K_40/05 - 2006-01-12 - Assurance-maladie

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 10 Fin de la suspension; procédure

L'employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d'être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA [1] qu'elle doit le signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à l'assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l'intéressé prenne un nouvel emploi.

Si l'assuré n'a pas rempli son obligation conformément à l'al. 1, l'assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l'accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu'au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l'employeur ou l'assurance-chômage n'ont pas rempli leur obligation conformément à l'al. 1, l'assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.

[1] RS 832.20

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 40/05

Urteil vom 12. Januar 2006
I. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Lustenberger, Borella und Seiler; Gerichtsschreiber Lanz

Parteien
T.________, 1951, Beschwerdeführer,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 17. Januar 2005)

Sachverhalt:
A.
T.________ war bei der Sanitas Grundversicherungen AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Zahlungsbefehl Nr. .../Betreibungsamt X.________ vom 3. März 2004 betrieb ihn die Sanitas für ausstehende Kostenbeteiligungen gemäss Abrechnungen vom 20. Dezember 2002 bis 2. Juli 2003 (Behandlungen und Medikamentenbezug aus der Zeit vom 21. August 2002 bis 21. Februar 2003) im Gesamtbetrag von Fr. 520.50 nebst Zins zu 5 % seit 16. April 2003 und Fr. 30.- Umtriebsentschädigung. Den von T.________ erhobenen Rechtsvorschlag beseitigte die Sanitas mit Verfügung vom 30. März 2004. Daran hielt sie auf Einsprache des Versicherten hin fest (Einspracheentscheid vom 11. Mai 2004).
B.
T.________ reichte Beschwerde ein mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben. Die weiteren Anträge auf Vereinigung des Verfahrens mit einem anderen Rechtsstreit und auf Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Zwischenentscheid vom 16. August 2004 ab. Auf die hiegegen von T.________ erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde trat das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 28. September 2004 (K 102/04) wegen formalen Ungenügens des Rechtsmittels nicht ein.
Mit Entscheid in der Sache vom 17. Januar 2005 hiess das kantonale Gericht die Beschwerde in der Sache teilweise gut, indem es dem Krankenversicherer Verzugszins nur auf Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 226.55 und erst ab 8. November 2004 (recte gemäss den vorinstanzlichen Erwägungen: 8. November 2003) zusprach; im Übrigen bestätigte es den Einspracheentscheid und erteilte entsprechend in der Betreibung Nr. ... für Kostenbeteiligungen, Verzugszins und Umtriebsentschädigung die definitive Rechtsöffnung.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt T.________ die Aufhebung des kantonalen Entscheides. Im Weiteren verlangt er den Ausstand bestimmter Mitarbeiter des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes und ersucht um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Die Sanitas schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit ergänzender Eingabe vom 28. Dezember 2005 beantragt T.________, sämtliche Gerichtsaktivitäten einzustellen, bis die Schuldregulierung durch den gerichtlichen Sachwalter abgeschlossen sei.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Zum Antrag, wonach bestimmte Mitarbeiter des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in den Ausstand zu treten hätten, ist festzuhalten, dass ein Ausstandsgrund nicht ersichtlich ist. Weiterungen dazu erübrigen sich, da die besagten Personen bei der Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ohnehin nicht mitwirken.
1.2 Soweit sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut mit der Frage der Nichtgewährung der unentgeltlichen Verbeiständung für den kantonalen Prozess auseinandersetzt und in diesem Zusammenhang auch eine Verletzung des rechtlichen Gehörs durch die Vorinstanz geltend gemacht wird, ist auf sie unter Hinweis auf den rechtskräftigen Zwischenentscheid des kantonalen Gerichts vom 16. August 2004 nicht einzutreten. Letzteres erfolgt auch, soweit der Versicherte auf die Frage der unentgeltlichen Verbeiständung im Einspracheverfahren Bezug nimmt, bildete doch deren Gewährung weder Gegenstand des Einsprache- noch des vorinstanzlichen Verfahrens.
1.3 Der Sistierungsantrag ist abzuweisen, da der Beschwerdeführer keinerlei Dokumente vorlegt, welche belegen würden, dass noch ein gerichtliches Schuldregulierungsverfahren hängig wäre.
2.
Bei der demnach - hauptsächlich - zu prüfenden Frage, ob und bejahendenfalls in welcher Höhe die versicherte Person sich an den Kosten der für sie vom Krankenversicherer erbrachten Leistungen zu beteiligen hat, handelt es sich um einen Versicherungsleistungsstreit (Urteil I. vom 18. März 2005, K 154/04, Erw. 3). Die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ist daher nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132

OG). Ausserdem ist das Verfahren kostenlos (Art. 134

OG). Gleiches gilt in Bezug auf zur Kostenbeteiligung akzessorische Forderungen, wie Verzugszins, Mahngebühren und Umtriebsspesen (ausdrücklich für Verzugszins auf verspätet ausbezahlte Versicherungsleistungen: BGE 101 V 114; Urteil S. vom 30. August 1989, H 23/89, [in ZAK 1990 S. 41 nicht veröffentlichte] Erw. 2; vgl. auch Urteile B. vom 9. September 2005, U 59/04, Erw. 4, und E. vom 1. Dezember 2004,
I 671/03, Erw. 5.1).
3.
Im angefochtenen Entscheid sind die - soweit hier relevant und geprüft durch das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) inhaltlich nicht geänderten - Bestimmungen und Grundsätze über die Kostenbeteiligung des Versicherten und deren Durchsetzung mittels des Vollstreckungsverfahrens zutreffend dargelegt. Dies gilt namentlich auch in Bezug auf die - vor In-Kraft-Treten des ATSG ergangene, weiterhin anwendbare (RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 465 Erw. 5.3.3 [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]) - Rechtsprechung über die Erhebung von angemessenen Mahngebühren und Umtriebsspesen beim Verzug in der Zahlung von Kostenbeteiligungen (BGE 125 V 276). Darauf wird verwiesen.
Das kantonale Gericht hat in nicht zu beanstandender Anwendung dieser Rechtsgrundlagen auf den gegebenen Sachverhalt die von der Sanitas verlangten Kostenbeteiligungen und Umtriebsentschädigung und deren Vollstreckung auf dem Betreibungswege grundsätzlich wie auch masslich bestätigt. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, rechtfertigt kein anderes Ergebnis. Der generelle Anstieg der von den Krankenversicherern erhobenen Prämien in den letzten Jahren hat keinen Einfluss auf die nach der rechtlichen Ordnung dem Versicherten auferlegten Beteiligungen an den Kosten der beanspruchten Leistungen. Der Beschwerdeführer beruft sich weiter auf eine mit der Sanitas getroffene Vereinbarung, mit welcher sämtliche Verfahren und Forderungen gegenüber ihm und seiner Familie erledigt sein sollen. Dass sich der Versicherer tatsächlich zu einem Verzicht auf die zur Diskussion stehenden Kostenbeteiligungen nebst Umtriebsentschädigung bereit erklärt hätte, was dieser bestreitet, wird vom Beschwerdeführer aber nicht dargetan und findet in den Akten keine Stütze.
4.
Zu prüfen bleibt die Frage des Verzugszinses. Gemäss Einspracheentscheid vom 11. Mai 2004 soll der Beschwerdeführer auf den gesamten ausstehenden Kostenbeteiligungen von Fr. 520.50 Verzugszins zu 5 % ab 16. April 2003 bezahlen. Die Vorinstanz hat Verzugszinsen auf den Kostenbeteiligungen von gesamthaft Fr. 226.55 für die ab 1. Januar 2003 beanspruchten Leistungen bestätigt. Sie stützt sich dabei auf Art. 26 Abs. 1 ATSG. Den Beginn des Zinsenlaufes hat sie auf den 8. November 2003, in welchem Zeitpunkt eine Mahnung durch den Versicherer erfolgte, festgesetzt.
4.1 Nach der vor In-Kraft-Treten des ATSG ergangenen Rechtsprechung waren im Bereich der Sozialversicherung Verzugszinsen, sofern sie nicht ausdrücklich gesetzlich vorgesehen waren, nur ausnahmsweise und unter bestimmten Voraussetzungen geschuldet (BGE 119 V 81 ff. Erw. 3 und 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 V 334 Erw. 6.1, 127 V 446 f. Erw. 4; noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil B. vom 17. August 2005, U 383/04, Erw. 1.2). Eine Verzugszinspflicht auf Prämienforderungen der Krankenversicherer wurde, abgesehen vom hier nicht interessierenden Sonderfall der Prämienanteilszahlung für die Unfalldeckung gemäss Art. 10 Abs. 2 KVG, mangels entsprechender gesetzlicher Grundlage in der Regel verneint. Ausnahmen sah die Rechtsprechung nur in besonders krassen Einzelfällen vor (RKUV 1999 Nr. KV 88 S. 441 f. [in BGE 125 V 276 nicht veröffentlichte] Erw. 2a mit Hinweisen). Nichts anderes konnte in Bezug auf - im Gesetz ebenfalls nicht vorgesehene - Verzugszinsen auf Kostenbeteiligungen der Versicherten gelten. Diesen Grundsätzen hat die Vorinstanz Rechnung getragen, indem sie eine Verpflichtung des Versicherten zur Bezahlung von Verzugszinsen auf den vor In-Kraft-Treten des ATSG angefallenen Kostenbeteiligungen
mangels eines Ausnahmefalles im genannten Sinne verneinte.
4.2 Mit Art. 26 ATSG ist eine allgemeine, auch für die soziale Krankenversicherung geltende Verzugs- und Vergütungszinspflicht aufgenommen worden, welche sich sowohl auf Beiträge wie auch auf Leistungen bezieht (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, N 1 zu Art. 26 ). Diese Regelung gilt gestützt auf Art. 1 Abs. 1 KVG (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) auch in der sozialen Krankenversicherung, wobei die Sonderregelung gemäss Art. 10 Abs. 2 KVG (vgl. Erw. 4.1 hievor) bewusst beibehalten wurde (vgl. BBl 1999 V 4580).
4.2.1 Die Vorinstanz hat Art. 26 Abs. 1 ATSG angewendet. Diese Bestimmung sieht indessen Verzugs- und Vergütungszinsen nur für Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche vor. Beiträge im Sinne von Art. 26 Abs. 1 ATSG sind diejenigen Zahlungen, welche im Hinblick auf eine Versicherungsdeckung zu erbringen sind oder zu Unrecht geleistet wurden (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, § 43 N 16; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, N 7 zu Art. 26 ). Dabei wird im KVG (und teilweise in anderen Sozialversicherungszweigen) weiterhin der Begriff Prämie anstelle von Beitrag verwendet (Locher, a.a.O., § 43 N 16; Kieser, a.a.O., N 7 und 32 zu Art. 26; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 465 Erw. 5.3.4 [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]; Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1 -55 ATSG, in: SZS 2003 S. 225). Kostenbeteiligungen dienen nun aber nicht der Begründung und höchstens mittelbar dem Erhalt der Versicherungsdeckung und fallen somit nicht unter den Beitragsbegriff gemäss Art. 26 Abs. 1 ATSG. Davon ging auch der Verordnungsgeber aus, indem er in Art. 90 KVV (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) zwar bei der Regelung der Vollstreckung nebst den
Prämienforderungen auch die Kostenbeteiligungen erwähnt (Abs. 3 ff.), zugleich aber lediglich für die Prämien einen Verzugszinssatz festgesetzt hat (Abs. 2). Art. 26 Abs. 1 ATSG kann somit nicht als Grundlage für die Erhebung von Verzugs- oder Vergütungszinsen auf Kostenbeteiligungen dienen.
4.2.2 Gleiches gilt für Art. 26 Abs. 2 ATSG. Diese Bestimmung sieht eine Verzugszinspflicht nur zu Lasten der Sozialversicherungen auf deren Leistungen vor und ist damit auf den gegebenen Sachverhalt nicht anwendbar.
4.3 Zu erwähnen bleibt, dass gemäss der zutreffenden Auffassung von Kieser (a.a.O., N 17 zu Art. 26) und Locher (a.a.O., § 43 Rz 13) aus Art. 26 Abs. 2 ATSG keine Verzugszinspflicht auf Rückerstattungen von Leistungen hergeleitet werden kann. Eugster (a.a.O., S. 225) ist insoweit gleicher Meinung. Er postuliert aber, das bisherige Verzugszinsverbot könne ab In-Kraft-Treten des ATSG nicht mehr als allgemeiner Grundsatz der Sozialversicherung gelten. Vielmehr komme der allgemeine Rechtsgrundsatz der Verzugszinspflicht im öffentlichen Recht zur Anwendung, weshalb auf der Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen ab 1. Januar 2003 Verzugszinsen geschuldet seien. Demgegenüber vertritt Kieser (a.a.O., N 17 zu Art. 26 ) die Auffassung, der Gesetzgeber habe mit Art. 26 Abs. 2 ATSG eine Vergütungszinspflicht für die Rückerstattung von Leistungen abgelehnt und es liege namentlich auch keine echte Gesetzeslücke vor. Welche der beiden Meinungen zutrifft, muss nicht abschliessend geprüft werden, da die zur Diskussion stehenden Kostenbeteiligungen nicht einer Rückerstattung von unrechtmässig bezogenen Leistungen gleichzusetzen sind. Die Ausführungen von Eugster geben aber immerhin Anlass zur Feststellung, dass der Gesetzgeber im ATSG
über die Verzugs- und Vergütungszinsen jedenfalls auf Beiträgen/Prämien und Kostenbeteiligungen umfassend legiferiert hat und eine davon abweichende, auf einen allgemeinen Rechtsgrundsatz gestützte Verzugszinspflicht hier nicht zum Tragen kommen kann.
5.
Da keine Kosten erhoben werden (Erw. 2 hievor), ist das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten gegenstandslos. Sodann erweist sich der nachträgliche Beizug eines anwaltlichen Beistandes schon mit Blick darauf, dass der Beschwerdeführer seine Vorbringen gegen den angefochtenen Entscheid selber mit formgerechtem Rechtsmittel angebracht hat und die Vernehmlassung des Krankenversicherers zu keinen Weiterungen Anlass gab, welche eines anwaltlichen Fachwissens bedurft hätten, nicht als notwendig oder geboten. Daher ist die unentgeltliche Verbeiständung, ohne dass deren weitere Voraussetzungen geprüft werden müssen, nicht zu gewähren (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten ist, werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2005 und der Einspracheentscheid der Sanitas Grundversicherungen AG vom 11. Mai 2004, soweit Verzugszins betreffend, aufgehoben. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung wird abgewiesen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 12. Januar 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 26 Intérêts moratoires et intérêts rémunératoires
	1.	Les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.
	2.	Des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.
	3.	Aucun intérêt moratoire n'est dû lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des retards. [1]
	4.	N'ont pas droit à des intérêts moratoires:
		a.	la personne ayant droit aux prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées rétroactivement à des tiers;
		b.	les tiers qui ont consenti des avances ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2, et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;
		c.	les autres assurances sociales qui ont provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70. [2]

[1] Introduit par l'annexe ch. 2 de la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215). [2] Introduit par l'annexe ch. 2 de la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 26 Intérêts moratoires et intérêts rémunératoires
	1.	Les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.
	2.	Des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.
	3.	Aucun intérêt moratoire n'est dû lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des retards. [1]
	4.	N'ont pas droit à des intérêts moratoires:
		a.	la personne ayant droit aux prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées rétroactivement à des tiers;
		b.	les tiers qui ont consenti des avances ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2, et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;
		c.	les autres assurances sociales qui ont provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70. [2]

[1] Introduit par l'annexe ch. 2 de la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215). [2] Introduit par l'annexe ch. 2 de la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 1 Champ d'application
	1.	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) [1] s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal) [2] ne dérogent expressément à la LPGA. [3]
	2.	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
		a.	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
		b.	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
		c. [4]	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
		d.	litiges entre assureurs (art. 87);
		e.	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

[1] RS 830.1 [2] RS 832.12 [3] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 26 Mesures de prévention
		L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.