K_92/05 - 2005-11-03 - Krankenversicherung

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 24 Grundsatz

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.

Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet. [1]

[1] Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 92/05

Urteil vom 3. November 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Kernen und Seiler; Gerichtsschreiber Lanz

Parteien
D.________, 1950, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig, Joweid Zentrum 1, 8630 Rüti,

gegen

Universa Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 18. Mai 2005)

Sachverhalt:
A.
D.________, geboren 1950, ist bei der Universa Krankenkasse obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 11. September 2003 ersuchte sie über die behandelnde Augenärztin die Universa um die Übernahme der Kosten für einen operativen Eingriff beidseitig an den Ober- und Unterlidern. Für die Oberlider wurde dies mit der Diagnose einer Ptosis mit ausgeprägter Blepharochalasis begründet, die zu einer Gesichtsfeldeinschränkung im oberen Bereich geführt habe. Für die Unterlider wurde eine horizontale Dehnung und Atonie angegeben, welche zusammen mit der Dehnung des lateralen Lidbändchens zur Bildung eines Tränensees oberhalb des lateralen Anteils der Unterlider führe. Die Conjunctiva bulbi sei durch die Unterlidfehlstellung vermehrt exponiert und dadurch chronisch entzündet. Mit Verfügung vom 4. März 2004 und Einspracheentscheid vom 30. April 2004 lehnte die Universa die Kostenübernahme für die Operation der Oberlider ab; die Kosten für die Operation der Unterlider wurden übernommen.
B.
Die von D.________ gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 18. Mai 2005 ab, da in Bezug auf die Oberlider kein krankhafter Zustand vorliege.
C.
D.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des Einsprache- und des kantonalen Entscheides sei die Universa zu verpflichten, die Kosten für die Operation der Oberlider zu übernehmen; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Nach Ablauf der Beschwerdefrist liess D.________ einen neuen Arztbericht vom 29. Juni 2005 einreichen.
Die Universa beantragt, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abzuweisen, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132

OG).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat erwogen, die Annahme einer zu Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berechtigenden Krankheit resp. eines krankheitswertigen Zustandes setze zum einen eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens mit einem gewissen Schweregrad voraus, zum andern den sich aus der Gesundheitsstörung ergebenden Behandlungsbedarf. Bei der Beschwerdeführerin liege in Bezug auf die Oberlider keine Behandlungsbedürftigkeit vor und stelle die Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes nach oben auch nicht eine erhebliche oder gar schwerwiegende Störung des Wohlbefindens dar, weshalb das Vorliegen einer Krankheit zu verneinen sei.
2.2 Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, die Vorinstanz wende einen falschen Krankheitsbegriff an.
2.2.1 Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1 KVG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dieser Gesetzeswortlaut stimmt bis auf die mit der 4. IV-Revision eingefügte ausdrückliche Erwähnung der psychischen Gesundheit (in Kraft seit 1. Januar 2004) mit Art. 2 Abs. 1 KVG (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) überein, sodass auf die dazu ergangene Rechtsprechung abgestellt werden kann (BGE 130 V 344 Erw. 2.2; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2; Kieser, ATSG-Kommentar, N 1 zu Art. 3 ).
2.2.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, gemäss dem Wortlaut von Art. 3 Abs. 1 ATSG gelte nicht nur eine schwere, sondern jede Beeinträchtigung der Gesundheit als Krankheit. Dazu steht die vorinstanzliche Aussage nicht im Widerspruch, wonach nur eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens von einem gewissen Schweregrad Krankheitswert haben könne; denn Gesundheit im Rechtssinne ist nicht dasselbe wie Wohlbefinden (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 108). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen; sie erfordert Beschwerden mit "Krankheitswert" (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28). Übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen stellen als solche keine Krankheit dar; die - medizinisch möglichen - Massnahmen zur Behebung solcher Erscheinungen müssen daher nicht von der sozialen Krankenversicherung
getragen werden. Dazu gehören beispielsweise degenerative Erscheinungen, die mit dem natürlichen Alterungsprozess einhergehen, aber auch natürliche Schönheitsfehler, die nicht körperliche oder psychische Beschwerden verursachen (BGE 129 V 39 f. Erw. 4.2.3; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 83 ff.; Kieser, a.a.O., N 14 zu Art. 3). In Anwendung dieser Grundsätze hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im nicht publizierten Urteil H. vom 27. Januar 1992 (K 44/91) entschieden, dass eine Blepharochalasis-Operation nur eine Pflichtleistung darstellt, wenn sie ein pathologisches Ausmass annimmt, beispielsweise zu einer dauernden Entzündung der Augen führt (ähnlich auch Vaucher/Zollikofer [Hrsg.], Was zahlt die Krankenversicherung? Manual der Schweizer Vertrauensärzte, Basel 2004, S. 208 f.).
2.2.3 Die Vorinstanz ist somit von einem zutreffenden Begriff der Gesundheit bzw. der Krankheit ausgegangen.
2.3 Das kantonale Gericht hat weiter erwogen, anders als in Bezug auf die Unterlider bestehe bei den Oberlidern keine pathologische Einschränkung, sondern nur eine eher geringfügige Einschränkung des oberen Gesichtsfeldes.
2.3.1 Die Beschwerdeführerin rügt in diesem Zusammenhang, die Vorinstanz habe den Untersuchungsgrundsatz verletzt. Dieser wird indessen relativiert durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen). Die Versicherte hat denn auch im vorinstanzlichen Verfahren Unterlagen eingereicht, auf welche sich das kantonale Gericht gestützt hat. Wie sich aus dem Folgenden ergibt, geht aus diesen Unterlagen der rechtserhebliche Sachverhalt hinreichend klar hervor, sodass die Vorinstanz von den zusätzlich beantragten Beweismassnahmen (Zeugenbefragung; Gutachten) absehen durfte (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; SVR 2003 IV Nr. 1 S. 1 Erw. 2).
2.3.2 Im Schreiben des Dr. med. S.________, Chefarzt der Augenklinik, an welcher der operative Eingriff vorgenommen werden soll, vom 5. Februar 2004 wird eine vermehrte Bildung von Tränenfluss und eine chronische Entzündung nur für den Bereich des Unterlides bestätigt; für das Oberlid wird, wie schon im Gesuch um Kostengutsprache vom 11. September 2003, einzig eine funktionelle Gesichtsfeldeinschränkung nach oben erwähnt. Auch im Schreiben des Dr. med. S.________ vom 24. Mai 2004, worin nun von einer Dermatochalasis anstatt einer Blepharochalasis die Rede ist, wird in erster Linie die funktionelle Einschränkung durch Einschränkung des Gesichtsfeldes erwähnt. Überdies wird ausgeführt, "man könnte zusätzlich anbringen", dass die Hautfalten zu oberflächlicher entzündlicher Schwellung führten, verbunden mit Rötung der Haut und subjektivem Wundgefühl. Selbst wenn - wie die Versicherte in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorbringt - diese im Konditional formulierte Aussage als feststehende Beobachtung interpretiert wird, ergibt sich daraus noch keine erhebliche Beeinträchtigung des Wohlbefindens.
In der nachträglich dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eingereichten Stellungnahme von Dr. S.________ vom 29. Juni 2005 wird in Bezug auf das Oberlid ebenfalls nur von einer Gesichtsfeldeinschränkung gesprochen, während Tränenfluss und chronische Entzündung nur in Bezug auf das Unterlid erwähnt werden. Weitere Beeinträchtigungen werden nicht genannt und ergeben sich auch nicht aus den Akten. Es steht damit, ohne dass Weiterungen zur prozessualen Zulässigkeit dieses Arztberichtes erforderlich wären (vgl. hiezu immerhin BGE 127 V 353 ff.; sodann Urteil T. vom 22. August 2005, I 102/05, Erw. 4.4), sachverhaltlich fest, dass in Bezug auf das Oberlid ausschliesslich eine funktionelle Beeinträchtigung durch Einschränkung des oberen Gesichtsfeldes vorliegt. Das Ausmass dieser Einschränkung ist ebenfalls aktenkundig: Sie betrifft einen Teil des oberen Drittels des Blickfeldes, also denjenigen Bereich, der bei üblichen Tätigkeiten selten intensiv benötigt wird. Eine derartige Beeinträchtigung stellt für sich allein keine Krankheit dar (Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 3; ebenso Vaucher/Zollikofer, a.a.O., 208 f.), zumal auch in den wiederholten Stellungnahmen von Dr. med. S.________ nicht gesagt wird, die
Beschwerdeführerin werde dadurch in ihrer beruflichen oder sonstigen Tätigkeit eingeschränkt (vgl. analog AHI 2000 S. 296 f. Erw. 4b).
2.3.3 Die Vorinstanz hat demnach zu Recht das Vorliegen eines krankheitswertigen Zustands bzw. einer Gesundheitsbeeinträchtigung im Sinne von Art. 3 ATSG in Verbindung mit Art. 1 KVG verneint.
2.4 Unter diesen Umständen ergibt sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch nicht daraus, dass die Operation nach den Angaben des Dr. med. S.________ medizinisch indiziert ist. Denn die Annahme einer anspruchsbegründenden Krankheit setzt kumulativ das Bestehen einer Behandlungsbedürftigkeit und einer Gesundheitsbeeinträchtigung in der umschriebenen Art (Erw. 2.2.2) voraus. Auch die gesetzliche Vermutung, wonach die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht (BGE 129 V 174 Erw. 4), kommt nur zum Tragen, wenn überhaupt eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt, was nach dem Gesagten nicht zutrifft. Die Beschwerde ist somit abzuweisen.
3.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 3. November 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit
	1.	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
	2.	Diese Leistungen umfassen:
		a. [1]	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: [2]Ärzten oder Ärztinnen,Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,Pflegefachpersonen,Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
			1.	Ärzten oder Ärztinnen,
			2.	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
			2bis. [3]	Pflegefachpersonen,
			3.	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
		b.	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
		c.	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
		d.	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
		e. [4]	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
		g.	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
		h. [7]	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

[1] Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847Ziff. I; BBl 2005 2033). [2] Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [3] Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 212; BBl 2022 1498). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [6] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [7] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 2 [1]

[1] Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

SR 830.1 ATSG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Art. 61 Verfahrensregeln
	Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bestimmt sich unter Vorbehalt von Artikel 1 Absatz 3 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 1968 [1] nach kantonalem Recht. Es hat folgenden Anforderungen zu genügen:
	a. [2]	Das Verfahren muss einfach, rasch und in der Regel öffentlich sein.
	b.	Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Versicherungsgericht der Beschwerde führenden Person eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird.
	c.	Das Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
	d.	Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellungnahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist.
	e.	Rechtfertigen es die Umstände, so können die Parteien zur Verhandlung vorgeladen werden.
	f.	Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.
	fbis. [3]	Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen.
	g.	Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
	h.	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Versicherungsgerichts schriftlich eröffnet.
	i.	Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen muss gewährleistet sein.

[1] SR 172.021 [2] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 5137; BBl 2018 1607). [3] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 5137; BBl 2018 1607).