K_92/05 - 2005-11-03 - Assurance-maladie

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 24 Principe

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement. [1]

[1] Introduit par l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 92/05

Urteil vom 3. November 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Lanz

Parteien
D.________, 1950, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig, Joweid Zentrum 1, 8630 Rüti,

gegen

Universa Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 18. Mai 2005)

Sachverhalt:
A.
D.________, geboren 1950, ist bei der Universa Krankenkasse obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 11. September 2003 ersuchte sie über die behandelnde Augenärztin die Universa um die Übernahme der Kosten für einen operativen Eingriff beidseitig an den Ober- und Unterlidern. Für die Oberlider wurde dies mit der Diagnose einer Ptosis mit ausgeprägter Blepharochalasis begründet, die zu einer Gesichtsfeldeinschränkung im oberen Bereich geführt habe. Für die Unterlider wurde eine horizontale Dehnung und Atonie angegeben, welche zusammen mit der Dehnung des lateralen Lidbändchens zur Bildung eines Tränensees oberhalb des lateralen Anteils der Unterlider führe. Die Conjunctiva bulbi sei durch die Unterlidfehlstellung vermehrt exponiert und dadurch chronisch entzündet. Mit Verfügung vom 4. März 2004 und Einspracheentscheid vom 30. April 2004 lehnte die Universa die Kostenübernahme für die Operation der Oberlider ab; die Kosten für die Operation der Unterlider wurden übernommen.
B.
Die von D.________ gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 18. Mai 2005 ab, da in Bezug auf die Oberlider kein krankhafter Zustand vorliege.
C.
D.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des Einsprache- und des kantonalen Entscheides sei die Universa zu verpflichten, die Kosten für die Operation der Oberlider zu übernehmen; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Nach Ablauf der Beschwerdefrist liess D.________ einen neuen Arztbericht vom 29. Juni 2005 einreichen.
Die Universa beantragt, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abzuweisen, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132

OG).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat erwogen, die Annahme einer zu Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berechtigenden Krankheit resp. eines krankheitswertigen Zustandes setze zum einen eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens mit einem gewissen Schweregrad voraus, zum andern den sich aus der Gesundheitsstörung ergebenden Behandlungsbedarf. Bei der Beschwerdeführerin liege in Bezug auf die Oberlider keine Behandlungsbedürftigkeit vor und stelle die Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes nach oben auch nicht eine erhebliche oder gar schwerwiegende Störung des Wohlbefindens dar, weshalb das Vorliegen einer Krankheit zu verneinen sei.
2.2 Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, die Vorinstanz wende einen falschen Krankheitsbegriff an.
2.2.1 Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1 KVG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dieser Gesetzeswortlaut stimmt bis auf die mit der 4. IV-Revision eingefügte ausdrückliche Erwähnung der psychischen Gesundheit (in Kraft seit 1. Januar 2004) mit Art. 2 Abs. 1 KVG (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) überein, sodass auf die dazu ergangene Rechtsprechung abgestellt werden kann (BGE 130 V 344 Erw. 2.2; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2; Kieser, ATSG-Kommentar, N 1 zu Art. 3 ).
2.2.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, gemäss dem Wortlaut von Art. 3 Abs. 1 ATSG gelte nicht nur eine schwere, sondern jede Beeinträchtigung der Gesundheit als Krankheit. Dazu steht die vorinstanzliche Aussage nicht im Widerspruch, wonach nur eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens von einem gewissen Schweregrad Krankheitswert haben könne; denn Gesundheit im Rechtssinne ist nicht dasselbe wie Wohlbefinden (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 108). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen; sie erfordert Beschwerden mit "Krankheitswert" (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28). Übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen stellen als solche keine Krankheit dar; die - medizinisch möglichen - Massnahmen zur Behebung solcher Erscheinungen müssen daher nicht von der sozialen Krankenversicherung
getragen werden. Dazu gehören beispielsweise degenerative Erscheinungen, die mit dem natürlichen Alterungsprozess einhergehen, aber auch natürliche Schönheitsfehler, die nicht körperliche oder psychische Beschwerden verursachen (BGE 129 V 39 f. Erw. 4.2.3; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 83 ff.; Kieser, a.a.O., N 14 zu Art. 3). In Anwendung dieser Grundsätze hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im nicht publizierten Urteil H. vom 27. Januar 1992 (K 44/91) entschieden, dass eine Blepharochalasis-Operation nur eine Pflichtleistung darstellt, wenn sie ein pathologisches Ausmass annimmt, beispielsweise zu einer dauernden Entzündung der Augen führt (ähnlich auch Vaucher/Zollikofer [Hrsg.], Was zahlt die Krankenversicherung? Manual der Schweizer Vertrauensärzte, Basel 2004, S. 208 f.).
2.2.3 Die Vorinstanz ist somit von einem zutreffenden Begriff der Gesundheit bzw. der Krankheit ausgegangen.
2.3 Das kantonale Gericht hat weiter erwogen, anders als in Bezug auf die Unterlider bestehe bei den Oberlidern keine pathologische Einschränkung, sondern nur eine eher geringfügige Einschränkung des oberen Gesichtsfeldes.
2.3.1 Die Beschwerdeführerin rügt in diesem Zusammenhang, die Vorinstanz habe den Untersuchungsgrundsatz verletzt. Dieser wird indessen relativiert durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen). Die Versicherte hat denn auch im vorinstanzlichen Verfahren Unterlagen eingereicht, auf welche sich das kantonale Gericht gestützt hat. Wie sich aus dem Folgenden ergibt, geht aus diesen Unterlagen der rechtserhebliche Sachverhalt hinreichend klar hervor, sodass die Vorinstanz von den zusätzlich beantragten Beweismassnahmen (Zeugenbefragung; Gutachten) absehen durfte (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; SVR 2003 IV Nr. 1 S. 1 Erw. 2).
2.3.2 Im Schreiben des Dr. med. S.________, Chefarzt der Augenklinik, an welcher der operative Eingriff vorgenommen werden soll, vom 5. Februar 2004 wird eine vermehrte Bildung von Tränenfluss und eine chronische Entzündung nur für den Bereich des Unterlides bestätigt; für das Oberlid wird, wie schon im Gesuch um Kostengutsprache vom 11. September 2003, einzig eine funktionelle Gesichtsfeldeinschränkung nach oben erwähnt. Auch im Schreiben des Dr. med. S.________ vom 24. Mai 2004, worin nun von einer Dermatochalasis anstatt einer Blepharochalasis die Rede ist, wird in erster Linie die funktionelle Einschränkung durch Einschränkung des Gesichtsfeldes erwähnt. Überdies wird ausgeführt, "man könnte zusätzlich anbringen", dass die Hautfalten zu oberflächlicher entzündlicher Schwellung führten, verbunden mit Rötung der Haut und subjektivem Wundgefühl. Selbst wenn - wie die Versicherte in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorbringt - diese im Konditional formulierte Aussage als feststehende Beobachtung interpretiert wird, ergibt sich daraus noch keine erhebliche Beeinträchtigung des Wohlbefindens.
In der nachträglich dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eingereichten Stellungnahme von Dr. S.________ vom 29. Juni 2005 wird in Bezug auf das Oberlid ebenfalls nur von einer Gesichtsfeldeinschränkung gesprochen, während Tränenfluss und chronische Entzündung nur in Bezug auf das Unterlid erwähnt werden. Weitere Beeinträchtigungen werden nicht genannt und ergeben sich auch nicht aus den Akten. Es steht damit, ohne dass Weiterungen zur prozessualen Zulässigkeit dieses Arztberichtes erforderlich wären (vgl. hiezu immerhin BGE 127 V 353 ff.; sodann Urteil T. vom 22. August 2005, I 102/05, Erw. 4.4), sachverhaltlich fest, dass in Bezug auf das Oberlid ausschliesslich eine funktionelle Beeinträchtigung durch Einschränkung des oberen Gesichtsfeldes vorliegt. Das Ausmass dieser Einschränkung ist ebenfalls aktenkundig: Sie betrifft einen Teil des oberen Drittels des Blickfeldes, also denjenigen Bereich, der bei üblichen Tätigkeiten selten intensiv benötigt wird. Eine derartige Beeinträchtigung stellt für sich allein keine Krankheit dar (Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 3; ebenso Vaucher/Zollikofer, a.a.O., 208 f.), zumal auch in den wiederholten Stellungnahmen von Dr. med. S.________ nicht gesagt wird, die
Beschwerdeführerin werde dadurch in ihrer beruflichen oder sonstigen Tätigkeit eingeschränkt (vgl. analog AHI 2000 S. 296 f. Erw. 4b).
2.3.3 Die Vorinstanz hat demnach zu Recht das Vorliegen eines krankheitswertigen Zustands bzw. einer Gesundheitsbeeinträchtigung im Sinne von Art. 3 ATSG in Verbindung mit Art. 1 KVG verneint.
2.4 Unter diesen Umständen ergibt sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch nicht daraus, dass die Operation nach den Angaben des Dr. med. S.________ medizinisch indiziert ist. Denn die Annahme einer anspruchsbegründenden Krankheit setzt kumulativ das Bestehen einer Behandlungsbedürftigkeit und einer Gesundheitsbeeinträchtigung in der umschriebenen Art (Erw. 2.2.2) voraus. Auch die gesetzliche Vermutung, wonach die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht (BGE 129 V 174 Erw. 4), kommt nur zum Tragen, wenn überhaupt eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt, was nach dem Gesagten nicht zutrifft. Die Beschwerde ist somit abzuweisen.
3.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 3. November 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 1 Champ d'application
	1.	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) [1] s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal) [2] ne dérogent expressément à la LPGA. [3]
	2.	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
		a.	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
		b.	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
		c. [4]	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
		d.	litiges entre assureurs (art. 87);
		e.	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

[1] RS 830.1 [2] RS 832.12 [3] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 2 [1]

[1] Abrogé par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 61 Procédure
	Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative [1], la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
	a. [2]	elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;
	b.	l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;
	c.	le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
	d.	le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
	e.	si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
	f.	le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
	fbis. [3]	pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;
	g.	le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;
	h.	les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
	i.	les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

[1] RS 172.021 [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 5137; FF 2018 1597). [3] Introduite par le ch. I de la LF du 21 juin 2019, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 5137; FF 2018 1597).