BGE-96-V-24 - 1970-01-23 - ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA) - Art. 13 al. 2 et 91 LAMA: Annonce de la maladie. - Lorsque la Caisse nationale réduit l'indemnité journalière avec effet

Urteilskopf

96 V 24

5. Sentenza del 23 gennaio 1970 nella causa Cassa malati svizzera "Artisana" contro Mina e Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
Regeste (de):

Art. 13 Abs. 2 und 91 KUVG: Krankmeldung.

- Bei rückwirkender Kürzung des Krankengeldes durch die SUVA wegen pathologischen Vorzustandes kann die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für die Zeit bis zur Zustellung der Kürzungsverfügung an den Versicherten nicht wegen statutenwidriger Unterlassung der Krankmeldung verneinen.

- Stellt die SUVA ihre Kürzungsverfügung an ein für die Entgegennahme von Krankmeldungen zuständiges Kassenorgan zu, so erfüllt sie damit die Meldepflicht des Versicherten.

Art. 30bis Abs. 3 lit. c und d: Wirkungen der Beschwerde.

Der Grundsatz, dass die Rechtshängigkeit den Prozessgegenstand der Verfügungsgewalt der Kasse entzieht, gilt auch im Krankenversicherungsprozess.

Regeste (fr):

Art. 13 al. 2 et 91 LAMA: Annonce de la maladie.

- Lorsque la Caisse nationale réduit l'indemnité journalière avec effet rétroactif à raison d'un état pathologique préexistant, la caisse-maladie ne peut refuser de verser ses prestations pour la période antérieure à la notification de la décision de réduction, en invoquant une violation de l'obligation statutaire d'annoncer le cas de maladie.

- L'obligation incombant à l'assuré d'annoncer le cas de maladie est satisfaite lorsque la Caisse nationale notifie sa décision de réduction à un organe de la caisse compétent pour recevoir l'annonce susmentionnée.

Art. 30bis al. 3 lit. c et d: Effets du recours.

Le principe suivant lequel la litispendance prive la caisse de son pouvoir de décision vaut également dans les procès en matière d'assurance-maladie.

Regesto (it):

Art. 13 cpv. 2 e 91 LAMI: Notificazione della malattia.

- Quando l'INSAI riduce l'indennità giornaliera con effetto retroattivo a causa di uno stato patologico preesistente, la cassa-malati non può rifiutare le prestazioni per il periodo anteriore alla notificazione della decisione di riduzione prevalendosi dell'obbligo statutario di annunciare il caso di malattia.

- L'obbligo incombente all'assicurato di annunciare il caso di malattia è soddisfatto quando l'INSAI notifica la decisione di riduzione ad un organo della cassa competente per ricevere tale annuncio.

Art. 30bis cpv. 3 lit. c e d: Effetti del ricorso.

La massima secondo cui la litispendenza sottrae l'oggetto del ricorso al potere di decisione della cassa è applicabile pure nei processi in materia d'assicurazione contro le malattie.

Sachverhalt ab Seite 25

BGE 96 V 24 S. 25

A.- Il 10 dicembre 1966, Aurelio Mina, muratore nato nel 1907, fu vittima di un infortunio professionale del quale l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI) dapprima assunse l'intera responsabilità. In applicazione dell'art. 91

LAMI, lo stesso Istituto ridusse però, con effetto dal 16 gennaio 1967, l'indennità di malattia del 50%, a causa di anomalie vertebrali anteriori, consistenti in un'osteocondrosi formatasi a seguito di ernia discale traumatica comparsa ed operata nel 1953.

B.- Addì 5 aprile 1967, la datrice di lavoro dell'interessato, l'impresa costruzioni M., alla quale l'INSAI aveva pure notificato la sua decisione di riduzione, comunicò lo stesso infortunio all'"Artisana", cassa malati con cui essa aveva concluso un contratto d'assicurazione collettiva per il proprio personale. A sua volta, con decisione 5 maggio 1967, l'Artisana comunicò ad Aurelio Mina - che quando era stato incluso nella suddetta assicurazione collettiva, l'interessato le aveva sottaciuto le anomalie vertebrali preesistenti ed il trauma subìto nel 1953; - che se queste anomalie anteriori rendevano l'assicurato realmente incapace di lavorare, si poteva ritenere che la cassa malati non ne rispondeva. Se dissenziente in questo punto, egli aveva l'obbligo di sottoporsi ad una "perizia immediata" da parte della clinica neurochirurgica dell'Università di Zurigo; raggiunta che fosse la prova peritale, essere l'invalidità interamente o in parte conseguenza della malattia, essa, l'Artisana, avrebbe potuto "assumere le prestazioni al più presto a partire dal 3 maggio 1967". Statuendo su gravame di Aurelio Mina, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino dichiarò l'Artisana tenuta a pagare al ricorrente, entro i limiti del rischio assicurato, l'indennità di malattia dal 16 gennaio 1967 innanzi. Di conseguenza, i primi giudici accolsero il ricorso (nel senso dei loro considerandi), obbligando la cassa malati ad emanare, entro 30 giorni dall'intimazione della sentenza, una nuova decisione fissante l'importo e la durata delle indennità dovute (giudizio del 18/26 giugno 1969).
C.- L'Artisana ha tempestivamente deferito questa sentenza al Tribunale federale delle assicurazioni, osservando in sostanza:
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a) Nei casi in cui l'INSAI riduce le sue prestazioni perchè una malattia anteriore all'infortunio ne ha provatamente aggravato le conseguenze, essa, la ricorrente, completa queste prestazioni falcidiate sino al massimo dell'importo assicurato dall'Istituto. A mente della ricorrente, tale prova viene fornita dalle radiografie in atti. b) È pure provato che quando Aurelio Mina venne ammesso nell'assicurazione collettiva, egli presentava già le anomalie vertebrali, motivo per cui deve ora essere applicata nei suoi confronti una riserva retroattiva giusta il contratto collettivo e i disposti della cassa. c) Secondo gli statuti, l'Artisana è tenuta ad erogare le sue prestazioni soltanto dal giorno in cui l'avviso di malattia è pervenuto al datore di lavoro. L'Artisana propone l'annullamento della sentenza cantonale o, in via subordinata, il rinvio della pratica alla Corte cantonale per nuovo giudizio, allegando che Aurelio Mina non ha alcun diritto nei di lei confronti e non è incapace al lavoro. La cassa ricorrente conclude formulando quattro tesi generiche a mo'di norme giuridiche, le quali a mente sua dovrebbero essere confermate da questa Corte. Aurelio Mina e l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali propongono la reiezione del gravame. Durante la procedura in sede federale l'opponente ha ancora prodotto uno scritto 5 agosto 1969 inviatogli lite pendente dall'Artisana, al quale quest'ultima, come risulta da un'altra sua lettera 20 agosto 1969, attribuisce il carattere di una "decisione formale" a'sensi dell'art. 30 cpv. 1

LAMI. Aurelio Mina propone di esaminare pure tale nuova "decisione". In essa la ricorrente dichiara di avere introdotto delle riserve retroattive concernenti le anomalie vertebrali che avevano indotto l'INSAI all'applicazione dell'art. 91

LAMI, e di concedere all'assicurato, contrariamente a quanto da lei deciso il 5 maggio 1967, l'indennità di malattia per quattro mesi, prestazione sostituente la mercede dovuta dal datore di lavoro giusta l'art. 335 CO.
Erwägungen

Considerando in diritto:

1. L'atto emanato dall'Artisana il 5 agosto 1969 (cioè lite pendente) non costituisce una decisione capace di crescere in giudicato. Come il presente caso dimostra, s'impone di applicare anche nei processi in materia d'assicurazione contro
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le malattie la massima giusta la quale la litispendenza sottrae l'oggetto del ricorso al potere di decisione dell'autorità amministrativa (STFA 1962 p. 157).
2. Le casse possono attuare riserve retroattive contro la volontà degli assicurati soltanto se queste vennero formulate mediante una decisione cresciuta in giudicato. Nel presente caso, però, nessuna siffatta riserva venne decisa con forza di cosa giudicata; ciò a prescindere dall'asserto nel ricorso alla Corte cantonale - confermato dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali in ultima istanza - avere Aurelio Mina fruito del diritto di libero passaggio giusta l'art. 7 cpv. 2 LAMI per divenire collettivamente assicurato presso l'Artisana. È pertanto superfluo esaminare se la cassa avrebbe ancora potuto esercitare un suo eventuale diritto di introdurre riserve retroattive, atteso che già nel maggio 1967 conosceva i fatti a sua detta occultati e che un mese dopo essa dichiarava alla Corte cantonale di non avere "approfittato" di questa circostanza per motivare la negazione dell'obbligo di prestazioni.
3. Dapprima l'Artisana negò ogni suo obbligo a prestazioni nei confronti dell'assicurato. Poi lite pendente, essa dichiarò di erogargli l'indennità di malattia durante quattro mesi, in sostituzione del suo diritto alla mercede giusta l'art. 335 CO. Questa limitazione temporale non corrisponde nè alla LAMI, nè al contratto d'assicurazione collettiva ed è pertanto inammissibile. Infatti, l'Artisana ha semplicemente l'obbligo di erogare ad Aurelio Mina le prestazioni legali e contrattuali. Il giudizio cantonale impone alla Cassa di fissare l'importo e la durata delle stesse mediante una nuova decisione, e ciò con effetto retroattivo dal 16 gennaio 1967, data da cui l'INSAI ridusse del 50% le indennità di malattia da lei concesse. L'esigenza della retroattività dell'emananda decisione amministrativa viene motivata dai primi giudici in sostanza come segue: L'obbligo a prestazioni dell'Artisana statuito dal contratto d'assicurazione collettiva invero nasce, di massima, con la notificazione della malattia al datore di lavoro. Nel caso presente, questi e l'assicurato ricevettero la decisione 17 febbraio 1967 dell'INSAI alla stessa epoca. Non si poteva ragionevolmente esigere da Aurelio Mina ch'egli notificasse la malattia prima, non essendogli stato possibile di prevedere che l'INSAI avrebbe ridotto, con effetto retroattivo, le sue prestazioni. Il fatto che dopo avere ricevuto la decisione 17 febbraio 1967
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dell'INSAI il datore di lavoro abbia atteso sino al 5 aprile 1967 per annunciare il caso all'Artisana, non è imputabile ad Aurelio Mina. L'opinione dei primi giudici merita conferma:
a) Per ciò che concerne il periodo dal 16 gennaio 1967 sino alla notificazione della decisione 17 febbraio 1967 dell'INSAI, Aurelio Mina non aveva motivo di annunciarsi ammalato presso il datore di lavoro. Egli poteva credere in buona fede che quell'organismo assicuratore gli avrebbe versato l'intera indennità di malattia per la sua incapacità di lavorare. Invero non soddisfa che l'Artisana debba colmare questa lacuna, evitabile da parte dell'INSAI (la cui decisione non venne tempestivamente sottoposta al controllo del giudice). Ciò tuttavia non costituisce una ragione sufficiente per sopprimere durante questo periodo le prestazioni dell'assicurazione contro le malattie previste nel contratto d'assicurazione collettiva. Siffatta soppressione sarebbe stata lecita soltanto se l'Artisana avesse infruttuosamente diffidato Aurelio Mina a notificare il caso all'INSAI (art. 17 cpv. 3 dell'Ordinanza III sull'assicurazione contro le malattie; STFA 1966 p. 27 cons. 2). b) Rispetto al periodo posteriore, occorre rilevare che l'INSAI, notificando la sua decisione 17 febbraio 1967 pure al datore di lavoro quale organo della cassa malati ricorrente, lo informò del fatto che Aurelio Mina presentava bensì uno stato patologico, il quale dal 16 gennaio 1967 lo rendeva ancora interamente inabile al lavoro, ma che l'Istituto versava soltanto un'indennità del 50%. Così procedendo, l'INSAI adempì in favore dell'assicurato l'obbligo di notificazione incombente a quest'ultimo nei confronti dell'Artisana...
Dispositiv

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: Il ricorso è respinto nel senso ... dei considerandi.

SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 335 - 1 Le contrat de durée indéterminée peut être résilié par chacune des parties.
¹	Le contrat de durée indéterminée peut être résilié par chacune des parties.
²	La partie qui donne le congé doit motiver sa décision par écrit si l'autre partie le demande.

SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 335 - 1 Le contrat de durée indéterminée peut être résilié par chacune des parties.
¹	Le contrat de durée indéterminée peut être résilié par chacune des parties.
²	La partie qui donne le congé doit motiver sa décision par écrit si l'autre partie le demande.

SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 335 - 1 Le contrat de durée indéterminée peut être résilié par chacune des parties.
¹	Le contrat de durée indéterminée peut être résilié par chacune des parties.
²	La partie qui donne le congé doit motiver sa décision par écrit si l'autre partie le demande.