BGE-138-V-426 - 2012-10-26 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 62 und 63 OR; Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG; Rückerstattung von Leistungen im Verhältnis unter...

SR 830.1 ATSG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)

Art. 25 Rückerstattung

Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt.

Der Rückforderungsanspruch erlischt drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre seit der Auszahlung der einzelnen Leistung. [1] Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend.

Zuviel bezahlte Beiträge können zurückgefordert werden. Der Anspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem der Beitragspflichtige von seinen zu hohen Zahlungen Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Beiträge bezahlt wurden.

[1] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 5137; BBl 2018 1607).

Urteilskopf

138 V 426

51. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause SUPRA Caisse-maladie contre INTRAS Assurance-maladie SA et E. (recours en matière de droit public) 9C_371/2012 du 26 octobre 2012

Regeste (de):

Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 62 und 63 OR; Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG; Rückerstattung von Leistungen im Verhältnis unter zwei Krankenkassen.

Aufgrund von Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG ist Art. 25 Abs. 1 ATSG auf Streitigkeiten unter Krankenversicherern nicht anwendbar; eine Rückforderung von Leistungen zwischen zwei Krankenkassen kann daher nicht unter diesem Rechtstitel erfolgen. Indessen kann ein Krankenversicherer Leistungen, die er (infolge einer Doppelversicherung) zu Unrecht ausgerichtet hat, gestützt auf Art. 62 ff. OR von der zuständigen Krankenkasse zurückfordern (E. 5).

Regeste (fr):

Art. 25 al. 1 LPGA; art. 62 et 63 CO; art. 1 al. 2 let. d LAMal; remboursement de prestations entre deux caisses-maladie.

Conformément à l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, l'art. 25 al. 1 LPGA ne s'applique pas aux litiges entre assureurs-maladie, de sorte que cette disposition ne peut fonder le remboursement de prestations entre deux caisses-maladie. En revanche, l'assureur-maladie qui a versé indûment des prestations (en raison d'une double assurance) peut en réclamer le remboursement à la caisse-maladie compétente en vertu des art. 62 ss CO (consid. 5).

Regesto (it):

Art. 25 cpv. 1 LPGA; art. 62 e 63 CO; art. 1 cpv. 2 lett. d LAMal; restituzione di prestazioni fra due casse malati.

Conformemente all'art. 1 cpv. 2 lett. d LAMal, l'art. 25 cpv. 1 LPGA non si applica alle liti tra assicuratori malattia, di modo che questo disposto non può fondare la restituzione di prestazioni fra due casse malati. Per contro, l'assicuratore malattia che ha versato indebitamente delle prestazioni (in ragione di una doppia assicurazione) può pretenderne la restituzione alla cassa malati competente in virtù degli art. 62 segg. CO (consid. 5).

Sachverhalt ab Seite 427

BGE 138 V 426 S. 427

A.

A.a E. a été assurée pour l'assurance obligatoire des soins auprès de SUPRA Caisse-maladie (ci-après: SUPRA) dès le 1er décembre 1984. Le 13 décembre 2001, Auxilia Assurance-maladie (ci-après: Auxilia) a attesté que la prénommée était affiliée auprès d'elle dès le 1er janvier 2002. Cette attestation a été communiquée à SUPRA. Requise par E. de lui expliquer les raisons pour lesquelles elle recevait toujours des factures, SUPRA lui a répondu, le 5 septembre 2002, ne pas avoir trouvé dans son dossier de lettre de résiliation de son contrat et l'invitait à lui en transmettre une copie, ainsi que le récépissé postal y relatif.

A.b Par courrier du 29 novembre 2004, E. a résilié son contrat d'assurance auprès d'Auxilia avec effet au 31 décembre 2004. Celle-ci a accepté sa démission pour cette date, après avoir reçu de Mutuel Assurances une attestation d'assurance pour la période courant à partir du 1er janvier 2005. Au cours d'un échange de correspondance avec E., SUPRA lui a indiqué, par lettre du 9 mars 2005, que comme la démission d'assurance ne lui avait jamais été notifiée - l'attestation d'assurance de Auxilia ne valant pas notification de démission -, l'affiliation auprès d'elle s'était poursuivie. Elle enregistrait cependant la résiliation avec effet au 31 décembre 2005 et validerait la démission à réception d'une attestation de son nouvel assureur-maladie faisant état de son affiliation au 1er janvier 2006. Après avoir transmis à

BGE 138 V 426 S. 428

SUPRA une copie de l'attestation d'assurance de Mutuel Assurances, Auxilia lui a remis, le 10 août 2005, un décompte des prestations concernant l'assurée, pour un montant total de 29'157 fr. 95, dont elle lui demandait le remboursement. Par la suite, Auxilia a réduit le montant de sa prétention à 25'945 fr. 70 et indiqué à SUPRA qu'elle comptait lui verser un montant de 9'800 fr. 40 correspondant aux subventions reçues pour l'assurée de l'Etat du Jura pour les années 2002 à 2004 (courrier du 18 octobre 2006). Le 8 novembre 2006, SUPRA a répondu à Auxilia que l'Etat du Jura lui avait également versé des subventions au titre des primes LAMal de E. pour les années 2002 à 2005, de sorte que la somme de 9'800 fr. 40 devait à son avis être restituée directement au canton du Jura. Elle indiquait par ailleurs que la prise en charge des prestations qu'Auxilia avait versées durant la période d'affiliation de l'assurée n'interviendrait que lorsque l'intégralité de la créance qui lui était due serait acquittée. Interpellée à nouveau par Auxilia, SUPRA l'a informée, le 20 novembre 2007, qu'elle ne lui verserait pas la somme réclamée, parce que le droit aux prestations de E. avait été suspendu au cours de la période du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2004, faute pour celle-ci de s'être acquittée des montants dus à la caisse-maladie.

B. Auxilia a saisi le Tribunal cantonal des assurances du canton de Vaud (aujourd'hui, Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales) d'une demande en paiement à l'encontre de SUPRA, en concluant à ce que celle-ci soit condamnée à lui verser la somme de 25'945 fr. 70. En cours de procédure, elle a indiqué réclamer en outre des intérêts à 5 % l'an à partir du 1er juillet 2003. Après avoir rejeté l'exception de prescription soulevée par SUPRA (jugement préjudiciel du 21 novembre 2011), la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois a, par jugement du 2 mars 2012, condamné SUPRA à payer à Auxilia la somme de 25'945 fr. 70 avec intérêts à 5 % à compter du 15 septembre 2008.

C. Agissant par la voie du recours en matière de droit public, SUPRA demande au Tribunal fédéral, sous suite de frais, principalement de réformer le jugement cantonal en ce sens que la demande en paiement d'Auxilia est rejetée. A titre subsidiaire, elle conclut au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour qu'elle rende un nouveau jugement. Elle requiert en outre l'octroi de l'effet suspensif à son recours, ce qui lui a été accordé par ordonnance du 10 juillet 2012.

BGE 138 V 426 S. 429

Auxilia, à laquelle s'est entre-temps substituée INTRAS Assurance-maladie SA en qualité de successeur par reprise d'actifs et de passifs, conclut au rejet du recours. E. et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à se déterminer. Le recours a été partiellement admis.

Erwägungen

Extrait des considérants:

3.

3.1 Constatant que les parties n'étaient liées par aucun contrat, la juridiction cantonale a examiné le cas d'espèce sous l'angle de l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 ss CO. Elle a retenu que E. avait été assurée simultanément auprès de la recourante et d'Auxilia durant les années 2002 à 2004 et que la seconde caisse-maladie avait de bonne foi versé des prestations en faveur de l'assurée pour un total de 25'945 fr. 70, alors que la première aurait dû prester pendant cette période à hauteur de ce montant. Aussi, Auxilia se trouvait-elle dans la situation visée par l'art. 63 al. 2 CO, selon lequel "celui qui a payé volontairement ce qu'il ne devait pas ne peut le répéter s'il ne prouve qu'il a payé en croyant, par erreur, qu'il devait ce qu'il a payé". En conséquence, elle avait droit de la part de la recourante au versement du montant litigieux, dont la quotité avait été établie à satisfaction de droit par l'intimée au moyen des pièces versées à la procédure.

3.2 Invoquant une violation du droit fédéral, la recourante soutient que la restitution des prestations dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire est réglée de manière claire et exhaustive à l'art. 25 LPGA (RS 830.1), selon lequel l'assureur concerné devrait s'adresser à l'assuré ayant bénéficié de prestations de manière indue. D'après la recourante, comme les dispositions des art. 62 ss CO sur l'enrichissement illégitime ne s'appliquent que de manière subsidiaire en droit public et que l'art. 25 LPGA instaure une procédure applicable à la restitution de prestations indues, les premiers juges ont violé le droit fédéral en appliquant les dispositions du CO pour en déduire une obligation de remboursement direct entre deux caisses-maladie. Pour l'intimée, au contraire, l'art. 25 LPGA n'est pas applicable dès lors que l'assurée a bénéficié de prestations auxquelles elle avait droit, les frais de traitement à la charge de l'assurance obligatoire des soins devant être remboursés. Par ailleurs, cette disposition ne s'appliquerait pas à la situation d'une double affiliation, que le législateur n'avait

BGE 138 V 426 S. 430

pas envisagée. Faute de règles spécifiques, l'obligation de restituer l'indu est fondée, selon l'intimée, sur les normes générales de l'enrichissement illégitime prévues aux art. 62 ss CO, dont les conditions sont réalisées en l'occurrence.

4.

4.1 Il résulte des constatations de fait de la juridiction cantonale que E. a été doublement assurée pour l'assurance-maladie obligatoire, d'une part, par la recourante (qui connaissait, depuis fin 2001, l'existence de la double affiliation) et, d'autre part, par Auxilia pendant les années 2002 à 2004. Durant cette période, selon la juridiction cantonale, Auxilia avait de bonne foi pris en charge les prestations en faveur de l'assurée, ignorant jusqu'en mars 2005 qu'elle assurait l'intéressée en plus de la recourante, ce que les parties ne contestent pas. On ajoutera (cf. art. 105 al. 2 LTF) qu'après s'être aperçue de la double affiliation de E., Auxilia a annulé l'affiliation de celle-ci avec effet rétroactif au 1er janvier 2002.

4.2 Le litige porte sur le point de savoir si l'intimée peut réclamer le remboursement par la recourante du montant versé en faveur de E. à titre de prestations de l'assurance obligatoire des soins pour la période courant de 2002 à 2004. La restitution litigieuse s'inscrit dans le contexte de la remise en l'état ("Rückabwicklung") de la situation juridique sous l'angle de l'affiliation de E. à l'assurance-maladie obligatoire: comme le changement d'assureur-maladie ne s'est pas déroulé conformément au droit, la situation doit après coup être rétablie comme si l'affiliation successive avait eu lieu correctement. C'est le lieu de rappeler qu'en cas de changement d'assureur dans l'assurance obligatoire de soins, une double assurance est exclue; le rapport d'assurance auprès du nouvel assureur peut seulement débuter lorsque l'ancien prend fin (ATF 130 V 448 consid. 4 p. 451). En l'espèce, il est constant que le rapport d'assurance entre E. et Auxilia n'a pas pu débuter parce que l'ancien rapport qui liait la prénommée à la recourante n'avait pas pris fin pendant la période considérée. Les prestations qu'Auxilia a versées à la prénommée ne reposaient dès lors pas sur une cause valable et n'étaient, partant, pas dues par cet assureur.

5.

5.1 Le principe général, selon lequel les versements qui ont été faits en exécution d'une obligation privée de cause valable, ou fondés sur une cause qui ne s'est pas réalisée ou qui a cessé d'exister, doivent être restitués si la loi ne le prévoit pas autrement, est codifié à l'art. 62

BGE 138 V 426 S. 431

al. 2 CO pour le droit privé. Cette règle vaut aussi dans le cadre du droit public (ATF 135 II 274 consid. 3.1 p. 276; MOOR/POLTIER, Droit administratif, vol. II, 3e éd. 2011, p. 168 ch. 1.5.3; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6e éd. 2010, p. 176 n. 760 ss). Selon la jurisprudence, l'obligation de restituer l'indu se fonde en premier lieu sur les dispositions des lois spéciales qui la prévoient et, à défaut, sur les règles générales de l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 à 67 CO (ATF 128 V 50 consid. 2 p. 51 et l'arrêt cité). Dès lors que l'on soumet l'obligation de restituer aux art. 62 ss CO, il convient en principe d'appliquer ces dispositions avec leurs avantages et inconvénients respectifs pour l'enrichi et le lésé, sans en dénaturer le sens ou la portée, quand bien même elles s'incorporent dans un système régi en partie par le droit public (ATF 130 V 414 consid. 3.2 p. 418).

5.2 Le droit des assurances sociales comprend une norme sur la restitution de prestations indûment touchées, l'art. 25 al. 1 LPGA, selon lequel "les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile".

5.2.1 L'obligation de restituer au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA, qui suppose que soient réalisées les conditions d'une révision procédurale (cf. art. 53 al. 1 LPGA) ou d'une reconsidération (cf. art. 53 al. 2 LPGA) de la décision, formelle ou non, par laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF 130 V 318 consid. 5.2 p. 319 et les références), a été considérée comme applicable au remboursement de prestations entre une caisse-maladie et un hôpital (ATF 133 V 579) de même qu'au remboursement de prestations entre deux assureurs-accidents, le premier ne pouvant obtenir du second le remboursement de prestations allouées sans réserve qu'à la condition qu'il puisse se prévaloir d'un motif de révocation de la décision d'octroi de prestations en cause (arrêt 8C_284/2009 du 20 janvier 2010, in SVR 2010 UV n° 24 p. 97).

5.2.2 En ce qui concerne cependant les rapports entre deux assureurs-maladie obligatoire, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal prévoit que les dispositions de la LPGA ne s'appliquent pas aux "litiges entre assureurs (art. 87 )". Dès lors que la LPGA couvre d'abord les rapports entre les assurés et les assureurs (Rapport de la Commission du Conseil national de la sécurité sociale et de la santé, du 26 mars 1999, relatif au projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances

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sociales [LPGA], FF 1999 4168, 4325 ch. 6.2 ad art. 1 LAMal), le législateur entendait exclure du champ d'application de la LPGA les litiges dans lesquels une caisse-maladie ne peut user de la puissance publique à l'égard d'un autre assureur-maladie pour exiger de lui, par voie de décision, qu'il exécute son obligation, les deux parties se trouvant sur un pied d'égalité (GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, RSAS 2003 p. 213 ss, 215). En conséquence, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal exclut les litiges entre assureurs du champ d'application de la LPGA (ATF 132 V 166 consid. 4 p. 172). Cette exclusion porte sur la LPGA dans son ensemble et pas seulement en relation avec l'art. 87 LAMal comme le laisse entendre l' ATF 130 V 215 consid. 5.3 p. 222. L'art. 87 LAMal ne règle en effet pas une exception à la LPGA, mais porte sur un point qui n'est pas traité par la LPGA (EUGSTER, Die Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e éd. 2007, p. 821 n. 1217). En vertu de l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, l'intimée ne peut dès lors pas fonder son droit à la restitution, par la recourante, de prestations versées à tort sur l'art. 25 al. 1 LPGA, qui n'est pas applicable dans le litige qui les oppose.

5.2.3 L'art. 25 al. 1 LPGA permet en revanche à l'intimée, comme le soutient la recourante, de réclamer à l'assurée la restitution des prestations qu'elle lui a versées à tort, le caractère indu de celles-ci reposant sur le fait qu'elle n'était pas la débitrice de E. (même si celle-ci avait droit, sur le principe, aux prestations de l'assurance obligatoire des soins). La possibilité de recourir à la restitution des prestations au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA à l'égard de l'assurée exclut l'application, dans les relations entre celle-ci et la caisse-maladie, des art. 62 ss CO, en particulier de l'art. 63 CO (dans ce sens, arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 7.3, non publié in ATF 133 V 579). Au contraire, comme la disposition spéciale de la LPGA prévoyant l'obligation de restituer l'indu ne s'applique pas aux rapports litigieux entre deux caisses-maladie, et qu'il n'existe pas d'autre règle particulière à ce sujet, on ne voit pas ce qui s'oppose à l'application des règles générales sur l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 à 67 CO aux relations entre l'assureur-maladie ayant presté à tort et celui qui est effectivement débiteur des prestations d'assurance. Lorsqu'il s'agit de remettre en état la situation sous l'angle de l'affiliation de l'assuré en raison du déroulement incorrect du changement

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d'assureur, ce qui implique la résiliation rétroactive de la couverture d'assurance ayant conduit à une double assurance, la caisse-maladie créancière peut se voir confrontée à des difficultés d'ordre pratique liées à l'impossibilité de récupérer sa créance auprès de l'assuré, voire selon le système de prise en charge des prestations auprès des fournisseurs de celles-ci. Aussi, pour faciliter la remise en état de la situation ("Rückabwicklung"), une restitution des prestations versées à tort directement entre les assureurs-maladie concernés se justifie, en application des règles sur l'enrichissement illégitime prévues par le CO.

6.

6.1 En ce qui concerne en tant que telle la réalisation des conditions de l'art. 63 al. 1 CO, la recourante ne critique pas les considérations de la juridiction cantonale y relatives, de sorte que ce point n'a pas à être examiné plus avant. La recourante conteste en revanche que les pièces produites par l'intimée à l'appui du remboursement de la somme de 25'945 fr. 70 soient suffisantes pour qu'elle "puisse assumer les tâches qui lui sont dévolues en vertu de la LAMal". Selon elle, le décompte et les relevés informatiques de l'intimée ne permettent pas de vérifier que les prestations prises en charge par l'assurance obligatoire de soins sont efficaces, appropriées et économiques (au sens de l'art. 32 LAMal); l'accès aux factures détaillées des fournisseurs serait indispensable à la bonne exécution des tâches de l'assureur social. A défaut de pièces suffisantes, le remboursement des prestations conformément à la LAMal ne serait pas possible, de sorte que la demande en paiement de l'intimée devrait être rejetée.

6.2 Pour fixer à 25'945 fr. 70 l'étendue de la créance en répétition, la juridiction cantonale s'est fondée sur le décompte établi par l'intimée (indiquant pour chaque prestation la date de traitement, la date de paiement, le prestataire de soins, le montant, la franchise, la participation et le montant payé), ainsi que les relevés informatiques établis par l'intimée relatifs à la "saisie des prestations". Elle a constaté que ces pièces établissaient à satisfaction les montants versés par l'intimée en faveur de l'assurée.
Comme le fait valoir à juste titre la recourante, les documents produits par l'intimée en instance cantonale ne permettent toutefois pas de vérifier si l'étendue de la créance en répétition alléguée par l'intimée correspond effectivement à des prestations versées en faveur de son assurée à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Les indications du décompte de prestations ne comportent ainsi pas les données

BGE 138 V 426 S. 434

nécessaires pour vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (cf. art. 42 al. 3 LAMal). En particulier, les relevés informatiques comprennent des prestations sous le titre "Pharmacies-Méd. LS, méd. non oblig., analyses" (par exemple, relevé relatif au traitement du 12 octobre 2004 au 29 novembre 2004, pour un total de 246 fr. 20). De telles indications, qui mentionnent apparemment des médicaments "non obligatoires" font douter que l'ensemble des prestations alléguées par l'intimée relève exclusivement de l'assurance obligatoire des soins.
Il appartient dès lors à l'autorité judiciaire de première instance, en vertu du principe inquisitoire applicable dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire, de compléter l'instruction afin de lever les doutes quant à l'étendue de la créance en restitution. Il convient de lui renvoyer la cause à cette fin.

138 V 426 26. Oktober 2012 22. Januar 2013 Bundesgericht 138 V 426 BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)

Objet Art. 25 Abs. 1 ATSG; Art. 62 und 63 OR; Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG; Rückerstattung von Leistungen im Verhältnis unter...

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Répertoire des lois

CO 62^e LPGA 87

Répertoire ATF

128-V-50 130-V-215 130-V-318 130-V-414 130-V-448 132-V-166 133-V-579 135-II-274 138-V-426

Décisions dès 2000

8C_284/2009 9C_371/2012 K_70/06

1999/4168

SR 220 OR Bundesgesetz vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht) Art. 62
	1.	Wer in ungerechtfertigter Weise aus dem Vermögen eines andern bereichert worden ist, hat die Bereicherung zurückzuerstatten.
	2.	Insbesondere tritt diese Verbindlichkeit dann ein, wenn jemand ohne jeden gültigen Grund oder aus einem nicht verwirklichten oder nachträglich weggefallenen Grund eine Zuwendung erhalten hat.

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 1
	1.	Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 [1] über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014 [2] (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. [3]
	2.	Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
		a.	Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59);
		b.	Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55);
		c. [4]	Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
		d.	Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
		e.	Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

[1] SR 830.1 [2] SR 832.12 [3] Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941). [4] Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 32 Voraussetzungen
	1.	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
	2.	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
	3.	Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. [1]
	4.	Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet. [2]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819). [2] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

SR 832.10 KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Art. 42 Grundsatz [1]
	1.	Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG [2] kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden. [3]
	2.	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung. [4]
	3.	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen. [5] Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten. [6] [7]
	3bis.	Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. [8]
	4.	Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. [9]
	5.	Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
	6.	In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig. [10]

[1] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259). [2] SR 830.1 [3] Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185910, 1994 V 921, 1999 4523). [4] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [5] Fassung des dritten bis fünften Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071). [6] Sechster und siebter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071). [7] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). [8] Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385, 7393). [9] Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385, 7393). [10] Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185, 910; 1994 V 921; 1999 4523).

RS 220 CO Loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse (Livre cinquième: Droit des obligations) Art. 62
	1.	Celui qui, sans cause légitime, s'est enrichi aux dépens d'autrui, est tenu à restitution.
	2.	La restitution est due, en particulier, de ce qui a été reçu sans cause valable, en vertu d'une cause qui ne s'est pas réalisée, ou d'une cause qui a cessé d'exister.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 1 Champ d'application
	1.	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) [1] s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal) [2] ne dérogent expressément à la LPGA. [3]
	2.	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
		a.	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
		b.	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
		c. [4]	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
		d.	litiges entre assureurs (art. 87);
		e.	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

[1] RS 830.1 [2] RS 832.12 [3] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 32 Conditions
	1.	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
	2.	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
	3.	En présence d'indices annonçant qu'une prestation n'est pas ou n'est plus efficace, adéquate ou économique, celle-ci sera évaluée dans le cadre d'une procédure basée sur des données probantes. La procédure d'évaluation se fonde sur des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes et respecte le principe de la proportionnalité. [1]
	4.	Les prestations qui, selon la procédure basée sur des données probantes, ne remplissent pas les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité ne sont pas remboursées par l'assurance obligatoire des soins. [2]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introduit par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 42 Principe [1]
	1.	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA [2], ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. [3]
	2.	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. [4]
	3.	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique. [5] En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. [6] [7]
	3bis.	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. [8]
	4.	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. [9]
	5.	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
	6.	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. [10]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). [2] RS 830.1 [3] Phrase introduite par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Nouvelle teneur de la 3e à la 5e phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [6] 6e et 7e phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [10] Introduit par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).