8C_571/2011 - 2011-12-23 - Assurance-accidents - Unfallversicherung (Kausalzusammenhang)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C_571/2011

Urteil vom 23. Dezember 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Niquille, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Verfahrensbeteiligte
K.________, vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger,
Beschwerdeführerin,

gegen

AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 31. Mai 2011.

Sachverhalt:

A.
Die 1949 geborene K.________ war als kaufmännische Angestellte der A.________ AG bei der Winterthur Schweizerische Versicherungsgesellschaft (nunmehr AXA Versicherungen AG; nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 25. September 2000 einen Auffahrunfall erlitt. Innert 10 Minuten nach dem Ereignis traten Kopf- und Nackenschmerzen auf. Die gleichentags aufgesuchte Dr. med. W.________, Spezialärztin FMH für Physikalische Medizin und Rheumaerkrankungen, stellte die Diagnose eines Halswirbelsäulen(HWS)-Distorsionstraumas. Die Unfallversicherung erbrachte Leistungen in Form von Taggeld und Heilbehandlung. Die anfänglich volle Arbeitsunfähigkeit wurde bis Anfang Februar 2002 sukzessive auf eine volle Arbeitsfähigkeit gesteigert. Wegen zunehmender Beschwerden wurde ab dem 20. Juli 2003 wieder eine teilweise Arbeitsunfähigkeit attestiert. Vom 15. November bis 10. Dezember 2004 weilte die Versicherte zur stationären Rehabilitation in der Klinik Z.________. Im Auftrag der AXA wurde sie im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB) polydisziplinär untersucht. Im Gutachten vom 8. Mai 2008 kamen die Experten zur Erkenntnis, dass keine objektivierbaren körperlichen Beschwerden mehr vorhanden, die geklagten
Beeinträchtigungen jedoch glaubhaft seien und in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall ständen. Die Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als kaufmännische Angestellte wurde auf 50 % geschätzt. Mit Verfügung vom 3. September 2008 teilte die AXA K.________ mit, die Versicherungsleistungen würden auf den 1. Oktober 2008 eingestellt, da zwischen dem Unfall und den weiterhin bestehenden Beschwerden kein adäquater Kausalzusammenhang mehr bestehe. Daran hielt die Unfallversicherung auch auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 24. Juli 2009).

B.
Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 31. Mai 2011 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlicher Angelegenheit lässt K.________ beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Sache zur weiteren medizinischen Abklärung an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Eventuell sei ihr eine Rente auf der Basis einer 50 %igen Invalidität und eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen.
Während die AXA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3 S. 181). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 E. 2 S. 111 f.; 127 V 102 E. 5b/bb S. 103). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hiebei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil 8C_806/2007 vom 7. August 2008, E.
8.2 mit zahlreichen Hinweisen). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111 f.). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff. präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), anzuwenden (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111 f.; vgl. auch Urteil 8C_583/2007 vom 10. Juni 2008, E. 2.2).

3.
Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der AXA für die über den 30. September 2008 hinaus anhaltend geklagten Beschwerden der Versicherten.

4.
Zunächst wird geltend gemacht, es lägen noch organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen vor.

4.1 Die Beschwerdeführerin begründet ihren Standpunkt mit einem Bericht des sie während eines Monats behandelnden Dr. med. H.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 20. August 2010. Dieser Arzt habe weder einen psychischen Gesundheitsschaden noch eine entsprechende Behandlungsbedürftigkeit festgestellt. Dies stehe im Widerspruch zum Gutachten des ZMB vom 8. Mai 2008, in welchem die Diagnosen einer somatoformen Funktionsstörung und einer psychogenen Überlagerung gestellt worden seien. Die Vorinstanz habe diesen Widerspruch nicht geprüft. Darüber hinaus habe der behandelnde Rheumatologe PD Dr. med. F._______ in seinem Bericht vom 21. August 2009 unter Hinweis auf verschiedene wissenschaftliche Arbeiten schlüssig dargelegt, dass sich die gestellten Diagnosen eines chronifizierten zervikalen, zervikocephalen und zervikobrachialen Schmerzsyndroms mit/bei Verspannungen der paravertebralen Muskulatur im zervikalen Bereich, wie sie auch die Gutachter am ZMB festgestellt hätten, auf rein neurophysiologischer Basis erklären lasse. Damit liege ein klarer Beleg für das Vorhandensein organisch-struktureller Unfallfolgen vor. Der vorinstanzliche Entscheid sei demnach aufzuheben und das kantonale Gericht habe die
Chronifizierung und damit das Vorliegen von organisch-strukturellen Unfallfolgen durch einen Neurophysiologen abklären zu lassen.

4.2 Die Vorinstanz hat sich bereits einlässlich dahingehend geäussert, dass nach Lage der Akten keine organisch-strukturellen Unfallfolgen resultieren und solche auch nicht durch die von PD Dr. med. F.________ dargelegten neurophysiologischen Prozesse nachgewiesen werden können. Wie in Erwägung 2 ausgeführt, müssen "objektiv ausgewiesene Unfallfolgen" im Sinne der Rechtsprechung nicht nur wissenschaftlich allgemein erklärbar, sondern bei der konkreten versicherten Person tatsächlich reproduzierbar nachgewiesen sein. Nur damit kann der erforderliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erreicht werden. Der Umstand, dass bei der Versicherten keine organischen Unfallfolgen mehr objektiviert werden können, heisst jedoch nicht, dass ihre Beschwerden auf eine rein psychische Fehlentwicklung zurückzuführen sind. Die differenzierte Rechtsprechung zur Adäquanz natürlich kausaler nicht organisch objektivierbarer Unfallfolgen beruht gerade auf der Erkenntnis, dass entsprechende Beschwerden typischerweise nicht klar in physische und psychische Komponenten unterteilt werden können (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 S. 117 und E. 7.1 S. 118 mit Hinweis). Davon ist das kantonale Gericht denn auch zu Recht ausgegangen, indem es die Adäquanz nach
der sogenannten Schleudertraumapraxis gemäss BGE 134 V 109 geprüft hat.

5.
Gemäss BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. ist zu prüfen, ob, ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf, ein leichter, mittlerer oder schwerer Unfall vorliegt. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.

6.
6.1 Einfache Auffahrunfälle werden rechtsprechungsgemäss in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04 E. 5.1.2 mit Hinweisen). Es liegen keine Umstände vor, die hier zu einer anderen Beurteilung Anlass geben. Die Adäquanz wäre daher zu bejahen, falls ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367 f.; bestätigt in BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f.).
6.2
Zu prüfen ist somit, inwieweit die im Bereich der mittleren Unfälle beizuziehenden Kriterien erfüllt sind (BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff.).
6.2.1 Unbestrittenerweise liegen keine besonders dramatischen Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vom 13. November 1999 vor; dabei ist allein eine objektive Betrachtungsweise massgebend (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313, U 248/98 E. 4 und 5). Ebensowenig steht eine ärztliche Fehlbehandlung zur Diskussion.

6.2.2 Nachdem die Vorinstanz das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen verneint hat, argumentiert die Beschwerdeführerin, sie habe angehalten, um nach links abzubiegen, weshalb sie ihren Kopf leicht nach links gedreht habe und in der Sitzposition leicht geneigt gewesen sei. Insgesamt habe sie der Unfall in einer Position getroffen, welche für eine HWS-Distorsion höchst ungünstig sei. Zudem habe sie schon 20 Jahre vor diesem einen Unfall mit einer Nackenblockade gehabt. Schliesslich sei sie im Jahre 1995 wegen zervikocephalen Beschwerden in ärztlicher Behandlung gestanden und ihre Halswirbelsäule sei auch gemäss ZMB-Gutachten vorgeschädigt gewesen.
Zur Bejahung des Kriteriums bedarf es einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil 8C_43/2010 E. 9.2 mit Hinweisen). Da die Versicherte auf einer geraden Strecke anhielt, um nach links in eine Einfahrt einzubiegen, hatte sie den Kopf, wenn überhaupt, nur ganz leicht gedreht, musste sie doch beobachten, ob Fahrzeuge entgegenkommen. Das ist nicht als besondere Kopfhaltung, welche eine HWS-Verletzung begünstigt, zu werten. Die Versicherte macht denn auch nicht geltend, die zum typischen bunten Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen seien bei ihr besonders schwer. Zudem kann auch nicht von einer Retraumatisierung gesprochen werden. Zum Zeitpunkt des Unfalls war sie schon seit längerem beschwerdefrei. Zwar ist zu berücksichtigen, dass pathologische Zustände der Halswirbelsäule bei erneuter Traumatisierung ausserordentlich stark exazerbieren können (SVR 2007 UV Nr. 1, U 39/04 E. 3.4.2). Dafür bestehen nach Lage der medizinischen Akten im vorliegenden Fall jedoch keine Anhaltspunkte.
6.2.3 Was die "fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung" (BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128) anbelangt, ist festzuhalten, dass die Konsultationen und Verlaufskontrollen beim behandelnden Rheumatologen PD Dr. med. F.________ und die auf dessen Veranlassung durchgeführten Physiotherapien und spezialärztlichen Abklärungen nicht als belastend im Sinne der Rechtsprechung zu bezeichnen sind. Dasselbe gilt hinsichtlich des einmaligen Rehabilitationsaufenthaltes in der Klinik Z.________. Jedoch folgt aus dem Umstand, dass die Behandlungen und Therapien bis zur Einstellungsverfügung während über acht Jahren erfolgten, ohne dass eine wesentliche Besserung eintrat, eine gewisse Belastung. Das Kriterium kann daher - wenn auch nur knapp - bejaht werden (vgl. bspw. Urteile 8C_951/2008 E. 6.3.1 und 8C_43/2010 E. 9.3).
6.2.4 Zum Aspekt "erhebliche Beschwerden" (BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128) ist festzuhalten, dass aufgrund der medizinischen Unterlagen glaubhafte Schmerzen vorliegen, welche zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität geführt haben. Insgesamt kann dieses Kriterium mit der Vorinstanz als gegeben, aber nicht als in auffallender oder besonders ausgeprägter Weise erfüllt qualifiziert werden. Entgegen der Darstellung der Beschwerdeführerin kann nicht bereits dann von einem "in auffallender Weise gegebenen" Kriterium gesprochen werden, wenn einer Drittperson "auffällt", dass die Versicherte an Schmerzen leidet. "Auffallend" bezieht sich auf den Begriff "Kriterium" und nicht auf "Beschwerden" oder "Schmerzen". Dieses ist "in besonders ausgeprägter Weise" erfüllt, wenn das glaubhaft geklagte Leiden und die dadurch bewirkte Einschränkung im Lebensalltag (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128) das bei HWS-Distorsionen übliche Mass deutlich übertrifft. Wie andere Versicherte mit derselben Verletzung musste sich auch die Beschwerdeführerin ihrer neuen Lebenssituation anpassen, kann schwerere Hausarbeiten nicht mehr selbständig erledigen und musste ihre vor dem Unfall ausgeübten sportlichen Aktivitäten einstellen. Das ist auch der Grund,
weshalb das Kriterium bejaht wird. Hingegen überschreiten die glaubhaften Beschwerden und Einschränkungen auch nach den eigenen Schilderungen die bei andauernden Beschwerden nach einem HWS-Distorsionstrauma üblicherweise angeführte Intensität nicht (vgl. auch SVR 2009 UV Nr. 22 8C_209/2008 E. 5.5 ).
6.2.5 Auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen kann als teilweise erfüllt erachtet werden. Aus der ärztlichen Behandlung und den Beschwerden allein darf zwar nicht bereits auf einen schwierigen Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil 8C_209/2008 E. 5.6 mit Hinweis). Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt ist ein solcher im Rückfall anzunehmen, welchen sie im Sommer 2003 nach einer anfänglichen Besserung erfahren musste. Wie die behandelnden Ärzte und Gutachter übereinstimmend feststellten, war dieser wohl auf eine teilweise Überforderung der ausgeprägt leistungsorientierten Versicherten durch eine volle Arbeitsfähigkeit ab Februar 2002 zurückzuführen. Hinzu kam ein nicht auf den Unfall zurückzuführendes Lumbalsyndrom, welches mit dazu beigetragen hat, dass sich die Beschwerdeführerin nicht mehr vollständig erholte (vgl. ZMB-Gutachten S. 25).

6.2.6
6.2.6.1 Beim Kriterium der Arbeitsunfähigkeit ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumata der HWS ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern, was schon der allgemeine sozialversicherungsrechtliche Grundsatz der Schadenminderungspflicht gebietet. Solche Anstrengungen der versicherten Person können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren (BGE 134 V 109 E. 10.2.7 S. 129 f.). Rechtsprechungsgemäss ist dieses Kriterium dann besonders ausgeprägt erfüllt, wenn die versicherte Person
Bemühungen, die eindeutig über das im Normalfall zu erwartende Ausmass hinausgehen, nachzuweisen in der Lage ist (Urteil 8C_246/2009 vom 6. April 2010 E. 5.2.1 mit Hinweis).
6.2.6.2 Die Vorinstanz hat dieses Kriterium zwar bejaht, hingegen die besondere Ausprägung verneint. Sie hat dies damit begründet, dass die Beschwerdeführerin auch nach der Beschwerdeexazerbation im Juli 2003 weiterhin in wesentlichem Umfang arbeitsfähig war. Dem kann nicht gefolgt werden. Wie dargelegt, ist es bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumata eher selten, dass aus medizinischen Gründen ein dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess erfolgt. Eine dauernde Arbeitsunfähigkeit von 50 %, wie sie auch die von der AXA und der Vorinstanz als massgebend erachteten Ärzte des ZMB attestierten, ist als erheblich im Sinne von BGE 134 V 109 zu qualifizieren. Entscheidend ist vorliegend aber, dass sich die Beschwerdeführerin bis über ihre Leistungsgrenzen hinaus bemühte, erwerbstätig zu bleiben, obwohl sie nie schmerzfrei war, auch während ihrer vollen Arbeitsfähigkeit zu deren Erhaltung andauernd Schmerzmittel einnahm und sich Physiotherapiebehandlungen unterzog. Diese waren zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit dauernd notwendig. Gemäss den Ausführungen im ZMB-Gutachten hatte die Beschwerdeführerin nach dem Unfall nie wirklich Zeit, sich zu erholen. Aus Angst, die Arbeitsstelle wegen einer langen Vakanz zu verlieren, habe sie
ihre Tätigkeit bereits nach wenigen Wochen wieder aufgenommen und in der Folge vermehrt Schmerzmittel konsumiert. Aufgrund dieses ausserordentlichen und letztlich die Gesundheit belastenden Einsatzes erscheint das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen als ausgeprägt erfüllt (vgl. auch Urteil 8C_246/2009 E. 5.2.2).

6.3 Da vier Kriterien - eines davon ausgeprägt - erfüllt sind, wurden die über den 30. September 2008 hinaus anhaltend geklagten Beschwerden adäquat kausal durch das Unfallereignis vom 25. September 2000 verursacht. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen, als die Sache in Aufhebung des Einsprache- und kantonalen Gerichtsentscheides zur Prüfung der Frage, ob die unfalladäquate HWS-Verletzung ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle ein invalidisierendes Leiden in Sinne der Rechtsprechung darstellt (Art. 4 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG; vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG; BGE 136 V 279 E. 3.2.3 S. 283 f. vgl. auch Urteil 8C_256/2011 vom 21. Juni 2011 E. 7.3) und damit zur Prüfung eines eventuellen Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung an die AXA zurückgewiesen wird.

7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Als unterliegende Partei hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG; BGE 133 V 642 E. 5). Diese hat der Beschwerdeführerin überdies eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Mai 2011 und der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 24. Juli 2009 werden aufgehoben. Die Sache wird an die AXA zurückgewiesen, damit sie über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin im Sinne der Erwägungen neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Dezember 2011

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
^a	inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
^b	application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
¹	Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
²	Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
³	Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
⁴	En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
^a	le format du mémoire et des pièces jointes;
^b	les modalités de la transmission;
^c	les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
⁵	Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁶	Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
⁷	Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 6 Généralités - 1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.
¹	Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.
²	L'assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu'elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie:
^a	les fractures;
^b	les déboîtements d'articulations;
^c	les déchirures du ménisque;
^d	les déchirures de muscles;
^e	les élongations de muscles;
^f	les déchirures de tendons;
^g	les lésions de ligaments;
^h	les lésions du tympan.21
³	L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10).

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 4 Invalidité - 1 L'invalidité (art. 8 LPGA44) peut résulter d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident.45
¹	L'invalidité (art. 8 LPGA44) peut résulter d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident.45
²	L'invalidité est réputée survenue dès qu'elle est, par sa nature et sa gravité, propre à ouvrir droit aux prestations entrant en considération.46

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 8 Invalidité - 1 Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée.
¹	Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée.
²	Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s'ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle.13
³	Les assurés majeurs qui n'exerçaient pas d'activité lucrative avant d'être atteints dans leur santé physique, mentale ou psychique et dont il ne peut être exigé qu'ils en exercent une sont réputés invalides si l'atteinte les empêche d'accomplir leurs travaux habituels. L'art. 7, al. 2, est applicable par analogie.14 15

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 18 Invalidité - 1 Si l'assuré est invalide (art. 8 LPGA50) à 10 % au moins par suite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité, pour autant que l'accident soit survenu avant l'âge de référence51.52
¹	Si l'assuré est invalide (art. 8 LPGA50) à 10 % au moins par suite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité, pour autant que l'accident soit survenu avant l'âge de référence51.52
²	Le Conseil fédéral règle l'évaluation du degré de l'invalidité dans des cas spéciaux. Il peut à cette occasion déroger à l'art. 16 LPGA.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 65 Frais judiciaires - 1 Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins.
¹	Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins.
²	L'émolument judiciaire est calculé en fonction de la valeur litigieuse, de l'ampleur et de la difficulté de la cause, de la façon de procéder des parties et de leur situation financière.
³	Son montant est fixé en règle générale:
^a	entre 200 et 5000 francs dans les contestations non pécuniaires;
^b	entre 200 et 100 000 francs dans les autres contestations.
⁴	Il est fixé entre 200 et 1000 francs, indépendamment de la valeur litigieuse, dans les affaires qui concernent:
^a	des prestations d'assurance sociale;
^b	des discriminations à raison du sexe;
^c	des litiges résultant de rapports de travail, pour autant que la valeur litigieuse ne dépasse pas 30 000 francs;
^d	des litiges concernant les art. 7 et 8 de la loi du 13 décembre 2002 sur l'égalité pour les handicapés24.
⁵	Si des motifs particuliers le justifient, le Tribunal fédéral peut majorer ces montants jusqu'au double dans les cas visés à l'al. 3 et jusqu'à 10 000 francs dans les cas visés à l'al. 4.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.