8C_828/2019 - 2020-04-17 - Unfallversicherung - Unfallversicherung (Ausstand; Invalidenrente)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

8C 828/2019

Urteil vom 17. April 2020

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Betschart.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Ausstand; Invalidenrente),

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts Appenzell Ausserrhoden vom 29. Oktober 2019 (03V 18 25).

Sachverhalt:

A.
A.________, geb. 1971, war bei der B.________ Gartenbau AG, als Arbeiter angestellt und über die Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 18. September 2012 rutschte er bei Gartenarbeiten mit der Motorsäge aus und sägte sich in den Mittelfinger der linken Hand. Dabei erlitt er eine Strecksehnendurchtrennung auf der Höhe des PIP-Gelenks, die gleichentags operativ mit einer Strecksehnennaht sowie einer temporären Arthrodese mittels eines Spickdrahts versorgt wurde. Die Suva erbrachte Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Sechs Wochen nach der Operation kam es zu einer Infektion im Bereich des Spickdrahts, der daraufhin entfernt wurde. Am 6. und 16. November 2012 fanden im Spital C.________ operative Revisionen statt, worauf die Beschwerden jeweils rasch zurückgingen. Das Arbeitsverhältnis mit der B.________ Gartenbau AG endete am 30. November 2012.
Im weiteren Verlauf klagte der Versicherte wiederholt über Schmerzausweitung in andere Finger und bis in die Schulter. Auch wurden immer wieder Rötungen bzw. Schwellungen festgestellt oder Infektionen vermutet. Dies hatte zahlreiche weitere operative Interventionen zur Folge, die jedoch keine oder nur kurzfristige Verbesserungen der Beschwerden und Symptome brachten. Namentlich wurde dem Versicherten am 8. August 2013 der linke Mittelfinger zunächst auf Höhe der Grundphalanx amputiert. Sodann nahm das Spital C.________ am 22. November 2013 wegen anhaltender Beschwerden eine Exartikulation im MCP-Gelenk des Mittelfingers vor. A.________ liess am 15. April 2014 in der Klinik D.________ in Belgrad eine Wundrevision sowie eine Entfernung der Metacarpale III durchführen. Die Suva übernahm die Kosten dieser Operation ausnahmsweise und ohne Präjudiz. Am 18. August 2014 wurde dem Versicherten in Belgrad auch der linke Zeigefinger, inkl. des Metakarpalknochens, amputiert. Am 25. April 2016 liess der Versicherte in Belgrad die Amputation des Daumens der linken Hand vornehmen.
Die Suva liess den Versicherten durch die MEDAS Zentralschweiz polydisziplinär begutachten. Im Gutachten vom 24. Mai 2016 (ergänzt durch das Schreiben vom 24. Februar 2017) wurde aus psychiatrischer Sicht die Verdachtsdiagnose einer artifiziellen Störung gestellt. Insgesamt erachteten die Gutachter eine Selbstschädigung des Versicherten als überwiegend wahrscheinlich.
Mit Verfügung vom 21. Juli 2017 stellte die Suva fest, dass eine Selbstschädigung durch den Versicherten stattgefunden habe. Unter Ausschluss dieser Selbstschädigung sei der Endzustand spätestens Mitte März 2014 erreicht worden. Daher werde eine weitere Leistungspflicht ab dem 1. April 2014 abgelehnt. Für die verbliebenen Beeinträchtigungen sprach sie dem Versicherten eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 6 % zu, verneinte jedoch den Anspruch auf eine Invalidenrente. Zudem forderte sie die seit 1. April 2014 zu Unrecht erbrachten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 105'955.80 zurück. Die dagegen gerichtete Einsprache sowie das Gesuch um Erlass der Rückforderung wies die Suva mit Entscheid vom 27. April 2018 ab.

B.
Das Obergericht Appenzell Ausserrhoden wies die dagegen erhobene Beschwere mit Entscheid vom 29. Oktober 2019 (rektifiziert am 6. Dezember 2019) ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und beantragt, die Sache sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheids zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid an das Obergericht oder die Suva zurückzuweisen. Eventualiter sei ihm mindestens eine halbe Invalidenrente der Unfallversicherung sowie eine Gesamt-Integritätsentschädigung für die unfallbedingten Verletzungen zu gewähren.
Das Bundesgericht holte die vorinstanzlichen Akten ein. Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, indem es einen Rentenanspruch des Beschwerdeführers verneinte und die Rückforderung der Versicherungsleistungen bestätigte. Im Zentrum steht dabei die Frage, ob die weiterhin geklagten gesundheitlichen Beschwerden kausal auf das Unfallereignis vom 18. September 2012 zurückzuführen sind.

2.2. Die Vorinstanz hat die zur Beurteilung der Streitsachen massgebenden Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Dies betrifft die Ausführungen zu den Voraussetzungen des Anspruchs auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1UVG i.V.m. Art. 4 und 7 Abs. 1 ATSG), insbesondere zum Erfordernis eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und einer gesundheitlichen Beeinträchtigung und namentlich die Rechtsprechung zur Adäquanzbeurteilung bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; BGE 140 V 356; 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; s. auch BGE 115 V 133 E. 6 S. 139 ff.). Darauf wird verwiesen.

3.

3.1. In formeller Hinsicht beanstandet der Beschwerdeführer, die von der Beschwerdegegnerin beauftragten Sachverständigen, Dr. med. E.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, seien früher bzw. noch während der Gutachtensvergabe bei der Suva angestellt gewesen, so dass sie nicht unabhängig sein könnten. Zudem habe die Suva den Auftrag nicht an die MEDAS, sondern direkt an die Experten erteilt. Damit habe sie die Grundsätze über das Verfahren bei der Einholung eines polydisziplinären Gutachtens verletzt.

3.2. Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhalts ein Gutachten einer oder eines unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren oder dessen Namen bekannt. Diese kann den Gutachter aus triftigen Gründen ablehnen und Gegenvorschläge machen (Art. 44 ATSG). Die Ausstands- und Ablehnungsgründe sind unverzüglich, d.h. binnen sechs bis sieben Tagen nach erstmaliger Kenntnisnahme durch die versicherte Person geltend zu machen, ansonsten das Recht auf Geltendmachung verwirkt (BGE 143 V 66 E. 4.3 S. 69; 138 I 1 E. 2.2 S. 4, 132 II 485 E. 4.3 S. 496; Urteil 8C 41/2019 vom 9. Mai 2019 E. 4.2 mit Hinweis). Vorliegend hatte die Suva dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 12. November 2015 nicht nur die Namen der Gutachter bekannt gegeben, sondern ihn auch darauf hingewiesen, dass Dr. med. F.________ bis August 2015 bei ihr in der Abteilung Versicherungsmedizin tätig gewesen war. Ausserdem hatte sie ihm Gelegenheit zur Stellungnahme geboten. Der Versicherte reagierte darauf allerdings nicht. Vielmehr brachte er die Einwände gegen die Sachverständigen erst nach der Begutachtung, mithin verspätet, vor, weshalb er grundsätzlich nicht zu hören ist.

3.3. Obwohl es damit im Prinzip sein Bewenden hätte, bleibt festzuhalten, dass für Sachverständige generell die gleichen Ausstands- und Ablehnungsgründe gelten, wie sie für Richter vorgesehen sind. Eine Befangenheit ist anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die in objektiver Weise und nicht bloss auf Grund des subjektiven Empfindens der Partei geeignet sind, Misstrauen in die Unparteilichkeit und Unvoreingenommenheit der sachverständigen Person zu wecken (BGE 132 V 93 E. 7.1 S. 109 mit Hinweis). Ein Ausstandsgrund liegt allerdings nicht schon deshalb vor, weil jemand Aufgaben für die Verwaltung erfüllt bzw. früher erfüllt hat (z.B. als ehemaliger Kreisarzt oder Arzt des Regionalärztlichen Diensts in der Invalidenversicherung; vgl. Urteile 8C 23/2014 vom 26. März 2014 E. 4.1 bzw. 9C 257/2016 vom 29. Juni 2016 E. 4.2.2), sondern erst bei persönlicher Befangenheit (Art. 36 Abs. 1 ATSG; Art. 10 VwVG; BGE 137 V 210 E. 1.3.3 S. 226 f.; Urteil 8C 220/2013 vom 4. Juli 2013 E. 4.2; KIESER/GEHRING/ BOLLINGER, in: KVG/UVG Kommentar, 2018, N. 16 zu Art. 44 ATSG). Somit vermag der Umstand, dass es sich bei den Sachverständigen Dres. med. E.________ und F.________ um Ärzte handelt, die früher im Dienste der Suva standen, für sich allein genommen
keine Befangenheit zu begründen. Andere Gründe, die für eine Befangenheit dieser Experten sprechen würden, liegen nicht vor. Zwar macht der Beschwerdeführer einerseits geltend, der Auftrag an Dr. med. F.________ sei ergangen, als dieser noch bei der Suva angestellt gewesen sei. Dies trifft allerdings nicht zu, wie schon die Vorinstanz festgestellt hat. Dr. med. F.________ hatte die Suva bereits im August 2015 verlassen, und sein Name wurde dem Beschwerdeführer erst Mitte November 2015 mitgeteilt. Andererseits lässt sich auch aus der Bemerkung der Dr. med. E.________, der Explorand habe sich ihr gegenüber nicht geöffnet, keine Befangenheit herleiten.

3.4. Der Beschwerdeführer beruft sich sodann auf die Grundsätze betreffend die Vergabe von polydisziplinären Gutachten. Ob die in BGE 137 V 210 vorgesehenen Korrektive für die Vergabe von MEDAS-Begutachtungsaufträgen nach dem Zufallsprinzip in der Invalidenversicherung (Art. 72bis Abs. 1 IVV) auf das in der Unfallversicherung herrschende System anwendbar sind, kann hier allerdings weiterhin offenbleiben (vgl. BGE 138 V 318 E. 6.1.1 S. 321 f.). Denn einerseits war die behauptete Befangenheit (wie gesagt, s. E. 3.2) verspätet gerügt worden. Andererseits waren dem Beschwerdeführer die Gehörs- und Partizipationsrechte vor der Erteilung des Gutachterauftrags gewährt worden (s. E. 3.3; vgl. auch BGE 138 V 318 E. 6.1.2).

4.

4.1. In materieller Hinsicht streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht von einer Selbstverstümmelung ausging und den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den heute noch angegebenen Beschwerden verneinen durfte.

4.2. Hat der Versicherte den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich herbeigeführt, so besteht nach Art. 37 Abs. 1 UVG kein Anspruch auf Versicherungsleistungen, mit Ausnahme der Bestattungskosten. Wollte sich der Versicherte nachweislich das Leben nehmen oder sich selbst verstümmeln, so findet Art. 37 Abs. 1 UVG keine Anwendung, wenn der Versicherte zur Zeit der Tat ohne Verschulden gänzlich unfähig war, vernunftgemäss zu handeln, oder wenn die Selbsttötung, der Selbsttötungsversuch oder die Selbstverstümmelung die eindeutige Folge eines versicherten Unfalls war (Art. 48 UVV). Der zweite Tatbestand setzt einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Suizid, Suizidversuch oder Artefakt voraus, wobei für die Adäquanzprüfung die für psychische Unfallfolgen geltenden Kriterien (BGE 115 V 133) heranzuziehen sind (BGE 120 V 352 E. 5b S. 355 ff.). Danach ist von der Schwere des Unfallereignisses auszugehen und auf Grund der von der Rechtsprechung als massgebend bezeichneten Kriterien zu entscheiden, ob die Adäquanz des Kausalzusammenhangs bejaht werden kann (BGE 120 V 352 E. 4b 354; zum Ganzen auch Urteil U 306/03 vom 15. November 2004 E. 2.4). Die Adäquanzkriterien sind unter Ausschluss psychischer
Aspekte zu prüfen (BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 359). Nicht notwendig ist, dass das Verhalten des Versicherten die einzige massgebliche Ursache für den Eintritt des versicherten Risikos ist. Es reicht aus, wenn der Versicherte durch sein Verhalten eine Teilursache dafür gesetzt hat (BGE 97 V 226 E. 1c S. 230). Hingegen muss der Unfall nicht durch den Versicherten verursacht worden sein. Sein Verhalten muss aber zumindest ursächlich für eine Verschlimmerung der Unfallfolgen sein (vgl. BGE 121 V 45 E. 3c S. 50; 109 V 150 E. 3b S. 153 f.; KASPAR GEHRING, in: Hürzeler/Kieser [Hrsg.], UVG, 2018, N. 14 zu Art. 37 UVG).

4.3.

4.3.1. Die Vorinstanz bewertete das Unfallereignis, bei dem nur ein Finger verletzt wurde, als mittelschweres Geschehen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen. Damit müssten vier von sieben von der Praxis entwickelten Kriterien zur Beurteilung der Adäquanz (oder eines der Kriterien besonders ausgeprägt) erfüllt sein (vgl. Urteil 8C 899/2013 vom 15. Mai 2014 E. 5.1 mit Hinweis; BGE 115 V 133; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff.). In Würdigung der medizinischen Berichte stellte die Vorinstanz fest, dass die angeblich persistierenden Schmerzen des Beschwerdeführers keiner organischen Ursache zugeordnet werden könnten. Ausgeschlossen werde namentlich ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Insbesondere würden im orthopädisch-traumatologischen Gutachten eine Reihe von Symptomausweitungen und Diskrepanzen aufgeführt, die Verdeutlichungstendenzen nahelegten, und der Leidensverlauf werde beschrieben als insgesamt geprägt durch eine schlecht erklärbare Eskalation, beginnend mit einer relativ einfachen Verletzung und mit einer Mehrfach-Verstümmelung der linken Hand endend. Im neurologischen Gutachten würden als Anzeichen für ein CRPS einzig die evozierbaren Schmerzen, die Überempfindlichkeit bei Berührung und die
Bewegungseinschränkung genannt, während weitere stützende Befunde (z.B. die Veränderung der Hautfarbe oder radiologische Veränderungen mit fleckenförmiger Entkalkung) explizit nicht sichtbar seien. Nachdem das Kriterium der Dauerschmerzen organisch nicht hinreichend ergründbar sei, könnten, nach der Vorinstanz, auch die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, des schwierigen Heilverlaufs, einer ärztlichen Fehlbehandlung oder des Grads und der Dauer einer physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht mit den angeblich persistierenden Schmerzen in Verbindung gebracht werden. In Frage kämen höchstens die beiden weiteren Kriterien der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls oder der Schwere oder besonderen Art der erlittenen somatischen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, so dass die Adäquanz zu verneinen sei.

4.3.2. Demgegenüber beschränkt sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf die Behauptungen, er sei durch die Dauerschmerzen zermürbt, es liege eine Dauerbehandlung vor und eventuell stelle sich auch die Frage nach einer Fehlbehandlung, wenn der Mittelfinger durch das Spital C.________ scheinbar grundlos amputiert worden sei. Da er dies nicht begründet, erübrigen sich weitere Ausführungen dazu.

4.3.3. Des Weiteren lässt sich bezüglich des CRPS aus den Berichten über Behandlungen und Untersuchungen im Spital C.________ von Dezember 2018 bis Juni 2019 nichts zu seinen Gunsten ableiten. Wohl wird dort ein CRPS erwähnt, doch meistens lediglich als Differentialdiagnose. Weitere Ausführungen zu dieser Diagnose fehlen und insbesondere ergeben sich aus den Berichten keine Hinweise auf eine Unfallkausalität, so dass keine weiteren Abklärungen angezeigt waren.

4.4. Zu untersuchen bleibt die Frage nach der Selbstschädigung.

4.4.1. Selbstschädigung und Selbsttötung setzen gemäss Art. 37 Abs. 1 UVG ein absichtliches Handeln voraus. Auch Eventualvorsatz genügt (BGE 143 V 285 E. 4.2.4 S. 294). Ob eine Selbstschädigung vorliegt, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Dabei dürfen angesichts praktischer Beweisschwierigkeiten an den Nachweis einer freiwilligen Selbstbeeinträchtigung keine überspitzten Anforderungen gestellt werden (Urteil 8C 663/2009 vom 27. April 2010 E. 2.4 mit Hinweisen). Entgegen dem Beschwerdeführer greift hier, anders als bei der Selbsttötung, die natürliche Vermutung nicht, wonach aufgrund der Macht des Selbsterhaltungstriebs in der Regel von der Unfreiwilligkeit einer solchen Tat auszugehen ist (vgl. Urteile 8C 591/2015 vom 19. Januar 2016 E. 3.1; 8C 663/2009 vom 27. April 2010 E. 2.3 und 2.4).

4.4.2. Die Vorinstanz legte ausführlich und nachvollziehbar dar, anhand welcher Angaben aus den medizinischen Unterlagen sie zum Schluss kam, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine zumindest eventualvorsätzliche Selbstschädigung des Beschwerdeführers vorliege. Im Einzelnen kann darauf verwiesen werden. Hervorzuheben ist immerhin ihre Feststellung, dass eine Vielzahl von Austrittsberichten (des Spitals C.________ und der Belgrader Kliniken) nach dem jeweils durchgeführten Eingriff eine komplikationslose Wundheilung attestierten. Der initial problemlose Heilverlauf spreche eher dafür, dass die im Anschluss immer wieder auftretenden Komplikationen aus der Handlungssphäre des Beschwerdeführers herrührten. Auch habe der orthopädisch-traumatologische Gutachter auf Fotos vom 31. Mai 2015 verwiesen, anhand derer sich ein sog. Klopferödem oder die Einwirkung von hautschädlichen Substanzen nicht ausschliessen lasse. Zudem hätten die verschriebenen Medikamente (u.a. Schmerzmittel) anlässlich der Abklärungen in der MEDAS Zentralschweiz nicht im Blutserum nachgewiesen werden können, was im Widerspruch zum angegebenen Leidensdruck stehe. Insgesamt hätten die Gutachter eine Selbstschädigung zwar nicht abschliessend nachgewiesen, doch
hätten sie sie als überwiegend wahrscheinlich erachtet. Im Übrigen habe der Versicherte mit der Beauftragung der Klinik in Belgrad, die Amputationen vorzunehmen, die wesentliche Teilursache für die Entfernung seines Zeigefingers und Daumens geschaffen.

4.4.3. Der Beschwerdeführer bringt hauptsächlich vor, die Vorinstanz habe den Sachverhalt unvollständig und willkürlich festgestellt, indem sie es versäumt habe, ein neutrales Gutachten einzuholen. Auf das Gutachten der MEDAS dürfe nicht abgestellt werden. Was der Beschwerdeführer im Einzelnen dagegen einwendet, vermag allerdings nicht zu überzeugen: Zwar erwähnte Dr. med. E.________, dass der Beschwerdeführer sich ihr gegenüber nicht geöffnet habe, so dass sie die Diagnose einer artifiziellen Störung letztlich nicht habe beweisen können, obwohl zahlreiche Hinweise dafür sprächen. Mit der Vorinstanz ist dem zu entgegnen, dass gemäss Dr. med. E.________ als Ursache für eine Automutilation neben einer artifiziellen Störung (d.h. eines krankhaften, nur partiell bewussten Verhaltens) auch ein bewusstes, zweckgerichtetes Verhalten in Frage kommt. Auch bestehen laut der Gutachterin keine Anhaltspunkte für eine Einschränkung der Urteilsfähigkeit, die gegebenenfalls die Anwendung von Art. 37 Abs. 1 UVG ausschliessen könnte. Der Beschwerdeführer scheint sodann zu übersehen, dass die psychiatrische Expertin sowohl mit seiner Ehefrau gesprochen als auch eine Fremdauskunft des behandelnden Psychiaters eingeholt hatte. Dass die Vorinstanz dem
MEDAS-Gutachten Beweiskraft zusprach, ist somit nicht zu beanstanden.

4.5.

4.5.1. Für die Bestimmung des Zeitpunkts, ab dem die geltend gemachten Schmerzen nicht mehr als unfallkausal, sondern als Folge einer Selbstschädigung angesehen werden müssen, stützte sich die Vorinstanz auf die Beurteilung der Kreisärztin Dr. med. G.________, Fachärztin für Chirurgie, vom 23. Juni 2017. Diese legte dar, dass sich nach dem am 21. Februar 2014 durchgeführten Débridement mit Bakteriologie-Entnahmen bei Verdacht auf eine Infektion keine Infektionssituation ergeben habe und keine intraoperativen Entzündungszeichen mehr erkennbar gewesen seien. Der Endzustand sei daher zwei bis drei Wochen nach diesem Eingriff erreicht gewesen.

4.5.2. Der Beschwerdeführer macht hierzu geltend, dass die Behandlung im Spital C.________ andauere und der definitive Zustand gemäss Art. 19 UVG noch nicht erreicht sei. Zudem seien in Belgrad Abklärungen im Mikrobiologischen Institut vorgenommen worden, bevor die Amputation durchgeführt worden sei. Die zutreffenden Ausführungen der Vorinstanz und der Kreisärztin (der auch die Berichte zu den Eingriffen in Belgrad vorgelegen hatten) vermag er damit allerdings nicht zu entkräften. Ebenso erweist sich seine Argumentation als haltlos, wonach eine willkürliche Rechtsanwendung und eine Rassendiskriminierung vorliege, weil die Amputation in St. Gallen noch als Unfallfolge, jene in Belgrad aber nicht mehr als unfallkausal angesehen würden.

4.6. Zusammenfassend durfte die Vorinstanz in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236 f.) auf weitere Beweismassnahmen verzichten, ohne Bundesrecht zu verletzen oder gar in Willkür zu verfallen. Daran vermögen auch die übrigen Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern. Die Beschwerde ist abzuweisen.

5.
Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht Appenzell Ausserrhoden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 17. April 2020

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Betschart

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 95 Schweizerisches Recht - Mit der Beschwerde kann die Verletzung gerügt werden von:
^a	Bundesrecht;
^b	Völkerrecht;
^c	kantonalen verfassungsmässigen Rechten;
^d	kantonalen Bestimmungen über die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen und über Volkswahlen und -abstimmungen;
^e	interkantonalem Recht.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 96 Ausländisches Recht - Mit der Beschwerde kann gerügt werden:
^a	ausländisches Recht sei nicht angewendet worden, wie es das schweizerische internationale Privatrecht vorschreibt;
^b	das nach dem schweizerischen internationalen Privatrecht massgebende ausländische Recht sei nicht richtig angewendet worden, sofern der Entscheid keine vermögensrechtliche Sache betrifft.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
¹	Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
²	Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
¹	Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
²	In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
³	Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
⁴	Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
^a	das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
^b	die Art und Weise der Übermittlung;
^c	die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
⁵	Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
⁶	Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
⁷	Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
¹	Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
²	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
¹	Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
²	Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
³	Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 7 Erwerbsunfähigkeit - 1 Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt.
¹	Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt.
²	Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist.11

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 44 Gutachten - 1 Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest:
¹	Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest:
^a	monodisziplinäres Gutachten;
^b	bidisziplinäres Gutachten;
^c	polydisziplinäres Gutachten.
²	Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten bei einem oder mehreren unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren Namen bekannt. Diese kann innert zehn Tagen aus den Gründen nach Artikel 36 Absatz 1 Sachverständige ablehnen und Gegenvorschläge machen.
³	Mit der Bekanntgabe der Namen stellt der Versicherungsträger der Partei auch die Fragen an den oder die Sachverständigen zu und weist sie auf die Möglichkeit hin, innert der gleichen Frist Zusatzfragen in schriftlicher Form einzureichen. Der Versicherungsträger entscheidet abschliessend über die Fragen an den oder die Sachverständigen.
⁴	Hält der Versicherungsträger trotz Ablehnungsantrag an den vorgesehenen Sachverständigen fest, so teilt er dies der Partei durch Zwischenverfügung mit.
⁵	Bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Fachdisziplinen vom Versicherungsträger, bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c von der Gutachterstelle abschliessend festgelegt.
⁶	Sofern die versicherte Person es nicht anders bestimmt, werden die Interviews in Form von Tonaufnahmen zwischen der versicherten Person und dem Sachverständigen erstellt und in die Akten des Versicherungsträgers aufgenommen.
⁷	Der Bundesrat:
^a	kann für Gutachten nach Absatz 1 die Art der Vergabe des Auftrages an eine Gutachterstelle regeln;
^b	erlässt Kriterien für die Zulassung von medizinischen und neuropsychologischen Sachverständigen für alle Gutachten nach Absatz 1;
^c	schafft eine Kommission mit Vertreterinnen und Vertretern der verschiedenen Sozialversicherungen, der Gutachterstellen, der Ärzteschaft, der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen, der Wissenschaft sowie der Patienten- und Behindertenorganisationen, welche die Zulassung als Gutachterstelle, das Verfahren zur Gutachtenerstellung und die Ergebnisse der medizinischen Gutachten überwacht. Die Kommission spricht öffentliche Empfehlungen aus.

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 36 Ausstand - 1 Personen, die Entscheidungen über Rechte und Pflichten zu treffen oder vorzubereiten haben, treten in Ausstand, wenn sie in der Sache ein persönliches Interesse haben oder aus anderen Gründen in der Sache befangen sein könnten.
¹	Personen, die Entscheidungen über Rechte und Pflichten zu treffen oder vorzubereiten haben, treten in Ausstand, wenn sie in der Sache ein persönliches Interesse haben oder aus anderen Gründen in der Sache befangen sein könnten.
²	Ist der Ausstand streitig, so entscheidet die Aufsichtsbehörde. Handelt es sich um den Ausstand eines Mitgliedes eines Kollegiums, so entscheidet das Kollegium unter Ausschluss des betreffenden Mitgliedes.

SR 172.021 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (Verwaltungsverfahrensgesetz, VwVG) - Verwaltungsverfahrensgesetz VwVG Art. 10 - 1 Personen, die eine Verfügung zu treffen oder diese vorzubereiten haben, treten in Ausstand, wenn sie:
¹	Personen, die eine Verfügung zu treffen oder diese vorzubereiten haben, treten in Ausstand, wenn sie:
^a	in der Sache ein persönliches Interesse haben;
^b	mit einer Partei durch Ehe oder eingetragene Partnerschaft verbunden sind oder mit ihr eine faktische Lebensgemeinschaft führen;
^bbis	mit einer Partei in gerader Linie oder bis zum dritten Grade in der Seitenlinie verwandt oder verschwägert sind;
^c	Vertreter einer Partei sind oder für eine Partei in der gleichen Sache tätig waren;
^d	aus anderen Gründen in der Sache befangen sein könnten.
²	Ist der Ausstand streitig, so entscheidet darüber die Aufsichtsbehörde oder, wenn es sich um den Ausstand eines Mitgliedes einer Kollegialbehörde handelt, diese Behörde unter Ausschluss des betreffenden Mitgliedes.

SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) IVV Art. 72^bis - 1 Medizinische Gutachten, an denen drei und mehr Fachdisziplinen beteiligt sind, haben bei einer Gutachterstelle zu erfolgen, mit welcher das BSV eine Vereinbarung getroffen hat.
¹	Medizinische Gutachten, an denen drei und mehr Fachdisziplinen beteiligt sind, haben bei einer Gutachterstelle zu erfolgen, mit welcher das BSV eine Vereinbarung getroffen hat.
^1bis	Medizinische Gutachten, an denen zwei Fachdisziplinen beteiligt sind, haben bei einer Gutachterstelle oder einem Sachverständigen-Zweierteam zu erfolgen, mit der oder dem das BSV eine Vereinbarung getroffen hat.304
²	Die Vergabe der Aufträge erfolgt nach dem Zufallsprinzip.

SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 37 Verschulden des Versicherten - 1 Hat der Versicherte den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich herbeigeführt, so besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen, mit Ausnahme der Bestattungskosten.
¹	Hat der Versicherte den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich herbeigeführt, so besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen, mit Ausnahme der Bestattungskosten.
²	In Abweichung von Artikel 21 Absatz 1 ATSG84 werden in der Versicherung der Nichtberufsunfälle die Taggelder, die während der ersten zwei Jahre nach dem Unfall ausgerichtet werden, gekürzt, wenn der Versicherte den Unfall grob fahrlässig herbeigeführt hat. Die Kürzung beträgt jedoch höchstens die Hälfte der Leistungen, wenn der Versicherte im Zeitpunkt des Unfalls für Angehörige zu sorgen hat, denen bei seinem Tode Hinterlassenenrenten zustehen würden.85
³	Hat der Versicherte den Unfall bei nicht vorsätzlicher Ausübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt, so können ihm in Abweichung von Artikel 21 Absatz 1 ATSG die Geldleistungen gekürzt oder in besonders schweren Fällen verweigert werden. Hat der Versicherte im Zeitpunkt des Unfalles für Angehörige zu sorgen, denen bei seinem Tode Hinterlassenenrenten zustünden, so werden Geldleistungen höchstens um die Hälfte gekürzt. Stirbt er an den Unfallfolgen, so können die Geldleistungen für die Hinterlassenen in Abweichung von Artikel 21 Absatz 2 ATSG ebenfalls höchstens um die Hälfte gekürzt werden.86

SR 832.20 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) UVG Art. 19 Beginn und Ende des Anspruchs - 1 Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin. ...52
¹	Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin. ...52
²	Der Anspruch erlischt mit der gänzlichen Abfindung, mit dem Auskauf der Rente oder dem Tod des Versicherten. ...53
³	Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften über die Entstehung des Rentenanspruchs, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr zu erwarten ist, der Entscheid der IV über die berufliche Eingliederung jedoch erst später gefällt wird.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.