U_434/00 - 2001-05-17 - Assicurazione contro gli infortuni

[AZA 7]
U 434/00 Gb

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiber Flückiger

Urteil vom 17. Mai 2001

in Sachen

R.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Walter Krähenmann, Dählhölzliweg 3, 3000 Bern 6, und dieser vertreten durch Fürsprecher Marc Wälti, an gleicher Adresse,

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion Schweiz, Talackerstrasse 1, 8152 Opfikon-Glattbrugg, Beschwerdegegnerin,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

A.- Die 1943 geborene R.________ war ab 12. März 1990 als Lingerie-Angestellte bei der Klinik X.________ angestellt und bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 18. November 1990 wurde sie in I.________ in einen Verkehrsunfall verwickelt, als das von ihrem Ehemann gelenkte Auto, in dem sie als Beifahrerin sass, mit einem von rechts kommenden Fahrzeug kollidierte. Die Versicherte wurde in einem Spital in M.________ ambulant behandelt, wobei die Diagnose auf eine "Frontal-Prellung" lautete. Dr. med. V.________, Spezialarzt für Chirurgie FMH bei der Klinik X.________, der sie nach der Rückkehr in die Schweiz erstmals am 20. November 1990 untersuchte, diagnostizierte in der Unfallmeldung vom 26. November 1990 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) und in einem Arztzeugnis vom 30. November 1990 zusätzlich eine commotio cerebri. Nach dem Unfall war R.________ zunächst vollständig arbeitsunfähig. Anschliessend arbeitete sie vom 15. April bis 2. Juni 1991 mit einem Pensum von 100 %, vom 3. Juni bis 22. Oktober 1991 zu 50 % und ab 23. Oktober 1991 wieder mit einem Vollpensum.
Im April 1992 begab sich R.________ erneut in ärztliche Behandlung, nachdem verstärkte Beschwerden aufgetreten waren. Ab 17. Mai 1992 war sie wiederum zu 100 % arbeitsunfähig. Dr. med. Z.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, diagnostizierte ein zerviko-enzephales Syndrom bei Status nach Autounfall mit Traumatisierung der HWS (Bericht vom 25. Mai 1992). Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis per 30. November 1992. In weiteren Stellungnahmen des Dr. med. Z.________ vom 7. Oktober 1992 und 24. Mai 1993 sowie des Dr. med. V.________ vom 15. Juli und 3. September 1992, 11. Januar, 2. Februar, 21. Juni, 9. September und 22. Oktober 1993, 21. Februar 1994 und 1. Mai 1995 wird eine weitgehend unveränderte Situation mit persistierenden Beschwerden und vollständiger Arbeitsunfähigkeit beschrieben. Eine zusätzlich festgestellte Visusstörung konnte durch neue Korrekturen behandelt werden (Berichte des Dr. med. K.________, Spezialarzt FMH für Augenkrankheiten, vom 9. Oktober 1992, 17. Februar 1994 und 10. Juli 1995).
Die Zürich, welche für die Heilbehandlung aufgekommen war und für die Zeit vom 20. November 1990 bis 14. April 1991 sowie seit 18. Mai 1992 Taggelder ausrichtete, holte Gutachten der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals Y.________ vom 16. April 1993 und 20. September 1994 ein und zog Berichte der Medizinischen Abteilung des Spitals Y.________ vom 26. Januar und 17. Februar 1995 bei. Anschliessend lehnte sie einen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Zusammenhang mit den im April 1992 aufgetretenen und noch bestehenden Gesundheitsstörungen und der entsprechenden Arbeitsunfähigkeit rückwirkend per 1. April 1992 ab, da es sich nicht um Unfallfolgen handle (Verfügung vom 8. September 1995). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 28. März 1996 fest.

B.- Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern nach Einholung eines erläuternden Berichts der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals Y.________ vom 6. Februar 1997, eines Berichts des Ospedale C.________ vom 18. November 1990 mit Übersetzung vom 15. Mai 1997, einer Auskunft der Klinik X.________ vom 3. September 1997 sowie eines Gutachtens der Neurologischen Universitätsklinik des Spitals B.________ vom 20. März 1998 (mit Ergänzung vom 22. März 2000) ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 18. September 2000).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt R.________ die Rechtsbegehren stellen, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Angelegenheit sei der Vorinstanz zur Neubeurteilung zurückzuweisen; eventuell sei der Beschwerdeführerin eine nach richterlichem Ermessen festzulegende UVG-Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung für die Folgen des Nichtbetriebsunfalles vom 18. November 1990 zuzusprechen.
Während die Zürich auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Die Beschwerdeführerin lässt geltend machen, die Vorinstanz habe ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie das Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS als nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad erwiesen betrachtet habe, ohne zu begründen, warum die Sachverhaltsdarstellung der Beschwerdeführerin nicht zutreffe.

b) Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).

c) Die beanstandete Erwägung war für den kantonalen Entscheid unerheblich, da die Vorinstanz das Vorliegen eines Unfallmechanismus für überwiegend wahrscheinlich erachtete, welcher demjenigen einer klassischen HWS-Schleuderverletzung gleichwertig ist und dieselben Rechtsfolgen hat. Daher kann offen bleiben, ob das beanstandete Vorgehen überhaupt eine Verletzung des rechtlichen Gehör darstellen könnte.
2.- a) Die Vorinstanz ist auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid nicht eingetreten, soweit damit eine Integritätsentschädigung beantragt wurde. Sie begründete dies damit, dass sich die Einsprache vom 7. Oktober 1995 lediglich auf den Rentenanspruch bezogen habe und die Verfügung vom 8. September 1995 deshalb in Bezug auf die Integritätsentschädigung in Teilrechtskraft erwachsen sei.

b) Nach der Rechtsprechung gilt im Einspracheverfahren nach Art. 105 Abs. 1 UVG grundsätzlich das Rügeprinzip, weshalb die Verfügung in Rechtskraft erwächst, soweit sie unangefochten bleibt und nicht von Amtes wegen überprüft wird (BGE 119 V 347). Dieser Grundsatz bedeutet unter anderem, dass eine Verfügung, welche sich auf den Invalidenrenten- und den Integritätsentschädigungsanspruch bezieht, in Bezug auf die Integritätsentschädigung rechtskräftig wird, wenn mit der Einsprache nur Elemente des Rentenanspruchs wie Invaliditätsgrad, versicherter Jahresverdienst oder Rentenbeginn beanstandet werden. Diese Folge tritt jedoch nicht ein, wenn mit der Einsprache Kausalitätsfragen aufgeworfen werden, da diese ihrer Natur nach nicht nur für den Rentenanspruch, sondern auch für die Integritätsentschädigung von Bedeutung sind (RKUV 1999 Nr. U 323 Erw. 1b S. 98 f.). Weil im vorliegenden Fall der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 18. November 1990 und den aktuellen Beschwerden streitig ist, bezog sich die Einsprache gegen die Verfügung vom 8. September 1995 sinngemäss auch auf die Integritätsentschädigung. Die Beschwerdegegnerin hätte im Einspracheentscheid auch darüber entscheiden und die Vorinstanz hätte auf das entsprechende
Begehren eintreten müssen. Der angefochtene Entscheid ist daher aufzuheben, soweit damit auf die Beschwerde vom 19. Juni 1996 nicht eingetreten wurde.
3.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auf Grund des Unfalls vom 18. November 1990 Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung der obligatorischen Unfallversicherung hat.

4.- Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt. Richtig sind insbesondere auch die Ausführungen zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs bei Unfällen mit Schleudertrauma der HWS oder einer einem solchen äquivalenten Verletzung ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle sowie einem damit vergleichbaren Schädel-Hirntrauma, falls das bei derartigen Verletzungen häufig beobachtete und insofern von der Rechtsprechung als typisch bezeichnete Beschwerdebild gegeben ist (BGE 117 V 361 ff., 382 ff.). Darauf kann verwiesen werden.

5.- Die Vorinstanz hat mit zutreffender Begründung, auf welche verwiesen werden kann, dargelegt, dass für den medizinischen Sachverhalt auf das Gerichtsgutachten der Neurologischen Universitätsklinik des Spitals B.________ vom 20. März 1998 abzustellen ist. Laut diesem Gutachten erlitt die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 18. November 1990 "mit Sicherheit" ein Schädel-Hirntrauma mit commotio cerebri sowie ein HWS-Distorsionstrauma. In der Folge persistierten im Vordergrund postcommotionelle Beschwerden und Zervikalgien. Später entwickelte die Versicherte ein chronisches posttraumatisches Beschwerdebild mit migräniformer Kopfschmerz-Symptomatik, einem Zervikalsyndrom und multiplen sonstigen Begleitsymptomen wie vegetativen Störungen, rechtsseitigen sensomotorischen Symptomen, Visusstörungen, Konzentrationsstörungen, usw. Im massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (BGE 116 V 248 Erw. 1a) vom 28. März 1996 litt die Beschwerdeführerin an rezidivierenden migräniformen Kopfschmerzen, Zervikalgien, verminderter Sehschärfe infolge ophthalmologisch nachgewiesener Akkommodationsstörung, vegetativen Beschwerden mit vasovagaler bzw. orthostatischer Dysregulation in Form von situationsabhängigem, unsystematischem
Schwindel und (prä-)synkopalen Zuständen, einer somatoformen Störung der rechten Körperseite mit insbesondere Schwächegefühl im rechten Bein, Konzentrationsstörungen, verstärkter Müdigkeit und Depressivität. Es liegt somit ein typisches Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder diesem äquivalenter Verletzung bzw. Schädel-Hirntrauma vor. Dazu gehören die meisten vorgenannten Symptome und insbesondere auch die depressive Entwicklung (BGE 117 V 360 Erw. 4b, 382 Erw. 4b).

6.- a) Zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 18. November 1990 und den im März 1996 bestehenden gesundheitlichen Störungen führt der Gerichtsgutachter aus, in Bezug auf die migräniforme Störung, das Zervikalsyndrom sowie die Visusstörung könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine teilweise (ca. 50 %) natürliche Kausalität im Sinne einer chronifizierten posttraumatischen Störung bejaht werden. Die restlichen Störungen seien nur noch mögliche Folge des Unfalls, stünden jedoch vermutlich nicht mehr direkt mit diesem in Zusammenhang, sondern seien eher auf psychodynamische Prozesse wie eine abnorme Erlebnisverarbeitung, eine reaktive depressive Entwicklung sowie eventuell einen sekundären Krankheitsgewinn zurückzuführen. Daneben spiele wahrscheinlich auch eine prämorbide disponierende Situation eine Rolle.

b) Der Gutachter geht von einem naturwissenschaftlichen Kausalitätsbegriff aus und nimmt für jede einzelne der festgestellten Störungen eine separate Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs vor. Nach der Rechtsprechung ist jedoch nicht zwischen somatischen und psychischen Anteilen zu unterscheiden, wenn sich ein Schleudertrauma der HWS, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma ereignet hat und das entsprechende, typische Beschwerdebild vorliegt (vgl. BGE 119 V 340 Erw. 2b, 117 V 360 Erw. 4b, 376 Erw. 3). Aus der gutachterlichen Umschreibung der diagnostizierten somatoformen Schmerzstörung ergibt sich, dass auch für diese der Unfall eine nicht wegzudenkende Ursache darstellt, wird die Störung doch auf eine abnorme Erlebnisverarbeitung und eine reaktive depressive Entwicklung zurückgeführt, wobei sich sowohl die Verarbeitung als auch die Reaktion nur auf den Unfall respektive dessen unmittelbare Folgen beziehen können. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den diagnostizierten, dem typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas bzw. Schädel-Hirntraumas entsprechenden Leiden ist somit gegeben. Eine prämorbide disponierende Situation wäre allenfalls im Rahmen von Art. 36 UVG zu
berücksichtigen.

7.- a) Die Beschwerdeführerin weist eine Häufung typischer Symptome eines Schleudertraumas der HWS (bzw. einer einem solchen äquivalenten Verletzung) ohne nachweisbare organische Folgen (BGE 117 V 360 Erw. 4b) oder eines damit vergleichbaren Schädel-Hirntraumas (BGE 117 V 382 Erw. 4b) auf. Angesichts des diagnostizierten, vielfältigen und komplexen Beschwerdebildes kann nicht gesagt werden, die typischen Symptome der genannten Verletzungen seien zwar teilweise gegeben, träten aber gegenüber der psychischen Problematik ganz in den Hintergrund. Die Frage der Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 18. November 1990 und diesen Beschwerden ist demzufolge nicht nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 138 Erw. 6), sondern nach der nicht zwischen physischen und psychischen Aspekten unterscheidenden Rechtsprechung zu den Folgen eines Schleudertraumas (BGE 117 V 361 ff. Erw. 5 und 6) respektive den damit vergleichbaren Konsequenzen eines Schädel-Hirntraumas (BGE 117 V 382 Erw. 4) zu beurteilen (BGE 123 V 99 Erw. 2a und RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3b in Verbindung mit RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317). Für die Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs in Bezug auf die Gesamtheit der dem
typischen Beschwerdebild zuzuordnenden gesundheitlichen Störungen ist somit an das objektiv erfassbare Unfallereignis anzuknüpfen (BGE 117 V 366 Erw. 6, 383 Erw. 4b).

b) Über den Hergang des Unfalls vom 18. November 1990 ist bekannt, dass der rechte Teil der Front des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin mit der linken Seite eines von rechts kommenden Fahrzeugs zusammenstiess, wobei beide Lenker angaben, sie seien mit einer Geschwindigkeit von ungefähr 50 km/h unterwegs gewesen. Die Beschwerdeführerin, die auf dem Beifahrersitz sass, prallte mit dem Kopf gegen die Windschutzscheibe. Unter Berücksichtigung dieses Verlaufs sowie der dabei erlittenen Verletzungen der Beschwerdeführerin (commotio cerebri, Distorsionstrauma der HWS) und ihres Ehemannes, dem auf Grund dieses Ereignisses eine Integritätsentschädigung auf Grund einer Integritätseinbusse von 5 % zugesprochen wurde (Verfügung der SUVA vom 10. November 1997), ist der Unfall vom 18. November 1990 weder den leichten (vgl. dazu BGE 115 V 139 Erw. 6a) noch den schweren Ereignissen, sondern dem mittleren Bereich zuzuordnen. Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den im Sinne der natürlichen Kausalität auf diesen zurückzuführenden Gesundheitsstörungen hängt somit davon ab, ob und gegebenenfalls mit welcher Intensität die massgebenden unfallbezogenen Kriterien (besonders dramatische Begleitumstände oder besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls; Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; Dauerbeschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit) erfüllt sind (BGE 117 V 367 f., 383 f.).

c) aa) Die Vorinstanz hat das Vorliegen körperlicher Dauerschmerzen zu Recht bejaht, ist doch aktenkundig, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall an dauernden Kopfschmerzen sowie an Nackenbeschwerden leidet.

bb) Die Beschwerdeführerin war nach dem Unfall vom 18. November 1990 zunächst bis 14. April 1991 zu 100 % arbeitsunfähig. Anschliessend nahm sie ihre frühere Tätigkeit mit einem Vollpensum wieder auf, welches sie vom 3. Juni 1991 bis 22. Oktober 1991 vorübergehend auf 50 % reduzierte. Ab 18. Mai 1992 war sie wieder vollständig arbeitsunfähig. In der Folge konnte eine - auch bloss teilweise - Arbeitsfähigkeit nicht wieder erlangt werden. Seit dem Unfall bestand also mit Ausnahme einer rund 13 Monate dauernden Periode mit teilweise 50 %iger Arbeitsfähigkeit eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit. Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind deshalb als erheblich zu bezeichnen, was ein Indiz für die Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs darstellt.

cc) Das Gerichtsgutachten vom 20. März 1998 bescheinigt der Versicherten auch Jahre nach dem Unfall ein vielfältiges Beschwerdebild, welches neben dauernden Kopfschmerzen und Zervikalgien insbesondere Konzentrationsschwierigkeiten, unsystematischen Schwindel, verstärkte Müdigkeit und eine depressive Entwicklung umfasst. Wesentliche Verbesserungen dieser Beeinträchtigungen konnten trotz ärztlicher Behandlung nicht erreicht werden. Die Versicherte ist dadurch nicht nur in ihrer Arbeitsfähigkeit, sondern auch im Haushalt und in der Bewältigung des Alltags eingeschränkt. In Anbetracht der Häufung verschiedener Beschwerden und ihrer schwerwiegenden Auswirkungen ist auch das Kriterium der besonderen Art der Verletzung erfüllt (RKUV 1995 Nr. U 221 S. 114 f.; nicht veröffentlichte Urteile B. vom 26. Januar 1999, U 85/97, Z. vom 17. März 1995, U 196/93, S. vom 26. März 1991, U 52/88, S. vom 2. April 1991, U 78/87).

d) Auf Grund einer Gesamtwürdigung kommt dem Unfall vom 18. November 1990 eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der festgestellten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist zu bejahen.

8.- Die Invalidenversicherung hat der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 26. April 1994 für die Zeit ab 1. Mai 1993 bei ärztlich bescheinigter 100 %iger Arbeitsunfähigkeit eine ganze Rente auf Grund eines Invaliditätsgrades von 100 % zugesprochen. Für den vorliegend massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 28. März 1996 liegen keine Feststellungen der Invalidenversicherung vor, die für die Unfallversicherung grundsätzlich bindend sind (BGE 126 V 288). Da der Gerichtsgutachter ein seit 1992 qualitativ weitgehend unverändert gebliebenes Krankheitsbild feststellte, ist jedoch weiterhin von einem Invaliditätsgrad von 100 % auszugehen. Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird unter Berücksichtigung dieses Umstandes die Rentenverfügung erlassen, wobei einem allfälligen Vorzustand im Rahmen von Art. 36 Abs. 2 UVG Rechnung zu tragen wäre und auch die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ebenfalls angesprochene Frage des Rentenbeginns zu prüfen sein wird.

9.- Die gegenüber der Verfügung vom 8. September 1995 veränderte Kausalitätsbeurteilung kann auch Auswirkungen auf die Beurteilung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung haben. Die Beschwerdegegnerin wird darüber ebenfalls zu verfügen haben.
10.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden
der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons
Bern vom 18. September 2000 und der Einspracheentscheid
vom 28. März 1996 aufgehoben, und es wird die
Sache an die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft
zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung
im Sinne der Erwägungen neu verfüge.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft hat der
Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu
bezahlen.

IV. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wird über eine
Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend
dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses
zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht
des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche
Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.

Luzern, 17. Mai 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: