9C_85/2013 - 2013-04-15 - Assurance-maladie

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 33 Désignation des prestations

Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 85/2013

Urteil vom 15. April 2013
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
R.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Friedrich Frank,
Beschwerdeführer,

gegen

Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. November 2012.

Sachverhalt:

A.
Der 1966 geborene R.________ leidet an Multipler Sklerose und ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Stiftung Krankenkasse Wädenswil (nachfolgend: Krankenkasse) versichert. Diese wies mit Verfügung vom 23. Dezember 2010 ein Gesuch um Kostengutsprache für eine dreiwöchige stationäre Behandlung des Versicherten mangels Spitalbedürftigkeit ab und sicherte stattdessen die Kostenübernahme für eine wohnortsfremde ambulante Behandlung inklusive Arztkonsultationen, Arzneimittel und Physiotherapie sowie einen Kurbeitrag zu. R.________ unterzog sich vom 24. Januar bis 11. Februar 2011 in der Klinik V.________ einer ambulanten Rehabilitationstherapie mit Unterkunft vor Ort. Die Krankenkasse hielt mit Einspracheentscheid vom 16. Februar 2011 an der Verfügung vom 23. Dezember 2010 fest.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. November 2012 ab, soweit es darauf eintrat.

C.
R.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten die Aufhebung des Entscheids vom 30. November 2012 beantragen. Es sei ein Betrag für seine ausserklinischen Aufenthaltskosten am Behandlungsort festzusetzen und die Krankenkasse sei anzuweisen, ihm diesen Betrag für die Unterkunft vor Ort zu erstatten. Eventualiter sei die Angelegenheit hinsichtlich der ausserklinischen Aufenthaltskosten am Behandlungsort zu neuer Entscheidung an das kantonale Gericht zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.
Es steht fest und ist unbestritten, dass in Bezug auf die vom 24. Januar bis 11. Februar 2011 durchgeführte Behandlung keine (medizinische) Notwendigkeit für einen stationären Aufenthalt bestand. Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenversicherung für die Unterkunft am wohnortsfernen Behandlungsort - über die zugesagte Kostenbeteiligung von Fr. 10.- pro Tag hinaus - aufzukommen hat. Einigkeit besteht insofern, als auch der Beschwerdeführer dafür das Fehlen einer gesetzlichen Anspruchsgrundlage anerkennt. Er wirft indessen die Frage auf, ob diesbezüglich eine echte Gesetzeslücke vorliege, die durch richterliche Rechtsschöpfung zu füllen ist.

2.
2.1 Eine Lücke im Gesetz besteht, wenn sich eine Regelung als unvollständig erweist, weil sie jede Antwort auf die sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt oder eine Antwort gibt, die aber als sachlich unhaltbar angesehen werden muss. Hat der Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend - im negativen Sinn - mitentschieden (qualifiziertes Schweigen), bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung (BGE 135 III 385 E. 2.1 S. 386; 135 V 279 E. 5.1 S. 284).

2.2 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dass der gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b S. 29; RKUV 2006 Nr. KV 364 S. 150, K 94/05 E. 4; GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 1 zu Art. 34 KVG), ergibt sich bereits aus dem klaren Wortlaut dieser Bestimmung und entspricht auch dem klaren Willen des Gesetzgebers (BGE 124 V 185 E. 3d/bb S. 192). Zudem hat die Vorinstanz zutreffend erwogen, dass Anknüpfungspunkt der Leistungspflicht gemäss KVG die Krankheit resp. deren Diagnose und Behandlung ist und Hotelleriekosten über das KVG - ausser im Rahmen der Spitalbedürftigkeit - grundsätzlich nicht gedeckt sind.

Das kantonale Gericht hat daher zu Recht eine planwidrige Unvollständigkeit des KVG-Leistungskatalogs verneint und in Bezug auf die Kosten des Aufenthalts bei ambulanter wohnortsferner Behandlung (implizite) ein qualifiziertes Schweigen des Gesetzgebers angenommen. Damit ist es dem Gericht verwehrt, in eigener Rechtsschöpfung eine Anspruchsgrundlage zu schaffen.

2.3 Daran ändert nichts, dass der Gesetzgeber mit Art. 50 KVG eine Regelung traf, die beim Aufenthalt im Pflegeheim lediglich eine Vergütung wie bei ambulanter Krankenpflege vorsieht. Es dient der Rechtssicherheit, im formellen Gesetz zu statuieren, dass trotz der Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts kein krankenversicherungsrechtlicher Anspruch auf Unterkunft besteht. Daraus lässt sich indessen nicht schliessen, dass die Krankenversicherung grundsätzlich, mithin auch bei ambulanter Behandlung, für Hotelleriekosten aufzukommen hat. Für die Frage nach dem Vorliegen einer Gesetzeslücke ist ebenfalls nicht von Belang, dass die fehlende Leistungspflicht unbefriedigend sein mag (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 531 Rz. 405), zumal dieser Umstand an sich nicht als sachlich unhaltbar angesehen werden muss.

Schliesslich kann der Beschwerdeführer nichts für sich ableiten, soweit er sich auf den Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG) beruft. Aus dem Umstand, dass dieser Beitrag von Fr. 10.- pro Tag (Art. 25 der Verordnung vom 29. September 1995 des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31] in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 KVG und Art. 33 lit. f KVV [SR 832.102]) auch einen - geringen - Teil der Hotelleriekosten abdeckt (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 45 zu Art. 25 KVG), ergibt sich keineswegs, dass die Krankenversicherung die gesamten Kosten für den Aufenthalt bei wohnortsferner (Rehabilitations-)Behandlung zu übernehmen hat. Die Tatsache, dass die Krankenkasse dem Versicherten "im Rahmen einer Badekur" den entsprechenden Beitrag zusprach, hielt das kantonale Gericht für "nicht zu beanstanden", obwohl es nicht von einer Badekur, sondern von einer Rehabilitationsbehandlung ausging. Ob dies in materiell-rechtlicher Hinsicht standhält, ist an dieser Stelle nicht zu prüfen: In Bezug auf eine allfällige Verneinung des Anspruchs auf den Kurbeitrag fehlt es an einem schutzwürdigen Interesse des Beschwerdeführers (vgl. Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG).

2.4 Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz den geltend gemachten Anspruch zu Recht verneint. Es besteht daher auch keine Veranlassung für die beantragte Rückweisung. Die Beschwerde ist offensichtlich unbegründet (Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG).

3.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 15. April 2013

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 34 Étendue
	1.	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
	2.	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
		a.	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
		b.	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. [1]
	3.	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2. [2]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [2] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 34 Étendue
	1.	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
	2.	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
		a.	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
		b.	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. [1]
	3.	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2. [2]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). [2] Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 33 Prestations générales
	Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente: [1]
	a.	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
	b. [2]	les prestations visées à l'art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
	c.	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
	d.	les mesures de prévention visées à l'art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, LAMal;
	e. [3]	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
	f.	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
	g.	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
	h. [4]	la procédure d'évaluation des soins requis;
	i. [5]	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4, LAMal.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 3 de l'O du 18 nov. 2015 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5165). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 346). [4] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [5] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2).

RS 173.110 LTF Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire Art. 89 Qualité pour recourir
	1.	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
		a.	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
		b.	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
		c.	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
	2.	Ont aussi qualité pour recourir:
		a.	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
		b.	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
		c.	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
		d.	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
	3.	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.