9C_21/2018 - 2018-03-13 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 21/2018

Urteil vom 13. März 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless.
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Urs Hochstrasser,
Beschwerdeführerin,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 8004 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 14. November 2017 (VBE.2017.320).

Sachverhalt:

A.
Mit Verfügungen vom 10. Mai und 1. Juli 2016 lehnte die Sanitas Grundversicherungen AG Gesuche der A.________ vom 9. Juni 2015 und 1. Juni 2016 um Kostengutsprache für eine stationäre psychiatrische Behandlung wegen nicht ausgewiesener akuter Spitalbedürftigkeit ab. Daran hielt der Versicherer mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 fest.

B.
Die Beschwerde der A.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 14. November 2017 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________ hauptsächlich, es sei ihr Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt zu erteilen, und es sei ihr die unentgeltliche Rechtsverbeiständung für die Einspracheverfahren und das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht zu gewähren, welches Begehren sie auch für das bundesgerichtliche Verfahren stellt.

Erwägungen:

1.
Die Rechtsbegehren in der Beschwerde sind aufgrund der Rügen, der Anfechtungsobjekt bildende Entscheid der Vorinstanz vom 14. November 2017 verletze in verschiedener Hinsicht Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG) im Sinne von "unter Aufhebung dieses Erkenntnisses" zu verstehen.

2.
Die Beschwerdeführerin rügt, die von der Vorinstanz als zulässig erachtete Vereinigung der Einspracheverfahren durch die Beschwerdegegnerin verletze das Willkürverbot. Ihre Vorbringen genügen indessen den diesbezüglich geltenden qualifizierten Begründungsanforderungen nach Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 137 V 57 E. 1.3 S. 60) nicht. Sie erschöpfen sich im Wesentlichen in einer verspäteten Kritik an der langen Dauer des ersten Verfügungsverfahrens. Im Übrigen wird die Feststellung der Vorinstanz nicht bestritten, dass der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 eine Beurteilung beider Kostengutsprachegesuche (vom 9. Juni 2015 und 1. Juli 2016) enthält.

3.

3.1. Das kantonale Versicherungsgericht hat eine (akute) Spitalbedürftigkeit als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 125 V 177 E. 1b. S. 179) wegen Fehlens einer "psychiatrischen Erkrankung" verneint. Dabei hat es sich im Wesentlichen auf vom Berufsvorsorgeversicherer der Beschwerdeführerin eingeholte Unterlagen (Bericht vom 7. Juli 2015 über die Observation im Zeitraum vom 20. Oktober 2014 bis 25. Juni 2015 sowie Gutachten Dr. med. B.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. August 2015) abgestützt.

3.2.

3.2.1. In Bezug auf die bestrittene Verwertbarkeit der Observationsergebnisse in grundsätzlicher Hinsicht kann auf das Urteil 9C 385/2017 vom 21. August 2017 E. 3.3 verwiesen werden. Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde ist das Observationsmaterial nicht bereits deswegen nicht schlüssig, weil "dort medizinische Beurteilungen vorgenommen" werden, "die nicht in die Kompetenz eines Privatdetektivs gehören". Sodann geht es hier nicht um die Arbeitsfähigkeit.

3.2.2. Im Weitern spricht der Umstand allein, dass das Gutachten vom 15. August 2015 vom BVG-Versicherer eingeholt worden war, nicht gegen den Beweiswert der Expertise. Im Übrigen ist Dr. med. B.________ Vertrauensärztin SGV (Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte) und nicht etwa Vertrauensärztin der Auftraggeberin, wie die Beschwerdeführerin anzunehmen scheint. Dem Einwand, das Gutachten vom 15. August 2015 sei im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 28. Februar 2017 veraltet gewesen, ist vorab zu entgegnen, dass es zwischen den beiden Kostenübernahmegesuchen vom 9. Juni 2015 und 1. Juni 2016 erstellt worden war. Sodann kann aus dem Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vom 27. Mai bis 21. Juni 2016 in der Klinik C.________ aufhielt, nicht auf einen (spital-) behandlungsbedürftigen (verschlechterten) psychischen Gesundheitszustand geschlossen werden. Im Übrigen hat sich die Vorinstanz mit der abweichenden Beurteilung der behandelnden Psychiaterin auseinandergesetzt. Schliesslich bleibt offen und wird nicht weiter substanziiert, welche anderen "Ärzte und Institutionen" in der Zeit nach der Begutachtung ebenfalls eine Spitalbedürftigkeit als indiziert erachtet haben sollen.

4.

4.1. Die Vorinstanz hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung in den beiden Einspracheverfahren (Art. 37 Abs. 4 ATSG) und im vorinstanzlichen Verfahren (Art. 61 lit. f ATSG) wegen Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren (vgl. BGE 125 V 32 E. 4b S. 35) abgewiesen. Eine Partei, die über die nötigen finanziellen Mittel verfügt, hätte "sich in Kenntnis der Observationsunterlagen und des psychiatrischen Gutachtens bei vernünftiger Überlegung nicht zur Anhebung eines Einspracheverfahrens bzw. eines Verfahrens vor Gericht entschlossen" (u.a. unter Hinweis auf BGE 129 I 129 E. 2.3.1 S. 135 f.).

4.2. Die Beschwerdeführerin rügt die Verletzung von Art. 37 Abs. 4 und Art. 61 lit. f ATSG. Die Vorinstanz würdige "die einzelnen Problematiken, die eine Notwendigkeit einer Vertretung erforderlich machen, nicht". Es gehe um die Frage, ob die von einem anderen Sozialversicherungsträger veranlasste Observation verwertbar sei und ob überhaupt eine ausreichende gesetzliche Grundlage hierfür vorgelegen habe. Es habe "Rechtsunsicherheit bezüglich der Gesetzmässigkeit und der Verwertbarkeit des Observationsmaterials" bestanden. Weiter liege ein komplexer medizinischer Sachverhalt vor mit gegensätzlichen fachärztlichen Einschätzungen.

4.3.

4.3.1. In den Verfügungen vom 10. Mai und 1. Juli 2016 wurden die Gesuche um Übernahme der Kosten für eine stationäre psychiatrische Behandlung gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung, wonach eine akute Spitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen sei, abgelehnt. Im Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 wurden zusätzlich das Gutachten der Frau Dr. med. B.________ vom 15. August 2015 sowie der Bericht vom 7. Juli 2015 über die Observation der Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 20. Oktober 2014 bis 25. Juni 2015 zur Begründung der fehlenden Spitalbedürftigkeit verwendet. Von diesen Unterlagen hatte die Beschwerdeführerin nach für das Bundesgericht verbindlicher Feststellung der Vorinstanz (Art. 105 Abs. 1 BGG) vor Erhebung ihrer Einsprachen vom 6. Juni und 1. September 2016 Kenntnis.

4.3.2. Unter diesen Umständen kann in Bezug auf die Einspracheverfahren die Notwendigkeit bzw. sachliche Gebotenheit einer Rechtsverbeiständung und auch die Nichtaussichtslosigkeit der Rechtsbegehren nicht mit der "Rechtsunsicherheit bezüglich der Gesetzmässigkeit und der Verwertbarkeit des Observationsmaterials" begründet werden. Im Übrigen kann nicht von einer schwierigen Fragestellung oder einem unübersichtlichen Sachverhalt gesprochen werden, welche die Interessenwahrung durch einen Rechtsanwalt erforderten (Urteil 8C 246/2015 vom 6. Januar 2016 E. 2.1).
Im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren sind die Voraussetzungen für die Bewilligung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes zwar weniger streng (Urteil 8C 669/2016 vom 7. April 2017 E. 2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2017 IV Nr. 57 S. 177). Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) in Sachen Vukota-Bojic gegen die Schweiz (61838/10) vom 18. Oktober 2016 genügte es jedoch, die Zulässigkeit und Verwertbarkeit des Observationsmaterials (und des Beweiswerts des Gutachtens vom 15. August 2015, soweit es sich wesentlich darauf abstützte) zu bestreiten, ohne dass es diesbezüglich tiefer gehender rechtlicher Ausführungen bedurfte (Art. 110 BGG). Im Übrigen hatte die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin bereits in der Replik vom 12. Dezember 2016 im Verfahren VBE. 2016.511 betreffend eine IV-Rentenrevision vor derselben Vorinstanz unter Verweis auf das erwähnte EGMR-Urteil die Verwertbarkeit der Ergebnisse der Observation bestritten.

5.
Die Beschwerde ist unbegründet.

6.
Ausgangsgemäss wird die Beschwerdeführerin grundsätzlich kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Ihrem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege kann jedoch entsprochen werden (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 125 V 201 E. 4a S. 202). Sie hat indessen der Gerichtskasse Ersatz zu leisten, wenn sie später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird gutgeheissen und der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Urs Hochstrasser als unentgeltlicher Anwalt beigegeben.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, einstweilen indessen auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4.
Dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. März 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 37 Rappresentanza e patrocinio - 1 La parte può farsi rappresentare, se non deve agire personalmente, o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di un'inchiesta non lo escluda.
¹	La parte può farsi rappresentare, se non deve agire personalmente, o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di un'inchiesta non lo escluda.
²	L'assicuratore può esigere che il rappresentante giustifichi i suoi poteri con una procura scritta.
³	Finché la parte non revochi la procura l'assicuratore comunica con il rappresentante.
⁴	Se le circostanze lo esigono, il richiedente può beneficiare di patrocinio gratuito.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 37 Rappresentanza e patrocinio - 1 La parte può farsi rappresentare, se non deve agire personalmente, o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di un'inchiesta non lo escluda.
¹	La parte può farsi rappresentare, se non deve agire personalmente, o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di un'inchiesta non lo escluda.
²	L'assicuratore può esigere che il rappresentante giustifichi i suoi poteri con una procura scritta.
³	Finché la parte non revochi la procura l'assicuratore comunica con il rappresentante.
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SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
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⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 64 Gratuito patrocinio - 1 Se una parte non dispone dei mezzi necessari e le sue conclusioni non sembrano prive di probabilità di successo, il Tribunale federale la dispensa, su domanda, dal pagamento delle spese giudiziarie e dalla prestazione di garanzie per le spese ripetibili.
¹	Se una parte non dispone dei mezzi necessari e le sue conclusioni non sembrano prive di probabilità di successo, il Tribunale federale la dispensa, su domanda, dal pagamento delle spese giudiziarie e dalla prestazione di garanzie per le spese ripetibili.
²	Se è necessario per tutelare i diritti di tale parte, il Tribunale federale le designa un avvocato. Questi ha diritto a un'indennità adeguata, versata dalla cassa del Tribunale, in quanto le spese di patrocinio non possano essere coperte dalle spese ripetibili.
³	La corte decide sulla domanda di gratuito patrocinio nella composizione di tre giudici. Rimangono salvi i casi trattati in procedura semplificata secondo l'articolo 108. Il gratuito patrocinio può essere concesso dal giudice dell'istruzione se è indubbio che le relative condizioni sono adempiute.
⁴	Se in seguito è in grado di farlo, la parte è tenuta a risarcire la cassa del Tribunale.