordernden Betrag abzog. Insgesamt ergaben sich direkte Kosten von Fr. 175'111.20 (2015) und Fr. 158'806.35 (2016). Unter Zugrundelegung des ANOVA-Index der direkten Kosten von 229 (2015) und 235 (2016) ermittelte das Schiedsgericht Rückforderungsbeträge von Fr. 75'703.10 (Fr. 175'111.20 x [229 - 130]/229; 2015) und Fr. 70'956.05 (Fr. 158'806.35 x [235 - 130]/235; 2016).

7.
Der Beschwerdeführer bestreitet die Anwendbarkeit der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs und des Varianzanalysenmodells (ANOVA). Damit stellt er die Rechtsprechung gemäss BGE 144 V 79 und seitherige Urteile in Frage. Seine wenig substanziierten Vorbringen geben indessen zu keiner anderen Betrachtungsweise Anlass. Im Weitern hat zwar der ins Recht gefasste Arzt aus Gründen des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV) Anspruch darauf, in die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung massgebenden Unterlagen Einsicht zu nehmen (BGE 136 V 415 E. 6.3.1 S. 417). Dazu gehört grundsätzlich alles, was notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nachvollziehen zu können. Da das Varianzanalysenmodell als akzeptiert zu gelten hat (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 82), bedarf es jedoch, entgegen den Vorbringen in der Beschwerde, keiner Darlegung der Methode, wie das Alter und das Geschlecht der Patienten im ANOVA-Index berücksichtigt werden (Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 7.2 mit Hinweis). Wie es sich in Bezug auf die Namen der Ärzte der Vergleichsgruppe (gemäss Einteilung der FMH in der Schweiz) verhält, kann mit Blick auf den Ausgang des Verfahrens (E. 8.3) offen bleiben. Im Übrigen bestreitet der
Beschwerdeführer die Feststellung des kantonalen Schiedsgerichts nicht, die Verfahren betreffend die Jahre 2013 und 2014 (vgl. Urteil 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018) hätten ergeben, dass auch die Berücksichtigung eines im Durchschnitt älteren Patientenkollektivs zu einer Überarztung führte; Änderungen seither, namentlich in Bezug auf die Praxisstruktur, seien weder behauptet noch erstellt. Die vergleichsweise geringe Anzahl von behandelten Patienten stellt für sich allein genommen keine Praxisbesonderheit dar, welcher etwa durch einen Zuschlag zum Toleranzwert Rechnung zu tragen wäre (Urteil 9C 558/2018 vom 12. April 2019 E. 8.1).

8.
Im Weitern bringt der Beschwerdeführer vor, das Bundesgericht habe in dem ebenfalls einen im Kanton Bern praktizierenden Facharzt für Allgemeine Innere Medizin betreffenden Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3 entschieden, dass die kantonale Bewilligung zur Führung einer Apotheke (Art. 37 Abs. 3 KVG) ein Praxismerkmal darstelle, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen ist, indem Ärzte ohne diese Möglichkeit (Befähigung) nicht dazu gehören können. Dies gelte sowohl in Bezug auf die Facharztgruppe "Allgemeine Innere Medizin" im Kanton Bern als auch diejenige in der ganzen Schweiz. Diese Unterscheidung müsse auch hier vorgenommen werden.

8.1. Gemäss dem kantonalen Schiedsgericht ist diese Rechtsprechung nicht zu berücksichtigen. In seinen den Beschwerdeführer betreffenden Entscheiden vom 5. März 2017 (200 15 644 und 200 16 660), bestätigt vom Bundesgericht mit Urteil 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018, sei keine Unterteilung der Vergleichsgruppen in Ärzte mit und ohne Berechtigung zur Selbstdispensation vorgenommen worden. Das im Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3 erwähnte Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 8.2, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108, sei bereits früher ergangen. Im Übrigen würde eine entsprechende Unterteilung klar zu Lasten des Beschwerdeführers ausfallen. Selbstdispensierende Ärzte würden naturgemäss mehr Medikamente direkt abgeben. Bei einer Beschränkung des Vergleichskollektivs auf nicht selbstdispensierende Ärzte wären seine Medikamentenkosten viel höher als in der Vergleichsgruppe, was wiederum einen (viel) höheren Index zur Folge hätte.

8.2.

8.2.1. Aus dem Vorstehenden ergibt sich, dass das kantonale Schiedsgericht den Beschwerdeführer zur Gruppe der nicht selbstdispensierenden Ärzte zählt. Damit setzt es sich in Widerspruch zu seinen die Jahre 2013 und 2014 betreffenden Entscheiden vom 5. März 2017 (200 15 644 und 200 16 660). Dort hatte es festgestellt (vgl. E. 5.1.1-2), der Beschwerdeführer weise insoweit eine Spezialität in seiner Tätigkeit auf, als er die Medikamente weitestgehend selber abgebe. Er liege mit der für ihn lukrativeren Selbstdispensation weit über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe. Bei einer Gesamtschau der direkt abgegebenen und veranlassten Medikamente sei von einem nicht zuletzt von ökonomischen Interessen geleiteten Entscheid auszugehen, Medikamente selber abzugeben. Das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG sei (indessen) nicht zuständig, eine nach kantonalem Recht unzulässige Selbstdispensation zu ahnden. Im angefochtenen Entscheid hat das kantonale Schiedsgericht Änderungen seit 2013 und 2014 namentlich in Bezug auf die Praxisstruktur verneint (E. 7), was durch den RSS-Index direkte/veranlasste Medikamentenkosten von 325/52 Punkten (2015) bzw. 332/46 Punkten (2016) bestätigt wird.

8.2.2. Sodann erging die fragliche Rechtsprechung zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs (Urteil 9C 570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 8.2, in: SVR 2018 KV Nr. 19 S. 108). Im vorliegenden Fall ist jedoch das Varianzanalysenmodell (ANOVA) anwendbar. Es kommt dazu, dass im Fall 9C 67/2018 der damals am Recht gestandene Arzt sich ausdrücklich auf seine Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke berufen hatte, was auf die Fälle 9C 267/2017 und 9C 268/2017 nicht zutrifft. In diesem Zusammenhang ist daran zu erinnern, dass das Bundesgericht im Rahmen der Rechtsanwendung von Amtes wegen, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Parteien (Art. 42 Abs. 2 BGG), grundsätzlich nur die vorgebrachten Rügen prüft, sofern eine Rechtsverletzung nicht geradezu offensichtlich ist. Es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese letztinstanzlich nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Das Urteil 9C 267/2017 und 9C 268/2017 vom 1. März 2018 steht somit der Anwendung der Rechtsprechung gemäss Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3 im vorliegenden Fall nicht entgegen.

8.3. Nach dem Gesagten ist der Beschwerdeführer so zu behandeln, als wenn er über die "Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" verfügte. Der Vergleichsgruppe gemäss RSS und ANOVA können daher keine Fachärzte angehören, deren Praxis nicht diese Besonderheit aufweist. In diesem Sinne hält das Vorgehen des kantonalen Schiedsgerichts bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beschwerdeführers in den Jahren 2015 und 2016 Bundesrecht nicht stand. Dieses wird auf entsprechend angepassten Grundlagen, wobei auch ein (reiner) Durchschnittskostenvergleich, allenfalls kombiniert mit der analytischen Methode in Betracht fällt (vgl. Urteil 9C 67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3) neu über die streitige Rückerstattungspflicht zu entscheiden haben.

9.
Die Beschwerden sind im Eventualstandpunkt begründet.

10.
Mit dem Entscheid in der Sache ist die Frage der aufschiebenden Wirkung der Beschwerden gegenstandslos.

11.
Ausgangsgemäss haben die unterliegenden Versicherer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden teilweise gutgeheissen. Die Entscheide des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 19. Februar 2019 werden aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an dieses zurückgewiesen. Im Übrigen werden die Beschwerden abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 8'000.- werden den Beschwerdegegnern auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegner haben den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 4'500.- zu entschädigen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 29. August 2019

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 273 Loi fédérale du 4 décembre 1947 de procédure civile fédérale PCF Art. 24 - 1 Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires.
¹	Le demandeur qui entend exercer plusieurs actions contre le même défendeur peut les joindre dans une seule demande si le Tribunal fédéral est compétent pour connaître de chacune d'elles. Cette condition n'est pas exigée pour des prétentions accessoires.
²	Plusieurs personnes peuvent agir comme demandeurs ou être actionnées comme défendeurs par la même demande:
^a	s'il existe entre elles, en raison de l'objet litigieux, une communauté de droit ou si leurs droits ou leurs obligations dérivent de la même cause matérielle et juridique. Le juge peut appeler en cause un tiers qui fait partie de la communauté de droit. L'appelé en cause devient partie au procès;
^b	si des prétentions de même nature et reposant sur une cause matérielle et juridique essentiellement de même nature forment l'objet du litige et que la compétence du Tribunal fédéral soit donnée à l'égard de chacune d'elles.
³	Le juge peut en tout état de cause ordonner la disjonction, s'il l'estime opportun.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 831.40 Loi fédérale du 25 juin 1982 sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP) LPP Art. 73 - 1 Chaque canton désigne un tribunal qui connaît, en dernière instance cantonale, des contestations opposant institutions de prévoyance, employeurs et ayants droit. Ce tribunal est également compétent:
¹	Chaque canton désigne un tribunal qui connaît, en dernière instance cantonale, des contestations opposant institutions de prévoyance, employeurs et ayants droit. Ce tribunal est également compétent:
^a	pour les contestations avec des institutions assurant le maintien de la prévoyance au sens des art. 4, al. 1, et 26, al. 1, LFLP307;
^b	pour les contestations avec des institutions lorsque ces contestations résultent de l'application de l'art. 82, al. 2;
^c	pour les prétentions en matière de responsabilité selon l'art. 52;
^d	pour le droit de recours selon l'art. 56a, al. 1.308
²	Les cantons doivent prévoir une procédure simple, rapide et, en principe, gratuite; le juge constatera les faits d'office.
³	Le for est au siège ou domicile suisse du défendeur ou au lieu de l'exploitation dans laquelle l'assuré a été engagé.
⁴	...309

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 59 - 1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:207
¹	Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l'objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:207
^a	l'avertissement;
^b	la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;
^c	une amende de 20 000 francs au plus;
^d	en cas de récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
²	Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs.
³	Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l'al. 1:209
^a	le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56, al. 1;
^b	l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57, al. 6;
^c	le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;
^d	le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44;
^e	la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56, al. 3;
^f	la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité;
^g	l'absence de transmission d'une copie de la facture à l'assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l'art. 42;
^h	le fait d'établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.
⁴	Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.213

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.190
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.191

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 29 Garanties générales de procédure - 1 Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
¹	Toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable.
²	Les parties ont le droit d'être entendues.
³	Toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes a droit, à moins que sa cause paraisse dépourvue de toute chance de succès, à l'assistance judiciaire gratuite. Elle a en outre droit à l'assistance gratuite d'un défenseur, dans la mesure où la sauvegarde de ses droits le requiert.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 37 Médecins: conditions particulières - 1 Les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a, doivent avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, dans le domaine de spécialité faisant l'objet de la demande d'admission. Ils disposent des compétences linguistiques nécessaires dans la région dans laquelle ils exercent, compétences sanctionnées par un test de langue passé en Suisse. Ce test n'est pas nécessaire pour les médecins qui sont titulaires d'un des diplômes suivants:
¹	Les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a, doivent avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, dans le domaine de spécialité faisant l'objet de la demande d'admission. Ils disposent des compétences linguistiques nécessaires dans la région dans laquelle ils exercent, compétences sanctionnées par un test de langue passé en Suisse. Ce test n'est pas nécessaire pour les médecins qui sont titulaires d'un des diplômes suivants:
^a	maturité gymnasiale suisse dont l'une des disciplines fondamentales est la langue officielle de la région dans laquelle ils exercent;
^b	diplôme fédéral de médecine obtenu dans la langue officielle de la région dans laquelle ils exercent;
^c	diplôme étranger reconnu en vertu de l'art. 15 de la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales110 obtenu dans la langue officielle de la région dans laquelle ils exercent.
^1bis	Les cantons peuvent exempter les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a, titulaires d'un des titres postgrades fédéraux suivants ou d'un titre étranger reconnu équivalent (art. 21 de la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales) de l'exigence d'avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade si l'offre de soins est insuffisante sur leur territoire dans les domaines concernés:
^a	médecine interne générale comme seul titre postgrade;
^b	médecin praticien comme seul titre postgrade;
^c	pédiatrie;
^d	psychiatrie et psychothérapie d'enfants et d'adolescents.111
²	Les institutions visées à l'art. 35, al. 2, let. n, ne sont admises que si les médecins qui y pratiquent remplissent les conditions prévues aux al. 1 et 1bis.112
³	Les fournisseurs de prestations visés aux al. 1, 1bis et 2 doivent s'affilier à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient (LDEP)113.114

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.