U_289/00 - 2002-02-04 - Assicurazione contro gli infortuni

[AZA 7]
U 289/00 Vr

IV. Kammer

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke

Urteil vom 4. Februar 2002

in Sachen

O.________, 1949, Deutschland, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecherin Susanne Schaffner-Hess, Dornacherstrasse 10, 4600 Olten,
gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

A.- Die 1949 geborene, in Deutschland wohnhafte deutsche Staatsangehörige O.________ arbeitete seit 1. Juli 1991 als Betriebsangestellte in der Produktion bei der Firma Q.________ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 12. Juli 1995 erlitt sie auf der Fahrt von X.________/D nach Y.________/D einen Verkehrsunfall. Dabei zog sie sich gemäss Diagnose des erstbehandelnden Kreiskrankenhauses Z.________/D, wo sie vom 12. bis 27. Juli 1995 stationär behandelt wurde, ein Schädeltrauma mit Commotio cerebri und Kopfplatzwunde frontal, eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) sowie multiple Schürfwunden und Prellungen zu.
Die SUVA zog Arztberichte des Dr. med. G.________ vom 22. August 1995 und des Allgemeinpraktikers W.________ vom 19. Oktober 1995 bei und veranlasste eine stationäre Therapie in der Rehabilitationsklinik C.________ vom 6. Dezember 1995 bis 17. Januar 1996. Am 22. Januar 1996 nahm O.________ die Arbeit im Betrieb wieder zu 50 % auf, musste jedoch intern versetzt werden, da sie den Anforderungen an Konzentration und Arbeitstempo nicht mehr gerecht werden konnte. Vom 29. Januar bis 12. März 1997 absolvierte O.________ in der Rehabilitationsklinik C.________ ein Ergonomie-Trainingsprogramm. Nach Beizug weiterer Arztberichte (des Dr. med. A.________ vom 13. Juni 1996, 14. Juni und 10. September 1997) sowie des Gutachtens des Prof. Dr. med. E.________/D, zuhanden der Haftpflichtversicherung vom 10. April 1997 und einer Stellungnahme des Dr. med. K.________, Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA, vom 4. November 1997 stellte die SUVA mit Verfügung vom 1. Dezember 1997 die Heilbehandlung und das Taggeld per 31. Dezember 1997 ein. Auf Einsprache hin hielt die SUVA mit Entscheid vom 26. Februar 1998 an ihrem Standpunkt fest.

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit der ein Arztzeugnis des Dr. med. L.________ vom 25. Mai 1998 eingereicht wurde, wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 24. Mai 2000 ab.

C.- O.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die SUVA zu verpflichten, ihr weiterhin rückwirkend ab 1. Januar 1998 Taggelder auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % sowie die Heilungskosten aus dem Unfallereignis vom 12. Juli 1995 auszurichten. Eventualiter sei die Sache zur Festlegung der Invalidenrente und Integritätsentschädigung, subeventualiter zur Einholung eines unabhängigen Gutachtens an die SUVA zurückzuweisen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Das kantonale Gericht hat die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze in Bezug auf den natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337) - einschliesslich der Aspekte der Würdigung ärztlicher Berichte und Gutachten im Allgemeinen (siehe auch BGE 125 V 352 Erw. 3a) und des im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrades der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 338) - zutreffend dargelegt, sodass darauf verwiesen wird.
Beizufügen ist, dass die allgemeinen Beweisgrundsätze auch in Fällen mit einem Schleudertrauma der HWS, einem solchen äquivalenten Verletzungen und Schädel-Hirntraumen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichbaren Folgen gelten (BGE 119 V 338; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317, 1997 Nr. U 272 S. 170, Nr. U 275 S. 192). Auch hier bilden zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw., die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Gerichtsinstanzen. Das Vorliegen solcher Verletzungen und ihrer Folgen muss somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Auch in Fällen ohne organisch nachweisbare Beschwerden bedarf es für die Leistungsberechtigung gegenüber dem Unfallversicherer, dass die geklagten Beschwerden medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und dass diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfall steht. Der Umstand, dass der im Zusammenhang mit solchen Verletzungen sich manifestierende Beschwerdekomplex mitunter noch andere Ursachen
haben kann, darf nicht von vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität führen, da der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 338 und 340 Erw. 2b; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3).
Verwiesen werden kann auch auf die zutreffenden vorinstanzlichen Erwägungen zur Abgrenzung der Anwendbarkeit der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei psychischen Unfallfolgen, bei Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder einer einem solchen äquivalenten Verletzung und bei Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas (siehe auch RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3) - insbesondere für den Fall, dass psychische Beschwerden ganz im Vordergrund stehen (BGE 123 V 99 Erw. 2a; vgl. auch RKUV 1999 Nr. U 341 S. 409 und SVR 2000 UV Nr. 10 S. 35) - sowie die Darstellung der Rechtsprechung zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem psychischen Leiden bei mittelschweren Unfällen (BGE 115 V 140 Erw. 6c; siehe auch SVR 2000 UV Nr. 17 S. 56 Erw. 2b und 58, 1999 UV Nr. 10 S. 31 Erw. 2).

b) Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügungen in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Einspracheentscheids gegeben war (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen, RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2a).

2.- Streitig ist die Weiterausrichtung von Heilkosten- und Taggeldleistungen ab 31. Dezember 1997.
Vorinstanz und SUVA haben dies verneint. Während die Verwaltung eine organische Ursache der weiterhin bestehenden Beschwerden der Versicherten verneinte und davon ausging, soweit die Ursache psychogen sei, fehle es an der Adäquanz, begründete das kantonale Gericht die Ablehnung des Anspruchs damit, dass insbesondere gestützt auf die Beurteilung durch die Rehabilitationsklinik C.________ gar keine Arbeitsunfähigkeit mehr bestehe, weshalb auf die Prüfung der Kausalität verzichtet werden könne.
Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, sie sei im massgebenden Verfügungszeitpunkt zu 50 % arbeitsunfähig gewesen, weshalb die Vorinstanz zu Unrecht auf eine Kausalitätsbeurteilung verzichtet habe. Dabei sei nicht die organische Nachweisbarkeit der Beschwerden massgeblich, sondern die Tatsache, dass sie an den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma leide. Die Adäquanz der Unfallfolgen sei zu bejahen, weshalb die SUVA ab 1. Januar 1998 weiterhin Taggeldleistungen zu erbringen habe.

3.- Was zunächst den im hier massgebenden (Erw. 1b hievor) Entscheidungszeitpunkt (26. Februar 1998) bestehenden Gesundheitsschaden der Versicherten betrifft, stützte sich die Vorinstanz auf die Beurteilungen der Rehabilitationsklinik C.________. Sie erwog, diese habe der Versicherten nach ihrem ersten stationären Aufenthalt im Januar 1996 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (Bericht vom 19. Januar 1996) und nach dem zweiten Aufenthalt mit einem Ergonomie-Trainingsprogramm ab 13. März 1997 eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (Bericht vom 11. April 1997) attestiert. Die Berichte seien begründet und die Schlussfolgerungen nachvollziehbar; die Gutachten der Dres. E.________ und K.________ rundeten die Beurteilung der Rehabilitationsklinik C.________ ab. Demgegenüber seien die Einschätzungen der behandelnden Ärzte Dres. med. A.________ und L.________ kaum begründet. Es müsse deshalb auf Grund der Beurteilung durch die Rehabilitationsklinik C.________ schon die Arbeitsunfähigkeit verneint werden.
Dieser Auffassung kann nicht ohne weiteres gefolgt werden. Der Gesundheitszustand der Versicherten verschlechterte sich nach dem zweiten Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik C.________ unter den normalen beruflichen Belastungen offensichtlich innert kurzer Zeit, kam es doch nach der erneuten Arbeitsaufnahme im Vollpensum bald zu einem Beschwerderückfall verbunden mit ständig zunehmenden Schmerzen und war die Versicherte ab 14. April 1997 vorübergehend wieder zu 100 % arbeitsunfähig (Bericht des Herrn D.________ über die Besprechung im Betrieb der Versicherten vom 15. April 1997).
Damit erweist sich der Sachverhalt bezüglich eines allfälligen im massgeblichen Entscheidungszeitpunkt bestehenden Gesundheitsschadens und dessen Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit der Versicherten als ungenügend abgeklärt, weshalb gutachterlich festzustellen ist, an welchen Beschwerden die Versicherte im massgeblichen Zeitpunkt litt und ob und allenfalls in welchem Ausmass diese Leiden Einfluss auf ihre Arbeitsfähigkeit hatten.

4.- Was die Prüfung des Kausalzusammenhangs zwischen den beklagten Beschwerden und dem Unfall vom 12. Juli 1995 anbelangt, ging die SUVA davon aus, eine organische Ursache der von der Versicherten beklagten Beschwerden liege nicht vor. Soweit die Ursache psychogen sei, fehle es indes an der Adäquanz, da dem Unfallereignis in Prüfung der gemäss BGE 115 V 133 bei den mittelschweren Unfällen massgebenden Kriterien keine massgebende Bedeutung für die Entstehung der psychischen Störungen im Sinne der zitierten Rechtsprechung beigemessen werden könne. Dabei stützte sie sich insbesondere auf das Gutachten des Prof. Dr. med. E.________ vom 10. April 1997 und die Stellungnahme des Dr. med. K.________ zu diesem Gutachten ab.
Diesem Vorgehen kann nicht beigepflichtet werden. Soweit eine versicherte Person bei einem Unfall ein Schleudertrauma ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle erleidet und sie das für ein Schleudertrauma typische Beschwerdebild wie Schwindel, Konzentrationsstörungen, Nacken- und Kopfschmerzen aufweist, ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen, soweit das Vorliegen des Schleudertraumas wie seine Folgen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sind (BGE 119 V 335, 117 V 359, vgl. Erw. 1a hievor). Diesfalls muss eine organische Ursache der Beschwerden nicht nachgewiesen sein. Bei der Beurteilung der Kausalität ist sodann analog zur in BGE 115 V 138 Erw. 6 für psychische Störungen entwickelten Methode vorzugehen (für Schleudertraumen: BGE 117 V 365; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 173, 1995 Nr. U 221 S. 115 Erw. 3c; für einem Schleudertrauma äquivalente Verletzungen: RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317). Dabei ist im Rahmen der Prüfung der massgebenden unfallbezogenen Kriterien im Gegensatz zur Rechtslage bei psychischen Fehlentwicklungen auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten zu verzichten, weil nicht
entscheidend ist, ob die Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (für Schleudertraumen: BGE 117 V 367; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 174; für einem Schleudertrauma äquivalente Verletzungen: RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317).
Vorliegend hat die Versicherte ein HWS-Distorsionstrauma mit Kopfanprall erlitten, welches als schleudertraumaähnliche Verletzung durch einen äquivalenten Unfallmechanismus (Abknickmechanismus) qualifiziert werden kann (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; Urteil E. vom 8. Februar 2001, U 415/00). Sie wies in der Folge, auf Grund der Berichte der behandelnden Ärzte auch noch im Zeitpunkt des Einspracheentscheides, das typische Beschwerdebild des Schleudertraumas mit langanhaltenden Beschwerden in Form von Schwindel, Kopf- und Nackenschmerzen, diskreten Vestibularisstörungen sowie Konzentrationsstörungen auf. Damit durfte die SUVA nicht einfach, ohne die Voraussetzungen zur Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung (BGE 119 V 335 sowie 117 V 368) zu prüfen, die Kausalität gestützt auf die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien verneinen. Insbesondere durfte sie auch nicht auf das Gutachten des Prof. Dr. med. E.________ vom 10. April 1997 abstützen. Dieser hatte ausgeführt, weder durch die radiologische noch die kernspintomographische Untersuchung habe etwas Pathologisches an der HWS festgestellt werden können; die Versicherte könne sich somit am 12. Juli 1995 allenfalls eine
leichtgradige Verletzung der HWS im Sinne einer Distorsion zugezogen haben, solche Distorsionen heilten ebenso wie solche Verletzungen an den Gliedmassen stets folgenlos aus. Damit geht er davon aus, das Fehlen organischer Befunde müsse zum Vornherein zur Verneinung der Kausalität führen, weshalb seine Beurteilung nicht auf dem Boden der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts steht.
Indessen ist bei der Prüfung der Voraussetzungen der Schleudertrauma-Rechtsprechung gutachterlich abzuklären, ob eine vorübergehende Besserung durch stationäre Therapie und Arbeitsentlastung sowie eine darauffolgende Verschlechterung nach Spitalaustritt und Wiederaufnahme der Arbeit, wie er bei der Versicherten von Mitte März bis Mitte April 1997 beobachtet wurde, ebenfalls einen typischen Verlauf bei einem Schleudertrauma darstellt.

5.- Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Dabei hat der Unfallversicherer die Pflegeleistungen nur so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG). Kommt die Versicherung zum Schluss, dass von einer Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann, oder hält sie eine vom Versicherten oder dessen Arzt vorgeschlagene Behandlung für unzweckmässig, so kann sie gestützt auf Art. 48 Abs. 1 UVG die Fortsetzung der Behandlung ablehnen (RKUV 1995 Nr. U 227 S. 190 Erw. 2a).
Vorliegend ergibt sich aus den Akten nichts über allfällige Besserungsaussichten. Auch diese sind als Voraussetzung für den Anspruch auf Heilbehandlung und Taggeld gutachterlich abzuklären. Müssten namhafte Besserungsaussichten verneint werden, wäre die Rentenfrage zu prüfen.
6.- Die Sache ist daher zur Klärung der offenen Fragen an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen nachhole und über die allfälligen Leistungsansprüche neu entscheide.

7.- Es geht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist (Art. 134 OG).
Da die Rückweisung zu näheren Abklärungen einem Obsiegen gleichkommt (BGE 110 V 57), hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
wird der Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons Aargau vom 24. Mai 2000 aufgehoben und die
Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie,
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über
die Beschwerde neu entscheide.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III.Die SUVA hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht
des Kantons Aargau und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 4. Februar 2002

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 10 Cura medica - 1 L'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente:
¹	L'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente:
^a	alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in un ospedale;
^b	ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista;
^c	alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera;
^d	alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico;
^e	ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione.
²	L'assicurato può scegliere liberamente il medico, il dentista, il chiropratico, la farmacia, l'ospedale e la casa di cura.30
³	Il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni d'obbligo a carico dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di cura all'estero. Esso può inoltre fissare le condizioni relative al diritto all'assistenza e alle cure a domicilio.31

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 19 Inizio e fine del diritto - 1 Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
¹	Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI. Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita. ... .52
²	Il diritto si estingue con l'assegnazione di un'indennità unica complessiva, con il riscatto della rendita o con la morte dell'assicurato. ... .53
³	Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sulla nascita del diritto alla rendita qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, ma la decisione dell'AI circa la reintegrazione professionale sia presa solo più tardi.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 48 Cura adeguata - 1 L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
¹	L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 48 Cura adeguata - 1 L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
¹	L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
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SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 48 Cura adeguata - 1 L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
¹	L'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
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