146 V 253
24. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Arcosana AG gegen A. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 9C_815/2019 vom 15. Juni 2020
Regeste (de):
- Art. 25 , 27 und 52 Abs. 2 KVG; Art. 33
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
a les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; b les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; c les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; d les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; e les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; f la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; g la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; h la procédure d'évaluation des soins requis; i le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi.
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi.
- Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi.
Regeste (fr):
- Art. 25, 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 33 et 35 OAMal; art. 5 OPAS; mesures thérapeutiques en relation avec des infirmités congénitales.
- Après l'âge de 20 ans révolus, il n'existe aucun droit à obtenir de l'assurance obligatoire des soins la prise en charge des coûts d'une hippothérapie que l'assuré souffrant de paralysies cérébrales congénitales s'était vu rembourser jusque-là par l'assurance-invalidité à titre de mesure médicale. L'assureur-maladie n'est en principe tenu d'allouer cette prestation que dans le cadre du catalogue des prestations obligatoires de l'assurance-maladie sociale, qui ne prévoit la prise en charge d'une hippothérapie qu'en cas de sclérose en plaques. Cette thérapie ne constitue pas non plus une mesure thérapeutique au sens de la disposition d'exception de l'art. 52 al. 2 LAMal (en relation avec l'art. 35 OAMal), selon laquelle en matière d'infirmités congénitales, les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1 ("analyses et médicaments, moyens et appareils"; consid. 2-4).
Regesto (it):
- Art. 25, 27 e 52 cpv. 2 LAMal; art. 33 e 35 OAMal; art. 5 OPre; misure terapeutiche in relazione alle infermità congenite.
- Non vi è alcun diritto a che i costi per una ippoterapia, rimborsati dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario a un assicurato che soffre di paralisi cerebrale congenita, vengano assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie anche dopo il compimento dei 20 anni. L'assicuratore malattie è in linea di principio tenuto a versare tale prestazione solo nell'ambito dell'elenco delle prestazioni obbligatorie dell'assicurazione malattie sociale, che prevede l'assunzione di un'ippoterapia solo in caso di sclerosi multipla. Questa terapia non costituisce nemmeno una misura terapeutica nel senso della norma d'eccezione dell'art. 52 cpv. 2 LAMal (in relazione all'art. 35 OAMal), in virtù della quale, in ambito di infermità congenite, le misure terapeutiche dell'elenco delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi stabiliti in virtù del cpv. 1 ("analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi"; consid. 2-4).
Sachverhalt ab Seite 254
BGE 146 V 253 S. 254
A. Die am 28. April 1998 geborene A. ist bei der Arcosana AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet seit Geburt an einer schweren Mehrfachbehinderung im Sinne des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen [spastisch, dyskinetisch [dyston, choreoathetoid], ataktisch]) des Anhangs zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang; SR 831.232.21). Für deren Behandlung gewährte die Invalidenversicherung bis zum Erreichen des 20. Altersjahrs u.a. medizinische Eingliederungsmassnahmen in Form von wöchentlicher Hippotherapie-K. Im Hinblick auf das Erreichen des 20. Altersjahrs und - damit einhergehend - das Ende der invalidenversicherungsrechtlichen Leistungspflicht ersuchte A. die Arcosana AG in der ersten Hälfte des Jahres 2018 um Übernahme der entsprechenden Therapiekosten ab 1. Mai 2018. Der Krankenversicherer beschied das Ansinnen abschlägig, zuletzt mittels Verfügung vom 10. August 2018 respektive - auf Einsprache hin - Einspracheentscheids vom 29. März 2019.
B. In Gutheissung der dagegen eingereichten Beschwerde hob das Kantonsgericht Basel-Landschaft den angefochtenen Einspracheentscheid vom 29. März 2019 auf und wies die Arcosana AG an, A. die entsprechenden hippotherapeutischen Vorkehren zu vergüten.
C. Die Arcosana AG führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids
BGE 146 V 253 S. 255
sei eine Leistungspflicht ihrerseits für die von A. seit 1. Mai 2018 in Anspruch genommene Hippotherapie-K zu verneinen. Während A. auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Beschwerdeführerin dazu angehalten hat, die Hippotherapie-K der Beschwerdegegnerin ab 1. Mai 2018 zu vergüten.
2.2
2.2.1 Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 46 |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 47 Physiothérapeutes - Les physiothérapeutes sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes: |
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a | disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession de physiothérapeute octroyée conformément à l'art. 11 LPSan180 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan; |
b | avoir exercé pendant deux ans une activité pratique: |
b1 | auprès d'un physiothérapeute admis en vertu de la présente ordonnance, |
b2 | dans un service hospitalier spécialisé en physiothérapie, sous la direction d'un physiothérapeute qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou |
b3 | au sein d'une organisation de physiothérapeutes, sous la direction d'un physiothérapeute qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance; |
c | exercer à titre indépendant et à leur compte; |
d | prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
BGE 146 V 253 S. 256
der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. Nach Art. 5 Abs. 5
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
Die OKP ist bei physiotherapeutischen Massnahmen auf dem Pferd somit prinzipiell nur dann leistungspflichtig, wenn diese durch das Krankheitsbild der multiplen Sklerose bedingt sind. Gemäss Rechtsprechung handelt es sich bei den entsprechenden Listen um abschliessend kategorisierte Leiden (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 143/04 vom 11. April 2005 E. 7 zu Art. 10
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
2.2.2 Nach Art. 27 KVG übernimmt die OKP bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
BGE 146 V 253 S. 257
Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen respektive überentschädigen würden (BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430 mit Hinweisen). Der Krankenversicherer ist demzufolge grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung und überdies erst dann leistungspflichtig, wenn die Voraussetzungen zur Übernahme der medizinischen Vorkehrungen nach KVG erfüllt sind. Eine Ausnahmebestimmung hierzu stellt, wie erwähnt, Art. 52 Abs. 2 KVG dar, wonach die für Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Art. 52 Abs. 1
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
3.
3.1 Nach unbestrittener Darstellung des kantonalen Gerichts hat die Beschwerdegegnerin zufolge des bei ihr im Sinne von Art. 1 Abs. 1
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
BGE 146 V 253 S. 258
kann nach Lage der medizinischen Akten mit der Vorinstanz als erstellt angesehen werden, dass die Weiterführung der Hippotherapie-K medizinisch notwendig respektive deren Wirksamkeit im vorliegenden Fall zu bejahen ist.
3.2 Vor diesem Hintergrund wurde im angefochtenen Entscheid zusammenfassend erwogen, aus den massgeblichen rechtlichen Bestimmungen, dem gesetzgeberischen Willen und der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, namentlich BGE 142 V 425, ergebe sich, dass bei Geburtsgebrechen die Gewährleistung einer Weiterführung von notwendigen therapeutischen Massnahmen über das 20. Altersjahr hinaus beabsichtigt worden sei. Art. 52 Abs. 2 KVG halte in Bezug auf Geburtsgebrechen ausdrücklich fest, dass die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 aufzunehmen seien. Auch Art. 35
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
Die Beschwerdeführerin hält dem letztinstanzlich im Wesentlichen entgegen, aus BGE 142 V 425 könne nicht geschlossen werden, dass unter den weiten Begriff der in Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
BGE 146 V 253 S. 259
generellen Übernahme sämtlicher Leistungen nach Vollendung des 20. Altersjahrs unter dem Titel des KVG könne nicht ausgegangen werden. Diese Auslegung von Gesetzeslage und Rechtsprechung durch die Vorinstanz gehe fehl und deutlich zu weit.
4.
4.1 Ausgangspunkt der Gesetzesauslegung bildet der Wortlaut einer Bestimmung (grammatikalisches Element). Ist er klar, d.h. eindeutig und unmissverständlich, darf vom Wortlaut nur abgewichen werden, wenn ein triftiger Grund für die Annahme besteht, der Wortlaut ziele am "wahren Sinn", d.h. am Rechtssinn, der Regelung vorbei. Anlass für eine solche Annahme können die Entstehungsgeschichte der Bestimmung (historisch), ihr Zweck (teleologisch) oder der Zusammenhang mit anderen Vorschriften (systematisch) geben, so namentlich, wenn die grammatikalische Auslegung zu einem Ergebnis führt, das der Gesetzgeber nicht gewollt haben kann (BGE 145 V 289 E. 4.1 S. 295 f.; BGE 144 V 327 E. 3 S. 331; BGE 142 V 402 E. 4.1 S. 404 f.; je mit Hinweisen; Urteil 9C_659/2018 vom 9. April 2019 E. 4.2.1, in: SVR 2019 BVG Nr. 40 S. 158). Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen (BGE 145 V 289 E. 4.2 S. 296; BGE 142 V 466 E. 3.2 S. 471 mit Hinweisen).
4.2
4.2.1 Art. 52 Abs. 2 KVG wie auch Art. 35
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
4.2.2
4.2.2.1 In Bezug auf den entstehungsgeschichtlichen Aspekt wurde bereits in BGE 142 V 425 E. 5.1 S. 429 f. festgehalten, dass Art. 52
BGE 146 V 253 S. 260
Abs. 2 des geltenden KVG erst im Rahmen der parlamentarischen Beratung auf Antrag von Nationalrat Wick Aufnahme in das Gesetz fand (AB 1993 N 1862; im Gesetzesentwurf zur Botschaft nach Art. 44
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
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BGE 146 V 253 S. 261
Stoffwechselkrankheiten, z.B. Diätprodukte. Der Frage, warum dem Anliegen von Nationalrat Wick nicht im Rahmen des Art. 21 Rechnung getragen werden könne, wurde entgegnet, dass mit einer Änderung des Art. 21 die materielle Bedeutung, die Anwendbarkeit breiter werde. Insbesondere käme dann die Diskussion auf, ob die Krankenversicherung alles übernehmen müsse, was die Invalidenversicherung zahle. Deshalb werde vorgeschlagen, den Vorstoss von Nationalrat Wick im Rahmen von Art. 44 zu regeln, da er sich diesfalls auf den Inhalt dieser Bestimmung beziehe, nämlich auf die Arzneimittel, Hilfsmittel und Analysen. Ansonsten wäre zu befürchten gewesen, dass der Grundsatz, wonach die Leistungskataloge von Kranken- und Invalidenversicherung nicht deckungsgleich zu sein hätten und Erstere nicht verpflichtet werden solle, die allenfalls grosszügigeren invalidenversicherungsrechtlichen Lösungen immer zu übernehmen, hätte aufgegeben werden müssen.
4.2.2.2 Therapieformen ausserhalb der Listen nach Art. 52 Abs. 2 KVG standen somit nicht zur Disposition. Der Fokus lag und liegt stets auf "therapeutischen Massnahmen" im Sinne von "Analysen und Medikamenten, Mitteln und Gegenständen", welche als Teil der therapeutischen Behandlung von Art. 52 Abs. 2 KVG erfasst werden. Zu den betreffenden Listen gehören die Analysenliste (AL; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1
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4.2.2.3 Der historische Auslegungsaspekt spricht daher - anders als in BGE 142 V 425, in welchem die Übernahme der Kosten der Spezialnährmittel "Damin Mehl" und "Aproten" vor dem Hintergrund zu beurteilen war, dass auf der GGML neben Arzneimitteln bereits auch gewisse Spezialnährmittel aufgeführt waren (so E. 5.4 S. 431) - für die Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin.
4.2.3 Was das systematische Auslegungselement anbelangt, ist zum einen auf Art. 25 Abs. 2
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BGE 146 V 253 S. 262
Danach wird klar unterschieden zwischen Untersuchungen und Behandlungen einerseits (lit. a) sowie den verordneten Analysen, Arzneimitteln und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen anderseits (lit. b). Ferner gilt es in diesem Zusammenhang die Überschrift des Art. 52
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
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4.2.4 Schliesslich ist Art. 52 Abs. 2 KVG unter teleologischem Blickwinkel zu betrachten. In BGE 142 V 425 E. 5.3 f. S. 430 f. wurde erwogen, der Gesetzgeber habe - im Sinne eines übergeordneten Ziels - eine anschliessende "nahtlose" Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die OKP beabsichtigt, die bereits von der Invalidenversicherung unter dem Titel der Geburtsgebrechen geleistet worden seien (Besitzstandsgarantie bzw. -wahrung; vgl. dazu auch EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 44 zu Art. 52
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BGE 146 V 253 S. 263
- unter Vorbehalt der Sonderbestimmung des Art. 52 Abs. 2 KVG ("Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" [BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430]) - die Kosten nach Massgabe der KVG-rechtlichen Vorschriften vergütet. Auch mit Art. 27 KVG bezweckte das gesetzgebende Organ somit nicht, von möglichen Ausnahmen auf Grund von Art. 52 Abs. 2 KVG abgesehen, Geburtsgebrechen gegenüber anderen Krankheiten zu bevorzugen und daraus Mehrleistungen abzuleiten respektive Überentschädigungen auszurichten (so auch ausdrücklich BGE 142 V 425 E. 5.2.2 S. 430). Der obligatorische Krankenpflegeversicherer soll folglich auch im Falle von Versicherten mit Geburtsgebrechen grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung Leistungen erbringen müssen (in diesem Sinne ferner EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 3 zu Art. 27 KVG; ders., Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 504 f. Rz. 321 f.).
4.3 Zusammenfassend deuten die beschriebenen Auslegungsansätze darauf hin, dass die im Streite stehende Hippotherapie-K auch als Folge eines Geburtsgebrechens keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmungen von Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
|
a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 52a Organisations d'ergothérapie - Les organisations d'ergothérapie sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
|
a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | fournir leurs prestations en ayant recours à des personnes qui remplissent les conditions de l'art. 48, let. a et b; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 35 Infirmité congénitale - Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d'infirmité congénitale soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins dès que l'assuré atteint l'âge auquel cesse le droit aux prestations de l'assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a de la loi. |
4.4 Soweit das kantonale Gericht insbesondere unter Hinweis auf BGE 142 V 425 die gegenteiligen Schlussfolgerungen zieht, kann ihm deshalb nicht gefolgt werden. So ergibt sich etwa bereits aus dem Regest des Urteils ("Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML]: therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen") deutlich, dass sich das Urteil nicht per se zur Koordination sämtlicher invalidenversicherungsrechtlichen Leistungen mit der OKP äussert, sondern nur - aber immerhin - zur Streitfrage betreffend einer
BGE 146 V 253 S. 264
"therapeutischen Massnahme" (im Sinne von Spezialnährmitteln), welche sich zufolge Unvollständigkeit nicht in der GGML befand. Der vorinstanzliche Entscheid hält demnach vor Bundesrecht nicht stand und ist aufzuheben.