U_127/05 - 2005-08-16 - Assurance-accidents

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 127/05

Urteil vom 16. August 2005
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Schüpfer

Parteien
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

E.________, 1969, Beschwerdegegner,
vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherung, Gartenhofstrasse 17, 8070 Zürich

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 31. Januar 2005)

Sachverhalt:
A.
Der 1969 geborene E.________ arbeitete bei der Firma K.________ AG, als er sich am 30. Juli 2001 beim Fussballspielen eine Kontusion der unteren Lendenwirbelsäule zuzog (erstes Arztzeugnis UVG des Dr. med. K.________, Allgemeinmedizin/Akupunktur, vom 21. August 2001). Die ELVIA Versicherungen (heute: Allianz Suisse Versicherungen, nachfolgend: Allianz) erbrachten Versicherungsleistungen gemäss UVG in Form von Heilbehandlung. Mit Verfügung vom 6. November 2002 schloss die Allianz den Fall unter ausdrücklicher Gewährung eines allfälligen Rückfallmelderechts und der Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für einen Integritätsschaden von 20% ab. Die Verfügung erwuchs in formelle Rechtskraft.

Am 19. Dezember 2002 informierte die Unfallversicherung E.________, dass sie bereit sei, eine Behandung bei Dr. med. M.________, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, zu übernehmen. Diese erstattete am 12. September 2003 Bericht und stellte in der Folge ihre Bemühungen in Rechnung. Am 29. Dezember 2003 erliess die Allianz eine Verfügung, mit welcher sie ihre Verfügung vom 6. November 2002 in Wiedererwägung zog, da es sich beim Ereignis vom 30. Juli 2001 nicht um einen Unfall im Rechtssinne gehandelt habe und kein Anspruch auf Versicherungsleistungen bestehe. Sowohl E.________ als auch die Sanitas Krankenversicherung erhoben Einsprache. Letztere zog diese mit Schreiben vom 19. Februar 2004 zurück. Die Allianz hielt im Einspracheentscheid vom 5. Mai 2004 an ihrem Standpunkt fest.
B.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die dagegen erhobene Beschwerde gut und hob den Einspracheentscheid im Sinne der Erwägungen auf (Entscheid vom 31. Januar 2005).
C.
Die Allianz Suisse Versicherungen führen Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragen die Aufhebung des kantonalen Entscheides.

E.________ lässt auf Abweisung schliessen, während sich das Bundesamt für Gesundheit nicht vernehmen lässt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin zu Recht wiedererwägungsweise auf ihre urspüngliche Leistungszusage für das Ereignis vom 30. Juli 2001 zurückgekommen ist und die Verfügung vom 6. November 2002 aufgehoben hat.

Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Unfallbegriff (Art. 6 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 1 UVV) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Rechtsprechung zum Unfallbegriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors (BGE 122 V 233 Erw. 1, 121 V 38 Erw. 1a), insbesondere bei einer Sportverletzung (BGE 130 V 117 Erw. 2.1 und 2.2). Beizupflichten ist im Weiteren der Erwägung der Vorinstanz, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Bezug auf die Prüfung, ob das Ereignis vom 30. Juli 2001 als Unfall im Rechtssinne zu qualifizieren sei, nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), hingegen bezüglich der Erwägungen über die Rechtmässigkeit der Wiedererwägung zu beachten ist. Darauf wird verwiesen.
2.
2.1 Laut Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Zweifellosigkeit bedeutet, dass kein vernünftiger Zweifel daran möglich sein darf, dass eine Unrichtigkeit vorliegt; es ist ein einziger Schluss - eben derjenige auf eine Unrichtigkeit - möglich (vgl. BGE 125 V 393; Ulrich Kieser, Kommentar zu Art. 53 ATSG, N 20).
2.2 Die formell rechtskräftige Verfügung vom 6. November 2002 darf demnach wiedererwägungsweise aufgehoben werden, falls die Leistungspflicht für das Ereignis vom 30. Juli 2001 zweifellos zu Unrecht als Unfall im Rechtssinne anerkannt worden ist. Die Beschwerdeführerin vertritt dabei die Ansicht, es sei Sache des Beschwerdegegners, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, dass er einen Unfall erlitten habe.
Damit verkennt die Allianz den Umstand, dass sich die Ausgangslage durch die ursprüngliche vorbehaltlose Anerkennung der Leistungspflicht und den Erlass einer formell rechtskräftigen Verfügung über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung verändert hat. Es ist nicht der Versicherte, der aus einem bestimmten Sachverhalt Rechte für sich ableiten will und daher die Anspruchsgrundlagen für Versicherungsleistungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu belegen hat. Vielmehr versucht die Versicherung auf Grund der behaupteten zweifellosen Unrichtigkeit, das Recht auf Wiedererwägung für sich in Anspruch zu nehmen. Sie hat demnach deren Voraussetzungen nachzuweisen. Ihr Standpunkt kann nur geschützt werden, wenn feststeht, dass der Versicherte am 30. Juli 2001 keinen Unfall erlitten hat. Zweifel gehen zu Lasten der Beschwerdeführerin.
3.
3.1 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat (Art. 2 Abs. 2 KVG; Art. 9 Abs. 1 UVV; BGE 129 V 404 Erw. 2.1, 122 V 232 Erw. 1 mit Hinweisen).
3.2 Nach Lehre und Rechtsprechung kann das Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors in einer unkoordinierten Bewegung bestehen. Bei Körperbewegungen gilt dabei der Grundsatz, dass das Erfordernis der äusseren Einwirkung lediglich dann erfüllt ist, wenn ein in der Aussenwelt begründeter Umstand den natürlichen Ablauf einer Körperbewegung gleichsam "programmwidrig" beeinflusst hat. Bei einer solchen unkoordinierten Bewegung ist der ungewöhnliche äussere Faktor zu bejahen; denn der äussere Faktor - Veränderung zwischen Körper und Aussenwelt - ist wegen der erwähnten Programmwidrigkeit zugleich ein ungewöhnlicher Faktor (BGE 130 V 117 mit Hinweisen). Ohne besonderes Vorkommnis ist bei einer Sportverletzung das Merkmal der Ungewöhnlichkeit und damit das Vorliegen eines Unfalls zu verneinen (BGE 130 V 118 Erw. 2.2, 380 ff.).
3.3 Die Beschwerde führende Versicherung vertritt die Auffassung, es stelle keinen ungewöhnlichen äusseren Faktor dar, beim Fussballspielen einen Schlag in den Rücken zu erhalten. Sie geht dabei davon aus, dass mit "Schlag" ein plötzlich einschiessender Schmerz zu verstehen ist, der ohne Dritteinwirkung erfolgte.

Der Beschwerdegegner schilderte am 31. März 2004 den Hergang des Ereignisses aus seiner Erinnerung wie folgt: "Wie das bei einem Eckball normal ist, standen ziemlich viele Leute nahe zusammen und belauerten sich. Als der Ball hoch in den Strafraum geflogen kam versuchte ich einen Kopfball auszuführen. Leider funktionierte dies nicht, da ich den Ball knapp verpasst habe. Stattdessen spürte ich im Nacken/Rücken einen starken Schlag (ev. Faust, Ellbogen, Kopf oder ....?) von einem anderen Spieler. Sofort wirkte sich das aus,...".
3.4 Ein plötzlich einschiessender Schmerz in eine stark vorgeschädigte Wirbelsäule vermag den Unfallbegriff nicht zu erfüllen. Andererseits ist ein Schlag eines Dritten in den Rücken als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren, da solch heftige Körperkontakte beim Fussballspielen zwar vorkommen mögen, aber - im Gegensatz zum Check beim Eishockey - nicht zum Spiel gehören und daher als ungewöhnlich zu bezeichnen sind (vgl. die Kasuistik in BGE 130 V 117 mit Hinweisen).
3.4.1 Die Unfallbeschreibung in der Meldung vom 9. August 2001 lautet: "Schlag in den Rücken beim Fussball". Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. K.________, berichtet in seinem Überweisungsschreiben vom 14. August 2001 an die Klinik X.________: "Am 30.7.01 hat der Patient erneut beim Fussballspielen einen Schlag ins Kreuz erhalten". Dem Arztzeugnis UVG vom 15. August 2001 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdegegner am 30. Juli 2001 eine Kontusion der unteren Lendenwirbelsäule erlitten hat. Im vorinstanzlichen Verfahren legte der Versicherte zudem eine Bescheinigung eines Zuschauers auf, der berichtet, er habe gesehen, wie E.________ einen Schlag eines Gegenspieles in die Nackengegend erhalten habe.
3.4.2 Die Allianz führt für ihren Standpunkt an, es sei auf die sogenannte "Aussage der ersten Stunde" abzustellen. Wäre der Schlag von einem Mitspieler ausgeführt worden, hätte der Versicherte dies seinem Arzt und in der Unfallmeldung entsprechend geschildert. Die Sachverhaltsdarstellung, auf die er sich nun berufe, habe er erstmals nach Erlass der Wiedererwägungsverfügung im Dezember 2003 erwähnt.

Offenbar hatte auch die Beschwerdeführerin ursprünglich keinen Zweifel, dass der Versicherte einen Unfall erlitten hatte, wurden doch entsprechende Versicherungsleistungen erbracht. Die Wortwahl in der Unfallmeldung spricht nicht gegen die Darstellung des Beschwerdegegners. Der Unfallhergang wurde nicht näher abgeklärt, obwohl dies Sache der Versicherung gewesen wäre. Der Beschwerdegegner wurde nie aufgefordert, den Geschehensablauf genau zu schildern. Es wurde auch nie nach einer Beteiligung Dritter gefragt. Hingegen fällt auf, dass der Schadeninspektor, welcher den Versicherten am 18. Januar 2002 befragte, von verschiedenen Beteiligten am Geschehen ausging ("Eine Abklärung der Beteiligten entfällt da ohnehin keine Haftung [Acceptation du risque]"). Auch der Schadeninspektor wurde von der Beschwerdeführerin nach Erlass der Wiedererwägungsverfügung nicht darüber befragt, wie ihm das Ereignis damals geschildert worden war. Schliesslich spricht auch die am 30. Juli 2001 erlittene Verletzung für die Version des Versicherten. Eine Kontusion ist eine "Prellung und Quetschung durch stumpfe Gewalteinwirkung" (Pschyrembel, klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 893). Diese Verletzung kann kaum ohne Einwirkung von aussen erfolgt sein.
3.5 Zusammenfassend steht fest, dass die Sachverhaltsdarstellung des Versicherten zumindest ebenso wahrscheinlich erscheint, wie diejenige der Beschwerdeführerin. Jahre nach dem Geschehen fällt es naturgemäss schwer, unabhängige Zeugen zu finden, die glaubhaft über den Ablauf Auskunft geben können. Dies ist nicht dem Versicherten anzulasten. Damit ist nicht zweifellos erstellt, dass sich der Beschwerdegegner am 30. Juli 2001 nicht durch einen Schlag eines Mitspielers in den Rücken verletzt hat. Die Verfügung vom 6. November 2002 kann damit nicht wiedererwägungsweise aufgehoben werden.
3.6 Daran vermag auch der Hinweis auf die Rechtsprechung, wonach auch ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung für die Unfallversicherung die Möglichkeit besteht, die durch Ausrichtung von Leistungen anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro einzustellen und den Fall mit der Begründung abzuschliessen, es liege gar kein versichertes Ereignis vor (vgl. BGE 130 V 380), nichts zu ändern. Vorliegend hat die Beschwerdeführerin eine formell rechtskräftige Verfügung über einen Anspruch auf Integritätsentschädigung in Wiedererwägung gezogen. Dabei handelt es sich nicht um eine Leistungseinstellung für die Zukunft. Der vorinstanzliche Entscheid ist damit zu bestätigen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat E.________ für das letztinstanzliche Verfahren eine Parteientschädigung von Fr. 1'500.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. August 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 6 Généralités - 1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.
¹	Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.
²	L'assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu'elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie:
^a	les fractures;
^b	les déboîtements d'articulations;
^c	les déchirures du ménisque;
^d	les déchirures de muscles;
^e	les élongations de muscles;
^f	les déchirures de tendons;
^g	les lésions de ligaments;
^h	les lésions du tympan.21
³	L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10).

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
¹	Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
²	L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.
³	Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
¹	Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
²	L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.
³	Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.