U_153/02 - 2002-10-08 - Assurance-accidents

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 153/02

Urteil vom 8. Oktober 2002
IV. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Ferrari; Gerichtsschreiberin Durizzo

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

D.________, 1943, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Olivier Dollé, Renggstrasse 37, 6052 Hergiswil

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans

(Entscheid vom 8. April 2002)

Sachverhalt:
A.
Am 14. März 2001 meldete D.________, geb. 1943, der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), dass sie sich am 5. März 2001 beim Essen von Gänseleberpastete einen Zahn ausgebissen habe. Mit Verfügung vom 15. August 2001 lehnte die Helsana die Ausrichtung von Versicherungsleistungen für den erlittenen Zahnschaden mangels Vorliegens eines Unfalls ab. Hieran hielt sie auch auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2001).
B.
Die Beschwerde von D.________ hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 8. April 2002 gut, hob den Einspracheentscheid der Helsana vom 5. Oktober 2001 auf und verpflichtete diese zur Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung. Zur Begründung führte es an, die Versicherte habe mit der Zunge einen harten, kalten Gegenstand mit unregelmässiger Oberflächenstruktur identifizieren können. Dabei müsse es sich um einen Fremdkörper gehandelt haben, der nicht in einer Gänseleberpastete zu erwarten sei. Das Element der Ungewöhnlichkeit sei damit gegeben und der Unfallbegriff erfüllt.
C.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des angefochtenen Entscheides.

Während D.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Stellungnahme.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Die Deckung für Unfälle kann gemäss Art. 8 Abs. 1 KVG sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Unfallversicherungsgesetz obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist, und die Prämie wird entsprechend herabgesetzt.
1.2 Es ist unbestritten, dass die - nicht berufstätige und daher nicht dem Unfallversicherungsobligatorium gemäss Art. 1 UVG unterstehende - Beschwerdeführerin bei ihrer Krankenkasse auch gegen Unfälle versichert ist.
2.
2.1 Gemäss Art. 2 Abs. 2 KVG ist ein Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat. Die Formulierung des ersten Halbsatzes entspricht derjenigen von Art. 9 Abs. 1 UVV. Der Unfallbegriff ist demnach in den Bereichen des Kranken- und des Unfallversicherungsrechts derselbe (BGE 97 V 1 Erw. 1a; vgl. auch BGE 122 V 232 f. Erw. 1) und die dort ergangene Rechtsprechung ist bei einer Unfalldeckung durch den Krankenversicherer analog anzuwenden.
2.2 Das kantonale Gericht hat die Bestimmung und Grundsätze über den Unfallbegriff (Art. 9 Abs. 1 UVV) sowie insbesondere zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit (BGE 112 V 202 Erw. 1; vgl. auch BGE 122 V 233 Erw. 1 mit Hinweisen; RKUV 1996 Nr. U 253 S. 203 Erw. 4a und b) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zum sozialversicherungsrechtlich massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 115 V 142 Erw. 8b; vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) und zu den Beweislastregeln (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; vgl. auch BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).
3.
3.1 Gemäss Unfallmeldung vom 14. März 2001 hat sich die Beschwerdegegnerin am 5. März 2001 "bei der Vorspeise, Pastete, Paté, im Restaurant, beim Mittagessen den Zahn rausgebissen". Im Fragebogen vom 12. April 2001 gab sie auf die Frage: "Auf welche genauen Umstände führen Sie die Zahnverletzung zurück?" an: "Als ich mit Genuss in eine Gänseleberpastete biss, welche normalerweise keine harten Bestandteile enthält." Die Frage, ob sie den harten Gegenstand habe sehen bzw. sondieren können, beantwortete sie mit "nein". Schliesslich führte sie aus, dass sie den Vorfall erst zu Hause festgestellt habe. Mit Einsprache vom 13. September 2001 gegen die ablehnende Verfügung der Helsana vom 15. August 2001 liess sie geltend machen, sie habe beim Kauen eines Stücks der Pastete bemerkt, dass sich ein kleiner, sehr harter, sich kalt anfühlender und in der Oberfläche unregelmässig geformter Gegenstand im Mund befinde. In der Folge habe sie versucht, dieses Objekt zu isolieren, um es aus dem Mund zu nehmen bzw. anzusehen. Dieses Unterfangen sei in der Folge misslungen. Sie habe plötzlich und hart auf das fragliche Objekt gebissen. Anschliessend habe sie es vor Schreck verschluckt.
3.2 Die Versicherte kann nicht darlegen, wodurch sie sich den Zahnschaden tatsächlich zugezogen hat. Die blosse Behauptung, auf einen "kleinen, sehr harten, sich kalt anfühlenden und in der Oberfläche unregelmässig geformten Gegenstand" gebissen und sich dadurch einen Zahnschaden zugezogen zu haben, genügt nicht für den Nachweis eines ungewöhnlichen äussern Faktors. Gleiches gilt für die Vermutung der Beschwerdegegnerin wie auch der Vorinstanz, der fragliche Gegenstand habe sich im Essen befunden. Es fällt auch auf, dass die Versicherte bei der Beschreibung des Unfallhergangs in der Unfallmeldung keinen Gegenstand erwähnte, auf den sie gebissen habe; abweichend von der Darstellung in der Einsprache ereignete sich die Zahnverletzung gemäss Angaben im speziellen Fragebogen (bereits) beim genussvollen Hineinbeissen in die Gänseleberpastete und nicht erst bei der sorgfältigen Prüfung des vorher bemerkten festen Gegenstands. Sollte die Versicherte den festen Gegenstand bemerkt haben, ist auch nicht recht nachvollziehbar, weshalb sie den Vorfall erst zu Hause festgestellt haben sollte. Aber auch wenn sich der Vorfall so ereignet haben sollte, wie im Einspracheverfahren detailliert beschrieben, bleibt ungeklärt, um was für einen
Gegenstand es sich überhaupt gehandelt haben sollte. Ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV zu qualifizieren ist, lässt sich daher nicht zuverlässig beurteilen (nicht veröffentlichte Urteile S. vom 20. Dezember 1999, U 200/99, und K. vom 30. April 1996, U 61/96; Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, S. 324, mit Hinweisen). Die Darstellung der Beschwerdegegnerin lässt es zwar als möglich erscheinen, dass der Zahnschaden auf einen Unfall im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV zurückzuführen ist, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ist dies jedoch nicht nachgewiesen. Wie die Beschwerdeführerin richtig ausführt, könnte es sich beim Gegenstand auch um ein Stück abgebrochenen Zahn handeln. Daran ändert auch die Aussage des von der Vorinstanz befragten Zahnarztes (vom 8. März 2002) nichts. Er erachtete zwar die Möglichkeit, dass die Patientin auf einen harten Gegenstand gebissen habe, als sehr wahrscheinlich, da die Schädigung bei einem normalen Kauvorgang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auftrete. Der fragliche Zahn war jedoch mit einer bereits zehn Jahre alten Füllung versorgt, und es ist nach der Rechtsprechung zu berücksichtigen, dass Hausärzte mitunter
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Des Weiteren kann auch der von der Beschwerdegegnerin in der Unfallmeldung angegebene Zeuge nichts zur Klärung beitragen, da er den fraglichen Gegenstand ebenso wenig gesehen hat wie die Versicherte (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. dazu BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 27 mit Hinweisen). Schliesslich kann aus der Verletzung nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen werden (BGE 123 V 233 Erw. 1). Es liegt daher Beweislosigkeit vor, deren Folgen die Beschwerdegegnerin zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Dementsprechend besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden vom 8. April 2002 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Abteilung Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 8. Oktober 2002

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 8 Principe - 1 La couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA)34. L'assureur procède à la suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.
¹	La couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA)34. L'assureur procède à la suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.
²	Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.
³	L'assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d'accidents qu'elle assurait avant la suspension de la couverture.

SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 1 - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la présente loi ne déroge expressément à la LPGA.
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la présente loi ne déroge expressément à la LPGA.
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	le droit régissant les activités dans le domaine médical et les tarifs (art. 53 à 57);
^abis	les activités accessoires (art. 67a) de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA);
^b	l'enregistrement des assureurs-accidents (art. 68);
^c	la procédure régissant les contestations pécuniaires entre assureurs (art. 78a);
^d	les procédures de reconnaissance des cours de formation et d'octroi des attestations de formation (art. 82a).