BGE-146-V-253 - 2020-06-15 - ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA) - Art. 25, 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 33 et 35 OAMal; art. 5 OPAS; mesures thérapeutiques en relation avec des...

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 27 [1] Infirmité congénitale

En cas d'infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA [2]) non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).
[2] RS 830.1

Urteilskopf

146 V 253

24. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Arcosana AG gegen A. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 9C_815/2019 vom 15. Juni 2020

Regeste (de):

Art. 25 , 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 33 und 35 KVV; Art. 5 KLV; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen.

Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4).

Regeste (fr):

Art. 25, 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 33 et 35 OAMal; art. 5 OPAS; mesures thérapeutiques en relation avec des infirmités congénitales.

Après l'âge de 20 ans révolus, il n'existe aucun droit à obtenir de l'assurance obligatoire des soins la prise en charge des coûts d'une hippothérapie que l'assuré souffrant de paralysies cérébrales congénitales s'était vu rembourser jusque-là par l'assurance-invalidité à titre de mesure médicale. L'assureur-maladie n'est en principe tenu d'allouer cette prestation que dans le cadre du catalogue des prestations obligatoires de l'assurance-maladie sociale, qui ne prévoit la prise en charge d'une hippothérapie qu'en cas de sclérose en plaques. Cette thérapie ne constitue pas non plus une mesure thérapeutique au sens de la disposition d'exception de l'art. 52 al. 2 LAMal (en relation avec l'art. 35 OAMal), selon laquelle en matière d'infirmités congénitales, les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1 ("analyses et médicaments, moyens et appareils"; consid. 2-4).

Regesto (it):

Art. 25, 27 e 52 cpv. 2 LAMal; art. 33 e 35 OAMal; art. 5 OPre; misure terapeutiche in relazione alle infermità congenite.

Non vi è alcun diritto a che i costi per una ippoterapia, rimborsati dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario a un assicurato che soffre di paralisi cerebrale congenita, vengano assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie anche dopo il compimento dei 20 anni. L'assicuratore malattie è in linea di principio tenuto a versare tale prestazione solo nell'ambito dell'elenco delle prestazioni obbligatorie dell'assicurazione malattie sociale, che prevede l'assunzione di un'ippoterapia solo in caso di sclerosi multipla. Questa terapia non costituisce nemmeno una misura terapeutica nel senso della norma d'eccezione dell'art. 52 cpv. 2 LAMal (in relazione all'art. 35 OAMal), in virtù della quale, in ambito di infermità congenite, le misure terapeutiche dell'elenco delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi stabiliti in virtù del cpv. 1 ("analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi"; consid. 2-4).

Sachverhalt ab Seite 254

BGE 146 V 253 S. 254

A. Die am 28. April 1998 geborene A. ist bei der Arcosana AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet seit Geburt an einer schweren Mehrfachbehinderung im Sinne des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen [spastisch, dyskinetisch [dyston, choreoathetoid], ataktisch]) des Anhangs zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang; SR 831.232.21). Für deren Behandlung gewährte die Invalidenversicherung bis zum Erreichen des 20. Altersjahrs u.a. medizinische Eingliederungsmassnahmen in Form von wöchentlicher Hippotherapie-K. Im Hinblick auf das Erreichen des 20. Altersjahrs und - damit einhergehend - das Ende der invalidenversicherungsrechtlichen Leistungspflicht ersuchte A. die Arcosana AG in der ersten Hälfte des Jahres 2018 um Übernahme der entsprechenden Therapiekosten ab 1. Mai 2018. Der Krankenversicherer beschied das Ansinnen abschlägig, zuletzt mittels Verfügung vom 10. August 2018 respektive - auf Einsprache hin - Einspracheentscheids vom 29. März 2019.

B. In Gutheissung der dagegen eingereichten Beschwerde hob das Kantonsgericht Basel-Landschaft den angefochtenen Einspracheentscheid vom 29. März 2019 auf und wies die Arcosana AG an, A. die entsprechenden hippotherapeutischen Vorkehren zu vergüten.

C. Die Arcosana AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids

BGE 146 V 253 S. 255

sei eine Leistungspflicht ihrerseits für die von A. seit 1. Mai 2018 in Anspruch genommene Hippotherapie-K zu verneinen. Während A. auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

2.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Beschwerdeführerin dazu angehalten hat, die Hippotherapie-K der Beschwerdegegnerin ab 1. Mai 2018 zu vergüten.

2.2

2.2.1 Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) u.a. die Kosten der Behandlungen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG näher. Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte die Kompetenz, soweit sie die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG betrifft, in der Vollziehungsverordnung an das Eidgenössische Departement des Innern (Art. 33 lit. b KVV [SR 832.102]). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV (SR 832.112.31). Darin sind die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachten Leistungen in den Art. 5 -11 geregelt. Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten der nachfolgend aufgelisteten Leistungen übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. Darunter fallen u.a. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion in Form der Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose (lit. b Ziff. 8). Soll die Physiotherapie - so Abs. 4 der Bestimmung - nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder

BGE 146 V 253 S. 256

der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. Nach Art. 5 Abs. 5 KLV richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 IVG haben, nach Abs. 4.
Die OKP ist bei physiotherapeutischen Massnahmen auf dem Pferd somit prinzipiell nur dann leistungspflichtig, wenn diese durch das Krankheitsbild der multiplen Sklerose bedingt sind. Gemäss Rechtsprechung handelt es sich bei den entsprechenden Listen um abschliessend kategorisierte Leiden (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 143/04 vom 11. April 2005 E. 7 zu Art. 10 KLV; so schon altrechtlich BGE 114 V 258 E. 3a S. 260 f.; ferner GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 32 zu Art. 25 KVG).

2.2.2 Nach Art. 27 KVG übernimmt die OKP bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Art. 27 KVG bezweckt die Koordination zwischen Kranken- und Invalidenversicherung in dem Sinne, dass die OKP unter Vorbehalt der Sonderbestimmung des Art. 52 Abs. 2 KVG ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") die Kosten nach Massgabe der KVG-rechtlichen Vorschriften vergütet (Urteile 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 3.1 und des Eidg. Versicherungsgerichts K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.2). Dies bedeutet, dass die OKP nicht zwingend bezüglich sämtlicher Ansprüche, die im Rahmen von Art. 13 und 14 IVG gegenüber der Invalidenversicherung bestehen würden, leistungspflichtig wird ( BGE 129 V 80 E. 5.1 S. 86 f.; siehe auch BGE 126 V 103 E. 3b/bb S. 108 f.; Urteile 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR 2013 KV Nr. 17 S. 79, und 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1). Die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen des KVG gelten somit auch im Rahmen von Art. 27 KVG, welcher Geburtsgebrechen - von möglichen Ausnahmen auf Grund von Art. 52 Abs. 2 KVG abgesehen - gegenüber anderen Krankheiten nicht privilegiert (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.2). Aus Art. 27 KVG lassen sich mithin nicht Mehrleistungen ableiten, die Personen mit

BGE 146 V 253 S. 257

Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen respektive überentschädigen würden ( BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430 mit Hinweisen). Der Krankenversicherer ist demzufolge grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung und überdies erst dann leistungspflichtig, wenn die Voraussetzungen zur Übernahme der medizinischen Vorkehrungen nach KVG erfüllt sind. Eine Ausnahmebestimmung hierzu stellt, wie erwähnt, Art. 52 Abs. 2 KVG dar, wonach die für Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG (Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände) aufgenommen werden (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML] in Kapitel IV der Spezialitätenliste [SL]; BGE 142 V 425 E. 3.2.1 S. 426 f.). Art. 35 KVV hält sodann fest, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der OKP zu übernehmen sind. In der GGML wird in Präzisierung dieser Verordnungsnorm einleitend festgehalten, dass (einzig) diejenigen Medikamente aus der OKP zu bezahlen sind, die den Versicherten von der Invalidenversicherung wegen ihres Geburtsgebrechens bis zu ihrem 20. Altersjahr vergütet worden sind und ab diesem Zeitpunkt weiterhin benötigt werden (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.2).

3.

3.1 Nach unbestrittener Darstellung des kantonalen Gerichts hat die Beschwerdegegnerin zufolge des bei ihr im Sinne von Art. 1 Abs. 1 GgV in Verbindung mit Ziff. 390 GgV-Anhang ausgewiesenen Geburtsgebrechens bis Ende April 2018, d.h. bis zum Ende des Monats des erreichten 20. Altersjahrs, Leistungen der Invalidenversicherung u.a. in Form der Hippotherapie-K bezogen. Dabei handelt es sich um eine invalidenversicherungsrechtlich anerkannte medizinische Massnahme zur Behandlung der unter Ziff. 390 GgV-Anhang aufgeführten angeborenen cerebralen Lähmung. Sie gilt als besondere Art der Physiotherapie, bei welcher der Patient oder die Patientin - abweichend vom "blossen" therapeutischen Reiten - nicht aktiv auf das Pferd einwirkt (vgl. dazu Ziff. 390.5 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]). Ebenfalls

BGE 146 V 253 S. 258

kann nach Lage der medizinischen Akten mit der Vorinstanz als erstellt angesehen werden, dass die Weiterführung der Hippotherapie-K medizinisch notwendig respektive deren Wirksamkeit im vorliegenden Fall zu bejahen ist.

3.2 Vor diesem Hintergrund wurde im angefochtenen Entscheid zusammenfassend erwogen, aus den massgeblichen rechtlichen Bestimmungen, dem gesetzgeberischen Willen und der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, namentlich BGE 142 V 425 , ergebe sich, dass bei Geburtsgebrechen die Gewährleistung einer Weiterführung von notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus beabsichtigt worden sei. Art. 52 Abs. 2 KVG halte in Bezug auf Geburtsgebrechen ausdrücklich fest, dass die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 aufzunehmen seien. Auch Art. 35 KVV sehe vor, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der OKP zu übernehmen seien. Das Bundesgericht habe dazu ausgeführt, dass Art. 52 Abs. 2 KVG nicht von Arzneimitteln, Mitteln und Gegenständen spreche, sondern den weitergehenden Begriff der "therapeutischen Massnahmen" verwende. Dies verdeutliche das Bestreben des Gesetzgebers nach einer Koordination zwischen Invaliden- und obligatorischer Krankenpflegeversicherung im Bereich der Geburtsgebrechen. Unter den weiten Begriff der therapeutischen Massnahmen im erwähnten Sinne gehörten somit - so die Vorinstanz abschliessend - auch die Hippotherapie-K, weshalb deren Kosten vom Krankenversicherer zu übernehmen seien.
Die Beschwerdeführerin hält dem letztinstanzlich im Wesentlichen entgegen, aus BGE 142 V 425 könne nicht geschlossen werden, dass unter den weiten Begriff der in Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV) erwähnten "therapeutischen Massnahmen" auch die Hippotherapie-K zu subsumieren sei. Anlässlich der Einführung der Bestimmung habe auch im Rahmen der angestrebten Koordination zwischen Leistungen der Invaliden- und der Krankenpflegeversicherung nicht die Absicht des Gesetzgebers bestanden, Personen mit Geburtsgebrechen unter dem Titel der Besitzstandswahrung Mehrleistungen zukommen zu lassen und diese damit gegenüber den anderen KVG-Versicherten zu privilegieren. Von einer beabsichtigten

BGE 146 V 253 S. 259

generellen Übernahme sämtlicher Leistungen nach Vollendung des 20. Altersjahrs unter dem Titel des KVG könne nicht ausgegangen werden. Diese Auslegung von Gesetzeslage und Rechtsprechung durch die Vorinstanz gehe fehl und deutlich zu weit.

4.

4.1 Ausgangspunkt der Gesetzesauslegung bildet der Wortlaut einer Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn, der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit anderen Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann ( BGE 145 V 289 E. 4.1 S. 295 f.; BGE 144 V 327 E. 3 S. 331; BGE 142 V 402 E. 4.1 S. 404 f.; je mit Hinweisen; Urteil 9C_659/2018 vom 9. April 2019 E. 4.2.1, in: SVR 2019 BVG Nr. 40 S. 158). Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen ( BGE 145 V 289 E. 4.2 S. 296; BGE 142 V 466 E. 3.2 S. 471 mit Hinweisen).

4.2

4.2.1 Art. 52 Abs. 2 KVG wie auch Art. 35 KVV sprechen von "therapeutischen Massnahmen" (französisch: "mesures thérapeutiques"; italienisch: "terapie"). Wie in BGE 142 V 425 E. 5.1 S. 430 erkannt, wurde damit ein Begriff verwendet, der über die in der Überschrift von Art. 52 KVG aufgeführten "Analysen und Arzneimittel" respektive "Mittel und Gegenstände" hinausgeht. Dieser Umstand deutet tendenziell auf das vorinstanzliche Ergebnis hin, wonach auch die Hippotherapie-K als Form der Physiotherapie darunter zu zählen ist und mithin der Leistungspflicht durch die Beschwerdeführerin untersteht. Da aber der Wortlaut, insbesondere in Verbindung mit der Betitelung, welche ebenfalls zu berücksichtigenden Teil der Bestimmung bildet, nicht eindeutig und unmissverständlich ist, drängt sich die Prüfung auch der restlichen Auslegungselemente auf.

4.2.2

4.2.2.1 In Bezug auf den entstehungsgeschichtlichen Aspekt wurde bereits in BGE 142 V 425 E. 5.1 S. 429 f. festgehalten, dass Art. 52

BGE 146 V 253 S. 260

Abs. 2 des geltenden KVG erst im Rahmen der parlamentarischen Beratung auf Antrag von Nationalrat Wick Aufnahme in das Gesetz fand (AB 1993 N 1862; im Gesetzesentwurf zur Botschaft nach Art. 44 KVG). Der Antragsteller begründete seinen Vorstoss, der ohne weitere Diskussion und unterstützt von Bundesrätin Dreifuss angenommen wurde, am Beispiel der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie wie folgt: Erklärtes Ziel war es, für die Patienten mit angeborenen Stoffwechselkrankheiten - Geburtsgebrechen - nach Erreichen des 20. Lebensjahres die gleichen Rechte zu gewähren "wie für alle anderen Patienten auch". "Übernehmen heisse nicht" - so das Votum von Nationalrat Wick -, "dass Bundesrat oder Departement etwas finanziell übernehmen sollen. Ich meine damit ein Übernehmen zuhanden von Artikel 44 , zuhanden der Listen, die dort aufgeführt sind." Art. 52 Abs. 2 KVG ist seither nur redaktionell geändert worden im Zusammenhang mit der Einführung des ATSG (AS 2002 3419). Das Bundesgericht kam in seinem damaligen Urteil zum Schluss, der gesetzgeberische Wille des mit Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 eingeführten Art. 52 Abs. 2 KVG sei folglich eindeutig: Es gehe um die Gewährleistung einer Weiterführung von bei Geburtsgebrechen notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus (E. 5.1 S. 430). Ebenfalls klar wird auf Grund des zitierten nationalrätlichen Votums indessen, dass einzig eine Übernahme der Kosten zu Lasten der "aufgeführten Listen" (gemäss Abs. 1 der Bestimmung) beabsichtigt war. In diesem Sinne äusserte sich denn auch Bundesrätin Dreifuss, indem sie hinsichtlich der fraglichen Leistungen ausdrücklich Bezug nahm auf "les listes établies par le département ou par l'office fédéral concernés, en fonction de l'article 44 qui vous est proposé" (AB 1993 N 1862). Schliesslich wurde auch im Protokoll der ständerätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK) zur Sitzung vom 15.-17. November 1993 vermerkt, dass die Invalidenversicherung die Behandlung von Geburtsgebrechen übernehme, jedoch nur bis zum zwanzigsten Altersjahr der Person; Behandlungen, die später nötig seien, müssten von der Krankenversicherung getragen werden. Dieser Grundsatz, der schon aktuell gelte, werde in das Gesetz übernommen. Er sei in Art. 21 (heute: Art. 27 KVG) festgehalten: Die soziale Krankenversicherung übernehme die Kosten und es gelte ihr Leistungskatalog. Der Antrag von Nationalrat Wick ziele lediglich auf spezielle Produkte ab, die nicht in der SL enthalten seien, für sehr spezielle

BGE 146 V 253 S. 261

Stoffwechselkrankheiten, z.B. Diätprodukte. Der Frage, warum dem Anliegen von Nationalrat Wick nicht im Rahmen des Art. 21 Rechnung getragen werden könne, wurde entgegnet, dass mit einer Änderung des Art. 21 die materielle Bedeutung, die Anwendbarkeit breiter werde. Insbesondere käme dann die Diskussion auf, ob die Krankenversicherung alles übernehmen müsse, was die Invalidenversicherung zahle. Deshalb werde vorgeschlagen, den Vorstoss von Nationalrat Wick im Rahmen von Art. 44 zu regeln, da er sich diesfalls auf den Inhalt dieser Bestimmung beziehe, nämlich auf die Arzneimittel, Hilfsmittel und Analysen. Ansonsten wäre zu befürchten gewesen, dass der Grundsatz, wonach die Leistungskataloge von Kranken- und Invalidenversicherung nicht deckungsgleich zu sein hätten und Erstere nicht verpflichtet werden solle, die allenfalls grosszügigeren invalidenversicherungsrechtlichen Lösungen immer zu übernehmen, hätte aufgegeben werden müssen.

4.2.2.2 Therapieformen ausserhalb der Listen nach Art. 52 Abs. 2 KVG standen somit nicht zur Disposition. Der Fokus lag und liegt stets auf "therapeutischen Massnahmen" im Sinne von "Analysen und Medikamenten, Mitteln und Gegenständen", welche als Teil der therapeutischen Behandlung von Art. 52 Abs. 2 KVG erfasst werden. Zu den betreffenden Listen gehören die Analysenliste (AL; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG in Verbindung mit Art. 28 KLV und Anhang 3 KLV), die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG in Verbindung mit Art. 29 KLV und Anhang 4 KLV), die Mittel- und Gegenständeliste (MiGel; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG in Verbindung mit Art. 20a KLV und Anhang 2 KLV) und die SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 30 ff . KLV). Therapeutische Massnahmen im Sinne der hier fraglichen Hippotherapie-K fallen zweifelsohne nicht darunter.

4.2.2.3 Der historische Auslegungsaspekt spricht daher - anders als in BGE 142 V 425 , in welchem die Übernahme der Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" vor dem Hintergrund zu beurteilen war, dass auf der GGML neben Arzneimitteln bereits auch gewisse Spezialnährmittel aufgeführt waren (so E. 5.4 S. 431) - für die Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin.

4.2.3 Was das systematische Auslegungselement anbelangt, ist zum einen auf Art. 25 Abs. 2 KVG zu verweisen, welcher die von der OKP zu übernehmenden Leistungen in allgemeiner Weise aufzählt.

BGE 146 V 253 S. 262

Danach wird klar unterschieden zwischen Untersuchungen und Behandlungen einerseits (lit. a) sowie den verordneten Analysen, Arzneimitteln und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen anderseits (lit. b). Ferner gilt es in diesem Zusammenhang die Überschrift des Art. 52 KVG zu berücksichtigen, nach welcher sich die Bestimmung einzig mit der Regelung von "Analysen und Arzneimitteln" sowie "Mitteln und Gegenständen" befasst. Abs. 1 der Norm erwähnt denn auch, so vorstehend E. 4.2.2, lediglich die entsprechenden Listen, in die gemäss Abs. 2 für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen aufgenommen werden. Sodann hält Art. 35 KVV unter dem Titel "Therapeutische Massnahmen bei Geburtsgebrechen" fest, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Durch die Bezugnahme auf Art. 52 Abs. 2 KVG wird hier ebenfalls eine unmittelbare Verbindung zu den genannten Listen im Bereich der "Analysen und Arzneimittel" sowie der "Mittel und Gegenstände" hergestellt. Anhaltspunkte für eine daraus abzuleitende Übernahmepflicht in Bezug auf hippotherapeutische Massnahmen sind nicht erkennbar. Vielmehr stellt die Verordnungsnorm eine Ausführungsbestimmung zu Art. 52 Abs. 2 KVG dar.

4.2.4 Schliesslich ist Art. 52 Abs. 2 KVG unter teleologischem Blickwinkel zu betrachten. In BGE 142 V 425 E. 5.3 f. S. 430 f. wurde erwogen, der Gesetzgeber habe - im Sinne eines übergeordneten Ziels - eine anschliessende "nahtlose" Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die OKP beabsichtigt, die bereits von der Invalidenversicherung unter dem Titel der Geburtsgebrechen geleistet worden seien (Besitzstandsgarantie bzw. -wahrung; vgl. dazu auch EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 44 zu Art. 52 KVG; HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [nachfolgend: KVG/KVAG], 2020, N. 22 und 35 zu Art. 27 KVG; ANDREAS WILDI, in: KVG/KVAG, a.a.O., N. 132 zu Art. 52 /52a KVG). Wie sich aus dem vorstehend in E. 2.2 Dargelegten, namentlich der dort angeführten Rechtsprechung, insbesondere mit Blick auf Art. 27 KVG jedoch klar ergibt, bezieht sich die entsprechende (Leistungs-)Koordination im Sinne der Ablösung der Invalidenversicherung durch die OKP darauf, dass Letztere

BGE 146 V 253 S. 263

- unter Vorbehalt der Sonderbestimmung des Art. 52 Abs. 2 KVG ("Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" [ BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430]) - die Kosten nach Massgabe der KVG-rechtlichen Vorschriften vergütet. Auch mit Art. 27 KVG bezweckte das gesetzgebende Organ somit nicht, von möglichen Ausnahmen auf Grund von Art. 52 Abs. 2 KVG abgesehen, Geburtsgebrechen gegenüber anderen Krankheiten zu bevorzugen und daraus Mehrleistungen abzuleiten respektive Überentschädigungen auszurichten (so auch ausdrücklich BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430). Der obligatorische Krankenpflegeversicherer soll folglich auch im Falle von Versicherten mit Geburtsgebrechen grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung Leistungen erbringen müssen (in diesem Sinne ferner EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 3 zu Art. 27 KVG; ders. , Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 504 f. Rz. 321 f.).

4.3 Zusammenfassend deuten die beschriebenen Auslegungsansätze darauf hin, dass die im Streite stehende Hippotherapie-K auch als Folge eines Geburtsgebrechens keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmungen von Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV darstellt. Eine entsprechende Leistungspflicht der Beschwerdeführerin ist demgemäss nach Massgabe der einschlägigen Vorschriften der OKP zu prüfen. Danach gehen die Kosten physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich bei multipler Sklerose zulasten der OKP (vgl. dazu im Detail E. 2.2.1 hiervor). An diesem Ergebnis nichts zu ändern vermag auch Art. 5 Abs. 5 KLV, wonach sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 IVG haben, nach Abs. 4 von Art. 5 KLV richtet. Insbesondere lässt sich daraus keine unmittelbare - gleichsam originäre - Kostentragungspflicht durch die OKP ableiten.

4.4 Soweit das kantonale Gericht insbesondere unter Hinweis auf BGE 142 V 425 die gegenteiligen Schlussfolgerungen zieht, kann ihm deshalb nicht gefolgt werden. So ergibt sich etwa bereits aus dem Regest des Urteils ("Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML]: therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen") deutlich, dass sich das Urteil nicht per se zur Koordination sämtlicher invalidenversicherungsrechtlichen Leistungen mit der OKP äussert, sondern nur - aber immerhin - zur Streitfrage betreffend einer

BGE 146 V 253 S. 264

"therapeutischen Massnahme" (im Sinne von Spezialnährmitteln), welche sich zufolge Unvollständigkeit nicht in der GGML befand. Der vorinstanzliche Entscheid hält demnach vor Bundesrecht nicht stand und ist aufzuheben.

146 V 253 15 juin 2020 24 octobre 2020 Tribunal fédéral 146 V 253 ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA)

Objet Art. 25, 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 33 et 35 OAMal; art. 5 OPAS; mesures thérapeutiques en relation avec des...

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114-V-258 126-V-103 129-V-80 142-V-402 142-V-425 142-V-466 144-V-327 145-V-289 146-V-253

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9C_312/2012 9C_659/2018 9C_815/2019 9C_886/2010 K_135/02 K_143/04

AS 2002/3419

1993 N 1862

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 25 Prestations générales en cas de maladie
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a. [1]	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			2bis. [3]	des infirmiers,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		c.	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
		d.	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e. [4]	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
		g.	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
		h. [7]	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847ch. I; FF 2005 1911). [2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils
	1.	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
		a. [1]	le DFI édicte:une liste des analyses avec tarif,une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
			1.	une liste des analyses avec tarif,
			2.	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
			3. [1]	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
		b. [2]	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
	2.	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA [3]), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité [4] sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition. [5]
	3.	Les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés à l'assurance obligatoire des soins qu'au plus d'après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l'al. 1. [6] Le DFI désigne les analyses effectuées dans le laboratoire du cabinet médical pour lesquelles le tarif peut être convenu conformément à l'art. 46. [7] Il peut également désigner les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques visés à l'al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels un tarif peut être convenu conformément à l'art. 46. [8]

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [3] RS 830.1 [4] RS 831.20 [5] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l'AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363). [6] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [8] Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 33 Prestations générales
	Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente: [1]
	a.	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
	b. [2]	les prestations visées à l'art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
	c.	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
	d.	les mesures de prévention visées à l'art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, LAMal;
	e. [3]	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
	f.	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
	g.	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
	h. [4]	la procédure d'évaluation des soins requis;
	i. [5]	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4, LAMal.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 3 de l'O du 18 nov. 2015 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5165). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 346). [4] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [5] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2).

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 5
	1.	L'assurance prend en charge les prestations suivantes des physiothérapeutes admis conformément à l'art. 47 OAMal ou des organisations de physiothérapie admises conformément à l'art. 52 OAMal, lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter: [1]
		a.	mesures relatives à l'examen et à l'évaluation physiothérapeutiques;
		b. [2]	mesures thérapeutiques, conseils et instruction:kinésithérapie active et passive,thérapie manuelle,physiothérapie détonifiante,physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),thérapie médicale d'entraînement,physiothérapie lymphologique,kinésithérapie dans l'eau,hippothérapie en cas de sclérose en plaques, d'infirmité motrice cérébrale et de trisomie 21,physiothérapie cardio-vasculaire,physiothérapie du plancher pelvien;
			1.	kinésithérapie active et passive,
			10. [3]	physiothérapie du plancher pelvien;
			2.	thérapie manuelle,
			3.	physiothérapie détonifiante,
			4.	physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),
			5.	thérapie médicale d'entraînement,
			6.	physiothérapie lymphologique,
			7.	kinésithérapie dans l'eau,
			8. [2]	hippothérapie en cas de sclérose en plaques, d'infirmité motrice cérébrale et de trisomie 21,
			9.	physiothérapie cardio-vasculaire,
		c.	mesures physiques:thérapie du chaud et du froid,électrothérapie,luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),ultrasons,hydrothérapie,massages musculaires et des tissus conjonctifs. [4]
			1.	thérapie du chaud et du froid,
			2.	électrothérapie,
			3.	luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),
			4.	ultrasons,
			5.	hydrothérapie,
			6.	massages musculaires et des tissus conjonctifs. [4]
	1bis.	Les mesures visées à l'al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes. [5]
	1ter.	La thérapie médicale d'entraînement débute par une introduction à l'entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle est précédée d'un traitement physiothérapeutique individuel. [6]
	2.	L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale. [7]
	3.	Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.
	4.	Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté. [8]
	5.	Pour les assurés qui ont droit jusqu'au jour où ils atteignent l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité [9], la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une physiothérapie déjà commencée s'effectue, après cette date, conformément à l'al. 4. [10]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 440). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er déc. 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 885). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821). [5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821). [6] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 mai 2020, en vigueur depuis le 1er juil. 2020 (RO 2020 2539). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821). [8] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493). [9] RS 831.20 [10] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 mai 2020, en vigueur depuis le 1er juil. 2020 (RO 2020 2539).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils
	1.	Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
		a. [1]	le DFI édicte:une liste des analyses avec tarif,une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
			1.	une liste des analyses avec tarif,
			2.	une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,
			3. [1]	des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1bis et 2;
		b. [2]	l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).
	2.	Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA [3]), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 14ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité [4] sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition. [5]
	3.	Les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés à l'assurance obligatoire des soins qu'au plus d'après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l'al. 1. [6] Le DFI désigne les analyses effectuées dans le laboratoire du cabinet médical pour lesquelles le tarif peut être convenu conformément à l'art. 46. [7] Il peut également désigner les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques visés à l'al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels un tarif peut être convenu conformément à l'art. 46. [8]

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [3] RS 830.1 [4] RS 831.20 [5] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l'AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363). [6] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [8] Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 96
		Le Conseil fédéral est chargé de l'exécution de la présente loi. Il édicte des dispositions à cet effet.

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 46 [1]

[1] Abrogé par le ch. I de l'O du 23 juin 2021, avec effet au 1er janv. 2022 (RO 2021 439).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 47 [1] Physiothérapeutes
	Les physiothérapeutes sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
	a.	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession de physiothérapeute octroyée conformément à l'art. 11 LPSan [2] ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
	b.	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:auprès d'un physiothérapeute admis en vertu de la présente ordonnance,dans un service hospitalier spécialisé en physiothérapie, sous la direction d'un physiothérapeute qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ouau sein d'une organisation de physiothérapeutes, sous la direction d'un physiothérapeute qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance;
		1.	auprès d'un physiothérapeute admis en vertu de la présente ordonnance,
		2.	dans un service hospitalier spécialisé en physiothérapie, sous la direction d'un physiothérapeute qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
		3.	au sein d'une organisation de physiothérapeutes, sous la direction d'un physiothérapeute qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance;
	c.	exercer à titre indépendant et à leur compte;
	d.	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 439). [2] RS 811.21

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 52a [1] Organisations d'ergothérapie
	Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
	a.	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
	b.	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
	c.	fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b;
	d.	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
	e.	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

[1] Introduit par le ch. I de l'O du 24 juin 2009 (RO 2009 3525). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 439).

RS 831.20 LAI Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) Art. 13 [1] Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales
	1.	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA [2]).
	2.	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
		a.	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
		b.	engendrent une atteinte à la santé;
		c.	présentent un certain degré de gravité;
		d.	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
		e.	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
	3.	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l'AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363). [2] RS 830.1

RS 831.20 LAI Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) Art. 14 [1] Étendue des mesures médicales et conditions de prise en charge
	1.	Les mesures médicales comprennent:
		a.	les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:des médecins,des chiropraticiens,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
			1.	des médecins,
			2.	des chiropraticiens,
			3.	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
		b.	les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire;
		c.	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
		d.	les mesures de réhabilitation effectuées ou prescrites par un médecin;
		e.	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
		f.	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. c;
		g.	les frais de transport médicalement nécessaires.
	2.	Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l'apparition d'une maladie est prise en considération.
	3.	L'assurance ne prend pas en charge la logopédie.
	4.	Pour décider si le traitement sera dispensé sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier, l'assurance tient équitablement compte des propositions du médecin traitant et des conditions personnelles de l'assuré.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l'AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 44 Protection tarifaire
	1.	Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.
	2.	Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l'annoncer à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 21 [1] Données des assureurs
	1.	Les assureurs sont tenus de transmettre régulièrement à l'office les données dont celui-ci a besoin pour accomplir les tâches que la présente loi lui assigne.
	2.	Les données doivent être transmises sous une forme agrégée. Le Conseil fédéral peut prévoir que les données sont au surplus transmises par assuré si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir les tâches ci-après et que les données par assuré ne peuvent pas être obtenues autrement:
		a.	surveiller l'évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maîtriser l'évolution des coûts;
		b.	effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d'exécution et préparer les bases de décision en vue d'une révision de la loi et de ses dispositions d'exécution;
		c.	évaluer la compensation des risques;
		d. [2]	fixer des objectifs en matière de coûts au sens de l'art. 54;
		e. [3]	mesurer les objectifs de qualité et l'efficience des coûts.
	3.	L'office est responsable de garantir l'anonymat des assurés dans le cadre de l'exploitation des données.
	4.	Il met les données récoltées à la disposition des fournisseurs de données, des cantons, des milieux de la recherche et de la science ainsi que du public. [4]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de la LF du 19 mars 2021 sur la transmission de données des assureurs dans l'assurance obligatoire des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 731; FF 2019 5177, 5645). [2] Introduite par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introduite par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 30 Principe
	1.	Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités: [1]
		a. [2]	lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
		b. [3]	lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
	2.	... [4]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). [4] Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001, avec effet au 1er janv. 2002 (RO 2001 3397).