K_112/04 - 2005-03-16 - Krankenversicherung

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 24 Grundsatz

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.

Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet. [1]

[1] Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 112/04

Urteil vom 16. März 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
G.________, 1954, Beschwerdeführer,

gegen

HOTELA Kranken- und Unfallkasse des SHV, Rue de la Gare 18, 1820 Montreux, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 10. August 2004)

Sachverhalt:
A.
G.________, geboren 1954, ist bei der HOTELA Kranken- und Unfallkasse des Schweizer Hotelier-Vereins (nachfolgend: HOTELA oder Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet seit Geburt infolge eines Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) an einer Fehlsichtigkeit, welche nicht mehr durch Brillenversorgung korrigierbar ist, weshalb er seit 1982 Spezialkontaktlinsen trug (Bestätigung der Firma B.________ AG in X.________ vom 13. Mai 2003). Sein rechtes Auge wurde 1991/1992 durch einen konventionellen operativen Eingriff (refraktive Hornhautchirurgie) saniert, so dass er hier keine Kontaktlinse mehr benötigt (Zeugnis der behandelnden Augenärztin Dr. med. H.________, vom 14. Januar 2003). Dr. med. H.________ bescheinigte zudem, dass die am linken Auge bevorstehende und durch Dr. med. A.________ in X.________ durchzuführende chirurgische LASIK-Behandlung unbedingt angezeigt sei und die Krankenkasse hiefür Kostengutsprache erteilen sollte. Das entsprechende Gesuch des Versicherten vom 16. Januar 2003 lehnte die HOTELA mit Verfügung vom 22. April 2003 respektive 14. November 2003 gestützt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes ab, weil die fragliche Massnahme nicht zu den Pflichtleistungen gemäss Ziffer 6 in
Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung gehöre und die behauptete Kontaktlinsenunverträglichkeit am linken Auge gestützt auf die vorliegenden Akten nicht ausgewiesen sei. In Bezug auf die beiden Einsprachen vom 19. Mai und 12. November (recte: Dezember) 2003 hielt die HOTELA an der Ablehnung der Leistungspflicht hinsichtlich der am 21. Januar 2003 durchgeführten linksseitigen Excimer-Laser-Behandlung fest (Einspracheentscheid vom 21. Januar 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des G.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 10. August 2004 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Versicherte sinngemäss die Übernahme des am 21. Januar 2003 an seinem linken Auge durchgeführten, refraktiven chirurgischen Eingriffs als Pflichtleistung durch die HOTELA.
Während die HOTELA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, nimmt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) mit Eingabe vom 11. November 2004 in grundsätzlicher Hinsicht zur Problematik Stellung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Strittig ist, ob die HOTELA aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf die am 21. Januar 2003 am linken Auge des Versicherten im Augenlaser Zentrum durchgeführte Excimer-Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode (LASIK [= Laser in situ Keratomileusis]) leistungspflichtig ist.
2.
2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) u.a. im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt u.a. die Kosten für die Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wobei die Leistungen insbesondere die ambulant, stationär oder teilstationär erbrachten Behandlungen durch Ärzte oder Ärztinnen umfassen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG, somit auch die eben erwähnte ärztliche Behandlung, müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG).
2.2 Vorbehältlich der leistungsmässigen Umschreibung der ärztlichen Psychotherapie (Art. 2 f . KLV [Krankenpflege-Leistungsverordnung; SR 832.112.31]) und der von Chiropraktoren/Chiropraktorinnen verordneten Leistungen (Art. 4 KLV) als Untergruppen gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV (Verordnung über die Krankenversicherung; SR 832.102) und unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die von den nichtärztlichen (nicht chiropraktorischen) Leistungserbringern applizierten Heilanwendungen im Sinne von Art. 33 Abs. 2 KVG/Art. 33 lit. b KVV eine positive (abschliessende; vgl. z.B. BGE 124 V 346 oder BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b) Aufzählung in den Art. 5 ff . KLV erfahren haben, bezeichnet Anhang 1 KLV ein Sammelbecken derjenigen Leistungen (BGE 129 V 172 Erw. 3.4), welche nach Art. 33 Buchstaben a und c KVV von der zuständigen Fachkommission (Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen [ELK]; Art. 37d KVV) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung:
a) übernommen werden;
b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;
c) nicht übernommen werden.
Soweit es sich dagegen um eine ärztliche (oder chiropraktorische) Behandlung im Einzugsbereich des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV handelt, die nicht Gegenstand einer Prüfung durch die ELK bildete, greift die gesetzliche Vermutung Platz, dass die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht (BGE 129 V 174 Erw. 4).
2.3 Gemäss Ziffer 6 Anhang 1 KLV in der hier anwendbaren (BGE 130 V 425 Erw. 1.1, 127 V 467 Erw. 1), bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung gehören unter anderem die refraktiven chirurgischen Massnahmen zur Behandlung der Anisometropie sowie die zur Myopie-Korrektur angewendeten Methoden der Excimer-Laser-Behandlung und der radiären Keratotomie zu den durch die ELK geprüften Behandlungen. Während die zuletzt genannten beiden Massnahmen gestützt auf die Beratung durch die ELK als Nichtpflichtleistungen in den Anhang 1 KLV aufgenommen wurden, bejahte die ELK die Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hinsichtlich "refraktiver Chirurgie zur Behandlung der Anisometropie, wenn die Anisometropie nicht durch Brillen korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht."
2.4
2.4.1 Mit Änderung der KLV vom 30. November 2004 (AS 2004 5401 ff.), welche am 1. Januar 2005 in Kraft getreten ist (AS 2004 5406), wurde auch Ziffer 6 des Anhanges 1 zur KLV angepasst. Demnach besteht neu für "refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels Laser oder chirurgisch)" zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine "Leistungspflicht ausschliesslich [dann], wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien [sowie] eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit" vorliegen und der Eingriff der "Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte" dient, wobei eine Kostenübernahme in jedem Falle erst nach vorgängiger besonderer Gutsprache des Versicherers und nur mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin in Frage kommt. Gleichzeitig wurden die bisher als Nichtpflichtleistungen unter Ziffer 6 des Anhanges 1 zur KLV aufgeführten Massnahmen zur Myopie-Korrektur (Excimer-Laser-Behandlung und radiäre Keratotomie) gestrichen.
2.4.2 Das BAG führte diesbezüglich in seiner Stellungnahme vom 11. November 2004 unter anderem Folgendes aus:
"Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) wird bei der Bezeichnung der Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden, von der Eidgenössischen Leistungskommission (ELK) beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG [und] Art. 37d KVV). Das EDI führt im Anhang 1 der KLV diejenigen Leistungen auf, die von der ELK geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder nicht übernommen werden. In diesem Anhang (Kapitel 6: Ophthalmologie) sind seit dem 1. März 1995 zwei Verfahren zur Myopie-Korrektur, die Excimer-Laser-Behandlung und die radiäre Keratotomie, als nicht leistungspflichtig aufgeführt.

An gleicher Stelle ist seit dem 1. Januar 1997 die refraktive Chirurgie zur Behandlung der Anisometropie als leistungspflichtig aufgeführt, wenn diese nicht durch Brillen korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Dabei werden die Methoden nicht näher bezeichnet. Der ELK lag im Jahr 1996 ein Antrag um Kostenübernahme der refraktiven Chirurgie bei dieser Indikation vor. Darin waren die chirurgischen Methoden, die bei dieser sehr seltenen Indikation zum Einsatz gelangen sollten, mit Blick auf die technische Entwicklung nicht näher spezifiziert. Sie sollten auch Laser-Methoden umfassen. Die ELK ist der Argumentation des Antrags gefolgt und hat dem EDI den entsprechenden Eintrag in Anhang 1 KLV in dieser offenen Formulierung (was die Methode betrifft) empfohlen, der per 1. Januar 1997 dann auch erfolgt ist.

Die Lasik-Methode ist eine besondere Laser-Methode. Sie [die obligatorische Krankenpflegeversicherung] ist also nach dem Willen der ELK für die Behandlung der Anisometropie leistungspflichtig, wenn diese durch Brillen nicht korrigiert werden kann und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Sie [die Lasik-Methode] erfüllt für diese Indikation [...] unter der heutigen Tarifierung im TARMED die Leistungsvoraussetzungen [der] Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die ELK hat sich nicht dazu geäussert, ob die Lasik-Methode diese Voraussetzungen für die Korrektur der Fehlsichtigkeit ausserhalb dieser Indikation erfüllt. Dies mit Ausnahme der Korrektur der Myopie, da die Lasik-Methode eine Form der Excimer-Laser Behandlung ist, für welche die Leistungspflicht wie erwähnt ausdrücklich verneint wurde. Für diese Indikation stellt die Laser-Methode eine zwar wirksame, aber eindeutig unzweckmässige und unwirtschaftliche Behandlung dar, denn es gibt zweckmässigere und wirtschaftlichere Alternativen, da die Myopie ohne Eingriff mit Brillen oder Kontaktlinsen korrigierbar ist.

Die erwähnte Formulierung in Anhang 1 KLV wurde durch Versicherer und Leistungserbringer in der Folge ab und zu unterschiedlich ausgelegt und gab Anlass zu mehreren Beschwerden bei kantonalen Versicherungsgerichten. Aus diesem Grund ist vorgesehen, den entsprechenden Abschnitt in Anhang 1 KLV einschränkender und eindeutiger zu formulieren. [Hinweis auf die am 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Anpassungen unter Ziff. 6 Anhang 1 KLV].

Zusammengefasst kann festgehalten werden: Im geltenden Recht ist die Laserbehandlung zur Korrektur von hornhautbedingten Sehstörungen nicht generell von der Leistungspflicht ausgeschlossen, sondern auf die Behandlung der Anisometropie unter ganz bestimmten Voraussetzungen eingeschränkt. Ab 1. Januar 2005 sollen vor einem Eingriff an der Hornhaut zur Korrektur der Anisometropie weitere Voraussetzungen sowie eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers aufgrund der Zustimmung der Vertrauensärztin oder des Vertrauensarztes vorliegen. Die Beurteilung, ob im Einzelfall die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und die Voraussetzungen gemäss Anhang 1 KLV erfüllt sind, wird der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt obliegen."
2.4.3 Laut Vernehmlassung des BAG bestand nach dem Willen der ELK in Bezug auf die LASIK-Methode als besondere Form der Excimer-Laser-Behandlung schon auf Grund der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung von Ziffer 6 des Anhanges 1 KLV eine Leistungspflicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur - aber immerhin - dann, wenn diese Massnahme zum Zwecke der Behandlung einer nicht durch Brillenversorgung korrigierbaren Anisometropie angewendet wurde und gleichzeitig eine Kontaktlinsenunverträglichkeit bestand. Denn bei dieser Indikation erfülle die Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode gemäss heutiger Tarifierung die Leistungsvoraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Wirksam, aber unzweckmässig und unwirtschaftlich sei dieselbe Behandlungsform mittels Excimer-Laser jedoch dann, wenn sie zum Zwecke der Myopie-Korrektur erfolge, weil es hier zweckmässigere und wirtschaftlichere Alternativen (Korrektur der Kurzsichtigkeit durch Brillengläser oder Kontaktlinsen) gebe, weshalb die Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur nicht alle Leistungsvoraussetzungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG erfülle.
2.5 Nach dem Gesagten steht fest, dass spätestens mit der Aufnahme des ab 1. Januar 1997 gültigen Eintrages betreffend "Refraktive Chirurgie zur Behandlung der Anisometropie" in den Katalog gemäss Ziffer 6 Anhang 1 KLV gestützt auf die Beurteilung der ELK unter gewissen Voraussetzungen auch in Bezug auf die Excimer-Laser-Behandlung (als besondere Methode einer refraktiven chirurgischen Massnahme) eine Leistungspflicht bestand. Mit Blick auf die seit In-KraftTreten des KVG unverändert geltenden Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (Erw. 2.1 hievor) sowie unter Berücksichtigung der Stellungnahme des BAG vom 11. November 2004 rechtfertigt es sich, die im Vergleich zur aktuellen Umschreibung nicht in einem weitergehenden Umfang zu verstehende Leistungspflicht für eine Excimer-Laser-Behandlung gemäss der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung von Ziffer 6 Anhang 1 KLV im Sinne der von der ELK neu formulierten Präzisierungen zu konkretisieren. Demnach besteht eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf eine nicht dem Zweck einer Myopie-Korrektur dienende Excimer-Laser-Behandlung seit 1. Januar 1997 unter der Herrschaft der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung von Ziffer 6 Anhang 1 KLV
nur - aber immerhin - dann, wenn bei einer dauerhaften Kontaktlinsenunverträglichkeit die Indikation einer durch Brillengläser nicht korrigierbaren Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien vorliegt, wobei die Leistungspflicht sich nur auf die Korrektur eines Auges bis auf die durch Brillengläser korrigierbaren Werte beschränkt. Auf die Erfüllung der Erfordernisse einer im Voraus einzuholenden Kostengutsprache des Versicherers und einer vorgängig zu erteilenden ausdrücklichen Bewilligung des Vertrauensarztes ist in denjenigen Fällen zu verzichten, in welchen die Massnahme vor dem 1. Januar 2005 durchgeführt worden ist, sofern die übrigen Voraussetzungen der Leistungspflicht für diese Behandlung erfüllt sind.
3.
Die Argumentation gemäss angefochtenem Entscheid, wonach das Eidgenössische Versicherungsgericht in konstanter Rechtsprechung an der Verneinung einer Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine nach der LASIK-Methode durchgeführte Excimer-Laser-Behandlung festgehalten habe, trifft nicht zu. Erstens handelt es sich bei den angeführten Urteilen ausschliesslich um Entscheide aus dem Rechtsgebiet der Invalidenversicherung und zweitens hat das Gericht im zugrunde liegenden Urteil S. vom 25. Oktober 2001, I 120/01 (vgl. auch Urteile R. vom 29. Dezember 2003, I 500/03, Erw. 5.1 und W. vom 10. Dezember 2002, I 277/02, Erw. 2.1) darauf hingewiesen, dass es sich um Excimer-Laser-Behandlungen zur Myopie-Korrektur handle, welche gestützt auf Ziffer 6 Anhang 1 KLV von der Leistungspflicht ausgenommen sind.
4.
4.1 Der Versicherte behauptet am Ende seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde, dass die Indikation für die Excimer-Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode vom 21. Januar 2003 an seinem linken Auge in der Behandlung eines Astigmatismus und nicht einer Anisometropie bestanden habe. Ob dies zutrifft, kann bei gegebenem Aktenstand nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) festgestellt werden, weshalb diesbezüglich weitere Abklärungen erforderlich sind (vgl. Erw. 4.3 hienach). Während eine refraktive chirurgische Massnahme zur Behandlung einer Anisometropie gestützt auf die Erkenntnisse der ELK schon seit 1997 (Erw. 2.5 hievor) die Leistungsvoraussetzungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG (Erw. 2.1 hievor) zu erfüllen vermochte, wenn die Anisometropie nicht durch Brillengläser korrigierbar war und eine Kontaktlinsenunverträglichkeit bestand, blieb die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für dieselbe Massnahme bei der Indikation einer Myopie-Korrektur bereits unter der Herrschaft der bis Ende 2004 gültig gewesenen Fassung der Ziffer 6 Anhang 1 KLV ausgeschlossen. Abgesehen von der geprüften und verneinten
Leistungspflicht in Bezug auf eine Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur hat sich aber die ELK nach Angaben des BAG noch nicht dazu geäussert, ob die LASIK-Methode auch - ausserhalb der Indikation einer Anisometropie bei Kontaktlinsenunverträglichkeit und fehlender Korrigierbarkeit mittels Brille - zur Korrektur einer anderen Fehlsichtigkeit die Leistungsvoraussetzungen des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen könnte. Gehört demnach die Excimer-Laser-Behandlung nach der LASIK-Methode zur Astigmatismus-Behandlung (noch) nicht zu den von der ELK geprüften Massnahmen, greift die gesetzliche Vermutung Platz, wonach die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht (BGE 129 V 174 Erw. 4; Erw. 2.2 hievor).
4.2 Der Vertrauensarzt der HOTELA, Dr. med. S.________, FMH für Rechtsmedizin, führte in seiner an den Rechtsdienst der Beschwerdegegnerin gerichteten Stellungnahme vom 6. März 2004 aus, er habe die Leistungspflicht bisher nicht verlässlich prüfen können. Trotz seiner Abklärungsbemühungen habe er von der behandelnden Augenärztin keinen ophthalmologischen Status erhalten, aus welchem sich eine relevante Seitendifferenz der Sehkraft zufolge eines Brechungsfehlers ableiten lasse. Die Augenärztin spreche von einem Dioptriewert für das linke Auge von etwa 5 Dioptrien. In ihrem Rezept vom 11. März 2003 betrügen die Dioptriewerte für das linke Auge der Achsen +5,25 bzw. 7, so dass sich letztlich ein insgesamt zu korrigierender Dioptriewert von -1,75 ergebe. Die Sehkraft bzw. der Visus betrage mit dieser Korrektur laut Rezept 0,8. Bei diesem Gesamtwert lasse sich der Brechungsfehler seiner vertrauensärztlichen Erfahrung nach bei derartigen Gesuchen in der Regel durchaus noch mit Brille korrigieren. Zudem weise der negative Wert der Gesamtdioptriezahl auf einen myopen Astigmatismus, also eine zu einer Myopie (Kurzsichtigkeit) führende Hornhautverkrümmung hin. Die Werte für das rechte Auge seien bisher von der Augenärztin nicht in Erfahrung
zu bringen gewesen, so dass nicht abgeschätzt werden könne, inwieweit eine Differenz der Sehkraft, also eine Anisometropie, vorliege. Die geltend gemachte Anisometropie habe er - trotz Rückfrage bei Dr. med. H.________ - nicht feststellen können. Deshalb könne nur das linke Auge isoliert beurteilt werden. Dieses sei - wie die vorhandenen Dioptriewerte zur optischen Korrektur zeigten - kurzsichtig, also myop. Die Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur sei jedoch gemäss Ziffer 6 des Anhanges 1 KLV als Nichtpflichtleistung bezeichnet. Die vom Beschwerdeführer behauptete und von seiner Augenärztin bestätigte Kontaktlinsenunverträglichkeit anerkenne er (der Vertrauensarzt) inzwischen, obwohl der Nachweis dafür nicht erbracht worden sei, dass die Fehlsichtigkeit mit anderen Kontaktlinsen oder anderen Mitteln nicht hätte korrigiert werden können. Der Vertrauensarzt schloss seine Stellungnahme vom 6. März 2004 unter anderem mit den Worten:
"Meines Erachtens sollte der Fall vom Gericht zur Neuabklärung zurückgewiesen und der Versicherte verpflichtet werden, nun über die ihn behandelnden Augenärzte alle Karten auf den Tisch zu legen (Vorbehandlungen, binokulare Sehfähigkeit [Stereosehen], präoperativer beiseitiger Augenstatus, Operationsberichte, etc.), sei dies, um überhaupt einmal objektivieren zu können, ob hier effektiv eine Anisometropie vorliegt bzw. vorgelegen hatte."
4.3 Der vertrauensärztlichen Stellungnahme ist insofern beizupflichten, als sich weiterer Abklärungsbedarf zeigt. Zum einen ist nicht nachvollziehbar, auf welche Angaben sich der Vertrauensarzt bei seinen Ausführungen zu den Dioptriewerten abstützt. Bei den Akten findet sich lediglich ein Schriftstück des Dr. med. S.________ vom 12. November 2003, worin dieser zum Ausdruck bringt, die Messwerte des Dr. med. A.________ vom Augenlaser Zentrum vom 3. Oktober 2003 könnten nicht entziffert werden. Diesem Schreiben ist ein Bericht des Augenlaser Zentrums vom 3. Oktober 2003 angehängt, welcher sich jedoch offensichtlich nicht auf die Person des Beschwerdeführers bezieht. Demnach erweist sich die Beurteilung des Dr. med. S.________ zumindest in Bezug die Visusverhältnisse des Versicherten als nicht überprüfbar. Zum andern behauptete der Vertrauensarzt mehrfach, mit verschiedenen Anfragen erfolglos an die behandelnde Augenärztin gelangt zu sein. Abgesehen von einem Schreiben vom 21. Februar 2003, womit er gegenüber Dr. med. H.________ begründete, weshalb hinsichtlich der strittigen Behandlung keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe, finden sich in den Akten jedoch keine Hinweise dafür, dass er der
Augenärztin jemals schriftlich konkrete Fragen zu den Refraktionsverhältnissen des Beschwerdeführers zur Beantwortung unterbreitet hätte. Zudem ist weder das von Dr. med. S.________ in seiner Stellungnahme vom 6. März 2004 eingangs erwähnte Schreiben vom 8. November 2003 noch das dort ebenfalls genannte Rezept der Augenärztin vom 11. März 2003 bei den Unterlagen auffindbar. Die Sache ist demnach schon aus diesen Gründen zur Vervollständigung des Aktenstandes und mit Blick auf Art. 57 Abs. 6 KVG zur Einholung aller erforderlichen Auskünfte von den Leistungserbringern an die HOTELA zurückzuweisen.
4.4 Abhängig vom Ergebnis dieser Abklärungen wird die HOTELA betreffend Neubeurteilung des Leistungsgesuchs Folgendes zu berücksichtigen haben.
4.4.1 Sollten die Abklärungen zeigen, dass die Excimer-Laser-Behandlung am linken Auge des Versicherten vom 21. Januar 2003 zum Zwecke der Myopie-Korrektur erfolgte, besteht dafür nach Ziffer 6 Anhang 1 KLV keine Leistungspflicht (Erw. 2.3 hievor).
4.4.2 Führen die Abklärungsergebnisse zur Feststellung, dass die strittige Massnahme zur Behandlung einer Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien erfolgte, so könnte die Leistungspflicht gegebenfalls - bei Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen im Sinne des in Erwägung Ziffer 2.5 Gesagten - zu bejahen sein.
4.4.3 Sofern die fragliche Behandlung jedoch zum Zwecke der Astigmatismus-Korrektur erfolgte, wird die HOTELA im Sinne des in BGE 129 V 174 f. aufgezeigten Verfahrens vorzugehen haben. Denn im Einzelfall liegt es am Krankenversicherer, als gesetzlichem Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenversicherung, abzuklären, ob es um eine in die gesetzliche Vermutung des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV fallende ärztliche Behandlung geht, welche die gesetzlichen Kriterien von Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit erfüllt, oder aber um eine Methode, die im Sinne des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV umstritten ist (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 279). Gemäss Angaben des BAG hat sich die ELK noch nicht dazu geäussert, ob die LASIK-Methode auch - ausserhalb der Indikation einer Anisometropie bei Kontaktlinsenunverträglichkeit und fehlender Korrigierbarkeit mittels Brille - zur Korrektur einer anderen Fehlsichtigkeit die Leistungsvoraussetzungen des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen könnte (Erw. 4.1 hievor). Stellt die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Ergebnisse der ergänzenden Abklärungen fest, dass die Indikation der Excimer-Laser-Behandlung in der Astigmatismus-Korrektur bestand, wird sie zur Beantwortung der Frage, ob
die am Beschwerdeführer applizierte refraktive chirurgische Massnahme nach der LASIK-Methode zur Behandlung des Astigmatismus vom 21. Januar 2003 die Kriterientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt, ein fachspezifisches Gutachten einholen (vgl. BGE 129 V 175 Erw. 5).
4.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei gegebenem Aktenstand die Frage nach der Indikation der strittigen, am 21. Januar 2003 durchgeführten Excimer-Laser-Behandlung nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beantwortet werden kann. Bei dieser Rechtslage ist die Sache unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides an die HOTELA zur Vervollständigung der Akten sowie zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und Neubeurteilung des Leistungsgesuchs zurückzuweisen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 10. August 2004 und der Einspracheentscheid der HOTELA Kranken- und Unfallkasse des SHV vom 21. Januar 2004 aufgehoben werden und die Sache an die HOTELA Kranken- und Unfallkasse des SHV zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die am linken Auge durchgeführte Excimer-Laser-Behandlung vom 21. Januar 2003 neu verfüge.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 16. März 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
		a.	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
		b.	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
		c.	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
	2.	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b [1] verursacht worden sind.

[1] Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 34 Umfang
	1.	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
	2.	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
		a.	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
		b.	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen. [1]
	3.	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen. [2]

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 2 [1] Grundsatz
	1.	Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
	2.	Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:
		a.	psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;
		b.	ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;
		c.	vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
		d.	auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;
		e.	die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
		f.	sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und
		g.	als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 4
	Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, soweit sie von nach Artikel 44 KVV zugelassenen Chiropraktoren und Chiropraktorinnen oder von nach Artikel 44a KVV zugelassenen Organisationen der Chiropraktik verordnet sind: [1]
	a. [2]	Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;
	b. [3]	pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste: [4]Arzneimittel:01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Mittel zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut),07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.20 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Mitteln zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);
		1.	01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),
		2. [5]	04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Mittel zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut),
		3. [6]	07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen
		4. [7]	07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.20 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Mitteln zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),
		5.	57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);
	c. [8]	der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände:Produkte der Gruppe 05. Bandagen,Produkte der Gruppe 09.02 Geräte für die trans- und perkutane elektrische neuromuskuläre Modulation,Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel,Produkte der Gruppe 22. Fertigorthesen,Produkte der Gruppe 23. Massorthesen,Produkte der Gruppe 35. Verbandmaterial;
		1.	Produkte der Gruppe 05. Bandagen,
		2. [9]	Produkte der Gruppe 09.02 Geräte für die trans- und perkutane elektrische neuromuskuläre Modulation,
		3.	Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel,
		4.	Produkte der Gruppe 22. Fertigorthesen,
		5.	Produkte der Gruppe 23. Massorthesen,
		6.	Produkte der Gruppe 35. Verbandmaterial;
	d. [10]	Bildgebende Verfahren:Röntgen des Skelettes,Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten,Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,Diagnostischer Ultraschall,Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;
		1.	Röntgen des Skelettes,
		2.	Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten,
		3.	Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,
		4.	Diagnostischer Ultraschall,
		5.	Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;
	e. [11]	physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283). [3] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). [4] Fassung gemäss Anhang 6 Ziff. II 5 der Arzneimittelverordnung vom 21. Sept. 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 3577). [5] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931). [6] Berichtigung vom 16. Dez. 2025 (AS 2025 845). [7] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931). [8] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2022, in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2022 840). [9] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023, in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 807). [10] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925). [11] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849Ziff. I).

SR 832.102 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Art. 33 Allgemeine Leistungen
	Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission: [1]
	a.	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
	b. [2]	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 KVG;
	c.	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
	d.	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 KVG, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c KVG und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 KVG;
	e.	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 KVG; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
	f.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c KVG vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
	g.	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
	h. [3]	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
	i. [4]	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

[1] Fassung gemäss Anhang Ziff. 3 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung vom 18. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5165). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [3] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2). [4] Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847Ziff. II 2).

SR 832.112.31 KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung Art. 5
	1.	Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden: [1]
		a.	Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;
		b. [2]	Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion:aktive und passive Bewegungstherapie,manuelle Therapie,detonisierende Physiotherapie,Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen),medizinische Trainingstherapie,lymphologische Physiotherapie,Bewegungstherapie im Wasser,Hippotherapie bei multipler Sklerose, Cerebralparese und Trisomie 21,Herz-Kreislauf-Physiotherapie,10. [3] Beckenboden-Physiotherapie;
			1.	aktive und passive Bewegungstherapie,
			2.	manuelle Therapie,
			3.	detonisierende Physiotherapie,
			4.	Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen),
			5.	medizinische Trainingstherapie,
			6.	lymphologische Physiotherapie,
			7.	Bewegungstherapie im Wasser,
			8. [2]	Hippotherapie bei multipler Sklerose, Cerebralparese und Trisomie 21,
			9.	Herz-Kreislauf-Physiotherapie,
			tab.	10. [3] Beckenboden-Physiotherapie;
		c.	Physikalische Massnahmen:Wärme- und Kältetherapie,Elektrotherapie,Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht)Ultraschall,Hydrotherapie,Muskel- und Bindegewebsmassage;
			1.	Wärme- und Kältetherapie,
			2.	Elektrotherapie,
			3.	Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht)
			4.	Ultraschall,
			5.	Hydrotherapie,
			6.	Muskel- und Bindegewebsmassage;
		d. [4]	Massnahmen der multifaktoriellen Untersuchung, Abklärung, Beratung, Instruktion, Koordination oder Stärkung der Adhärenz bei Störungen mit moderatem oder hohem Sturzrisiko bei Personen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr, sofern die Massnahmen gemäss dem Dokument von Physioswiss vom 5. August 2021 [5] «Manual StoppSturz, Vorgehen Physiotherapie» oder gemäss dem Dokument der Rheumaliga Schweiz vom 28. Februar 2025 [6] «Konzept Aufsuchende Sturzrisikoabklärung und -beratung» erfolgen. [7]
	1bis.	Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden. [8]
	1ter.	Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran. [9]
	2.	Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. [10]
	3.	Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
	4.	Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. [11]
	5.	Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 [12] über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4. [13]

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Dez. 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 885). [3] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083). [4] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2025 (AS 2025 419). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Dez. 2025, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2025 851). [5] Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. [6] Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. [7] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). [8] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). [9] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). [10] Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). [11] Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). [12] SR 831.20 [13] Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

SR 832.102 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Art. 37d [1] Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen
	1.	Die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen berät das EDI bei der Bezeichnung der Leistungen nach Artikel 33, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 77k und 104a Absatz 4 sowie bei der Beurteilung von Grundsatzfragen in der Krankenversicherung unter Berücksichtigung der ethischen Aspekte bei der Leistungsbezeichnung. [2]
	2.	Sie hat insbesondere die folgenden Aufgaben:
		a.	Definition von Grundsätzen im Leistungsbereich sowie Beratung und Vorschlag von Verordnungsbestimmungen zu Grundsätzen im Leistungsbereich;
		b.	Festsetzung von Grundsätzen, damit der Datenschutz und die Interessen der Versicherten bei der Leistungsbezeichnung in der Krankenversicherung gewahrt werden;
		c.	Ausarbeitung von Kriterien für die Beurteilung von Leistungen nach Artikel 33 Absatz 3 KVG und Artikel 70.
	3.	Sie besteht aus 18 Mitgliedern; davon vertreten: [3]
		a.	vier Personen die Ärzteschaft, wobei eine Person die Komplementärmedizin vertritt;
		b.	eine Person die Spitäler;
		c.	eine Person die Apothekerschaft, wobei diese Person gleichzeitig auch die Arzneimittelkommission vertritt;
		d.	zwei Personen die Krankenversicherer;
		e.	zwei Personen die Vertrauensärzteschaft;
		f.	zwei Personen die Versicherten;
		g.	eine Person die Kantone;
		h.	eine Person die Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission;
		i.	eine Person die Dozenten und Dozentinnen der Laboranalytik (wissenschaftlicher Experte oder wissenschaftliche Expertin);
		j.	zwei Personen die medizinische Ethik;
		k.	eine Person die Medizintechnikindustrie. [4]

[1] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 27. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 3573). [2] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 24. Febr. 2021, in Kraft seit 1. April 2021 (AS 2021 152). [3] Fassung gemäss Ziff. I der V vom 4. Juni 2021, in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 346). [4] Fassung gemäss Ziff. I 2.10 der V vom 9. Nov. 2011 (Überprüfung der ausserparlamentarischen Kommissionen), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 5227).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen
	1.	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein. [1]
	2.	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
	3.	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
	4.	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
	5.	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
	6.	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG [2] das Schiedsgericht nach Artikel 89. [3]
	7.	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten. [4]
	8.	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

[1] Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 413; BBl 2018 3125). [2] SR 830.1 [3] Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755, 4757; BBl 2004 5551).