BGE-132-V-27 - 2006-01-05 - DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA) - Art. 40 prima frase LAINF (in vigore sino al 31 dicembre 2002); art. 51 cpv. 3 OAINF; art. 69 cpv. 2 LPGA: Calcolo del sovraindennizzo;

Urteilskopf

132 V 27

4. Auszug aus dem Urteil i.S. J. gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft und Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich U 325/05 vom 5. Januar 2006

Regeste (de):

Art. 40

Satz 1 UVG (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002); Art. 51 Abs. 3 UVV; Art. 69 Abs. 2 ATSG: Überentschädigungsberechnung; Globalrechnung.

Es ist grundsätzlich zulässig, schon vor Erlöschen des Taggeldanspruchs eine bereits eingetretene Überentschädigung festzustellen und die bis zu diesem Zeitpunkt zu viel bezahlten Taggeldleistungen zurückzufordern. Danach sind Taggelder der Unfallversicherung auszurichten, welche höchstens der auf einen Kalendertag umgerechneten Differenz zwischen dem mutmasslich entgangenen Verdienst und den Rentenleistungen der Invalidenversicherung betragen. Führen Änderungen der Berechnungsfaktoren zu einem höheren Taggeld, ist dieses entsprechend zu erhöhen. Nach Ablauf der Bezugsdauer ist eine (definitive) globale Überentschädigungsberechnung durchzuführen. (Präzisierung der Rechtsprechung; Erw. 3.1) Regeste b

Regeste (fr):

Art. 40 1re phrase LAA (en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002); art. 51 al. 3 OLAA; art. 69 al. 2 LPGA: Calcul de surindemnisation; calcul global.

Il est en principe admissible de constater, avant la fin du droit aux indemnités journalières, qu'une surindemnisation est déjà intervenue et de répéter les indemnités journalières payées en trop jusqu'à cette date. Après cela, doivent être versées des indemnités journalières de l'assurance-accidents qui s'élèvent au maximum à la différence, convertie en jours civils, entre le revenu dont on peut présumer que l'intéressé est privé et les rentes de l'assurance-invalidité. Lorsque des modifications des bases de calcul conduisent à une indemnité journalière d'un montant supérieur, celle-ci doit être augmentée en conséquence. A la fin de la période d'indemnisation, il faut procéder à un calcul global (définitif) de surindemnisation. (précision de jurisprudence; consid. 3.1) Regeste b

Regesto (it):

Art. 40 prima frase LAINF (in vigore sino al 31 dicembre 2002); art. 51 cpv. 3 OAINF; art. 69 cpv. 2 LPGA: Calcolo del sovraindennizzo; calcolo globale.

Di massima è lecito constatare già prima dell'esaurimento del diritto alle indennità giornaliere l'avvenuto verificarsi di un sovraindennizzo e chiedere la restituzione delle prestazioni fino allora pagate in troppo. Dopodiché devono essere versate indennità giornaliere dell'assicurazione contro gli infortuni ammontanti al massimo alla differenza, calcolata per giorno civile, tra il reddito di cui presumibilmente l'interessato è privato e le rendite dell'assicurazione per l'invalidità. Qualora modifiche delle basi di calcolo conducano a un'indennità giornaliera di maggiore importo, essa deve essere aumentata di conseguenza. Alla scadenza del periodo d'indennizzo, si deve procedere a un calcolo globale (definitivo) del sovraindennizzo. (precisazione della giurisprudenza; consid. 3.1) Regesto b

Erwägungen ab Seite 28

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Aus den Erwägungen:

3. Gemäss Art. 40

Satz 1 UVG (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) werden, wenn keine andere Koordinationsregel dieses Gesetzes eingreift, Geldleistungen, ausgenommen Hilflosenentschädigungen, soweit gekürzt, als sie mit den anderen Sozialversicherungsleistungen zusammentreffen und den mutmasslich entgangenen Verdienst übersteigen. Nach Art. 51 Abs. 3 Satz 1 UVV entspricht der mutmasslich entgangene Verdienst jenem Verdienst, den der Versicherte ohne schädigendes Ereignis erzielen würde. Art. 40

UVG ist insbesondere anwendbar, wenn Taggelder
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der Unfallversicherung mit Rentenleistungen der Invalidenversicherung zusammentreffen (BGE 126 V 194 oben mit Hinweisen).
Vorliegend hat die Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft eine globale Überentschädigungsberechnung für die Zeit vom 16. Juni 2000 bis 30. November 2002 unter Berücksichtigung der Leistungen der Invalidenversicherung (ganze Rente samt Zusatzrente für die Ehefrau und zwei Kinderrenten ab 1. Juni 2001) durchgeführt. In der Verfügung vom 5. Mai 2003 wies der Unfallversicherer darauf hin, dass ab 1. Dezember 2002 allfällige Taggeldleistungen auf der Basis des koordinierten Taggeldes der Unfallversicherung von Fr. 33.55 erbracht würden. Das entsprach der auf einen Kalendertag umgerechneten und danach um 50 % gekürzten Differenz zwischen dem mutmasslich entgangenen Verdienst und den Rentenleistungen der Invalidenversicherung ([[Fr. 67'439.-/365] - [Fr. 42'960.-/365]]/2 = Fr. 33.525). Im Einspracheentscheid vom 9. September 2003 wurde das koordinierte Taggeld der Unfallversicherung auf Fr. 33.50 festgesetzt.
3.1 Die vorinstanzlich bestätigte Vorgehensweise der Mobiliar widerspricht an sich der Rechtsprechung, sollten auch nach dem 30. November 2002 weiterhin Unfalltaggelder ausgerichtet worden sein. Danach ist eine allfällige Überentschädigung durch eine Globalrechnung über die gesamte Periode des Taggeldbezugs zu ermitteln (BGE 117 V 395 ff. Erw. 3 mit Hinweis). Die Berechnung ist in der Regel frühestens vorzunehmen, wenn das Ende der Taggeldleistungen feststeht und ein Rückforderungsanspruch feststellbar ist (RKUV 2000 Nr. U 376 S. 182 Erw. 2b [Urteil vom 27. Dezember 1999, U 96/99]). Indessen ist Folgendes zu beachten: Mit der globalen Abrechnung für die gesamte Bezugsdauer soll ein sachlich gerechtfertigter Ausgleich zwischen Perioden mit unterschiedlichen Einkommensverhältnissen gewährleistet werden. Eine Aufteilung in verschiedene Abrechnungsperioden hätte in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Benachteiligung der Versicherten zur Folge. Es kommt dazu, dass sich die Einteilung der Zeitabschnitte auf keine zuverlässigen Kriterien stützen könnte und insofern weitgehend willkürlichen Charakter hätte. Ein solches Vorgehen würde daher auch die Grundsätze der Rechtsgleichheit und der Rechtssicherheit gefährden (BGE 117 V 395 Erw. 3a mit Hinweis). Sinn und Zweck der globalen Überentschädigungsberechnung nach Ablauf

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der Taggeldbezugsdauer kann jedoch nicht sein, dass in diesem (späten) Zeitpunkt die zu viel ausgerichteten Taggeldleistungen von unter Umständen beträchtlichem Umfang rückerstattet werden müssen. Dies liegt weder im Interesse der versicherten Person noch des Unfallversicherers. Es muss daher schon vor Erlöschen des Taggeldanspruchs (Art. 16 Abs. 2 UVG) grundsätzlich möglich sein, eine bereits eingetretene Überentschädigung festzustellen und die bis zu diesem Zeitpunkt zu viel ausbezahlten Taggeldleistungen zurückzufordern, soweit zulässig allenfalls durch Verrechnung mit den Leistungen der Invalidenversicherung. Danach sind konsequenterweise Unfallversicherungs-Taggelder auszurichten, welche höchstens der auf einen Kalendertag umgerechneten Differenz zwischen dem mutmasslich entgangenen Verdienst und den Rentenleistungen der Invalidenversicherung betragen. Führen Änderungen der Berechnungsfaktoren (mutmasslich entgangener Verdienst, Renten der Invalidenversicherung, Grad der Arbeitsunfähigkeit) zu einem höheren Taggeld, ist dieses entsprechend zu erhöhen. Nach Ablauf der Bezugsdauer ist eine (definitive) globale Überentschädigungsberechnung durchzuführen. Ein solches Vorgehen ist zulässig. In diesem Sinne ist die Rechtsprechung (BGE 117 V 394 Erw. 3a und RKUV 2000 Nr. U 376 S. 182 Erw. 2b [Urteil vom 27. Dezember 1999, U 96/99]) zu präzisieren. Das Vorgehen der Mobiliar ist somit grundsätzlich nicht zu beanstanden. Die Überentschädigungsberechnung für die Zeit vom 16. Juni 2000 bis 30. November 2002 gemäss Verfügung vom 5. Mai 2003 und Einspracheentscheid vom 9. September 2003 ist jedoch fehlerhaft, wie die nachstehenden Ausführungen zeigen.
3.2 Die Kürzung um 50 % der Differenz zwischen dem mutmasslich entgangenen Verdienst und den Rentenleistungen der Invalidenversicherung ist in der vorinstanzlichen Beschwerde beanstandet worden. Es fehle hiefür die gesetzliche Grundlage. Das kantonale Gericht hat dem entgegengehalten, Gesetz und Verordnung (Art. 39 UVG und Art. 49 f . UVV) sprächen übereinstimmend und ohne Einschränkung davon, dass "Geldleistungen" gekürzt würden. Darunter fielen offensichtlich auch Geldleistungen der Unfallversicherung, welche mit Leistungen anderer Sozialversicherer koordiniert seien. Die Kürzung lediglich des infolge Koordination verminderten Taggeldes falle im Übrigen betragsmässig geringer aus als ohne Koordination.
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Aus dem Gesetz ergibt sich klar, dass gegebenenfalls sowohl eine Kürzung aufgrund von aussergewöhnlichen Gefahren und Wagnissen (Art. 39 UVG) als auch eine Reduktion wegen Überentschädigung (alt Art. 40

UVG bzw. neu Art. 69 ATSG) vorzunehmen ist. Hingegen regelt das Gesetz nicht ausdrücklich, ob zunächst die Kürzung nach Art. 39 UVG vorzunehmen und bloss die gekürzte Geldleistung in die Überentschädigungsberechnung einzubeziehen sei oder ob zuerst bei ungekürzter UVG-Geldleistung die Überentschädigungsrechnung vorzunehmen und erst der resultierende Betrag nach Art. 39 UVG zu kürzen sei (vgl. FRÉSARD/ MOSER-SZELESS, Refus, réduction et suspension des prestations de l'assurance-accidents: état des lieux et nouveautés, in: HAVE 2005 S. 127 ff., 134 f.). Die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin sind von der zweiten Lösung ausgegangen. Diese lässt sich mit der Überlegung rechtfertigen, dass der Versicherte, der ein zur Kürzung führendes Fehlverhalten begangen hat, nicht aus koordinationsrechtlichen Gründen den Konsequenzen dieses Fehlverhaltens soll entgehen können. Sie könnte auch e contrario damit begründet werden, dass - anders als in Bezug auf die Komplementärrenten (Art. 31 Abs. 4 UVV) - in Bezug auf die Taggelder nicht ausdrücklich festgehalten ist, worauf die Kürzung nach Art. 39 UVG vorzunehmen ist. Indessen sprechen gewichtige Argumente für die gegenteilige Ansicht, namentlich die Systematik des Gesetzes: alt Art. 40

UVG betrifft das Zusammenwirken von UVG-Geldleistungen mit Leistungen anderer Sozialversicherungen. Dies setzt voraus, dass zunächst die Leistung nach UVG-interner Regelung (wozu auch Art. 39 UVG gehört) ermittelt und erst anschliessend die so festgelegte Leistung in die Überentschädigungsberechnung einbezogen wird. Dieses Vorgehen führt in vielen Fällen dazu, dass das Taggeld der Unfallversicherung schliesslich höher ausfällt als nach dem von der Beschwerdegegnerin und der Vorinstanz gewählten Vorgehen. Dies bedeutet aber keine unzulässige Bevorzugung des Versicherten zu Lasten des Unfallversicherers: Dieser muss in jedem Fall maximal das nach den Regeln von Art. 39 UVG gekürzte Taggeld bezahlen, bloss fällt die weitergehende koordinationsrechtliche Reduktion des Taggeldes allenfalls geringer aus. Dies kann entgegen der von der Beschwerdegegnerin vorinstanzlich vertretenen Auffassung nicht als ungerechtfertigte, vom Gesetzgeber nicht gewollte Bevorzugung des koordinierten Leistungsbezügers betrachtet werden: Es ergibt
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sich einfach daraus, dass das IVG den Kürzungstatbestand von Art. 39 UVG nicht kennt, was zwangsläufig zur Folge hat, dass derjenige, der eine Rente nach IVG erhält, im Falle einer aussergewöhnlichen Gefahr oder eines Wagnisses besser gestellt ist als derjenige, der einzig Leistungen nach UVG erhält. Dies ist gesetzlich gewollt. Insgesamt ergibt sich aus diesen Überlegungen, dass entgegen der vorinstanzlichen Betrachtung zuerst die Leistungskürzung nach Art. 39 UVG bzw. Art. 49 UVV vorzunehmen und erst anschliessend dieser gekürzte Betrag in der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen ist. Vorliegend betrüge bei im Übrigen unveränderten Bemessungsfaktoren das um 50 % gekürzte Taggeld der Unfallversicherung Fr. 72.45 ([0,8 x [Fr. 66'111.-/365]]/2). Dies ist mehr als die auf den Kalendertag umgerechnete Differenz zwischen mutmasslich entgangenem Verdienst und Rentenleistungen der Invalidenversicherung von Fr. 67.05. Das koordinierte Taggeld der Unfallversicherung ab 1. Dezember 2002 beliefe sich somit auf Fr. 67.05 und nicht bloss auf Fr. 33.50.

SR 832.202 Ordinanza del 20 dicembre 1982 sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF) OAINF Art. 51 Concorso con le prestazioni di altre assicurazioni sociali - 1 L'assicurato o i suoi superstiti devono indicare all'assicuratore tenuto a prestazioni tutte le prestazioni in contanti di altre assicurazioni sociali svizzere ed estere.
¹	L'assicurato o i suoi superstiti devono indicare all'assicuratore tenuto a prestazioni tutte le prestazioni in contanti di altre assicurazioni sociali svizzere ed estere.
²	L'assicuratore tenuto a fornire prestazioni può subordinarne l'entità alla notifica del caso, da parte dell'assicurato, ad altre assicurazioni sociali.109
³	Il guadagno di cui l'assicurato è presumibilmente privato corrisponde a quello che potrebbe conseguire se non avesse subito il danno. Si prende in considerazione il reddito effettivamente realizzato.110
⁴	Nei casi rigorosi si può rinunciare totalmente o parzialmente alla riduzione.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 69 Sovraindennizzo - 1 Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
¹	Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
²	Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti.
³	Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell'importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell'assicurazione per l'invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell'integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita.

SR 832.202 Ordinanza del 20 dicembre 1982 sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF) OAINF Art. 51 Concorso con le prestazioni di altre assicurazioni sociali - 1 L'assicurato o i suoi superstiti devono indicare all'assicuratore tenuto a prestazioni tutte le prestazioni in contanti di altre assicurazioni sociali svizzere ed estere.
¹	L'assicurato o i suoi superstiti devono indicare all'assicuratore tenuto a prestazioni tutte le prestazioni in contanti di altre assicurazioni sociali svizzere ed estere.
²	L'assicuratore tenuto a fornire prestazioni può subordinarne l'entità alla notifica del caso, da parte dell'assicurato, ad altre assicurazioni sociali.109
³	Il guadagno di cui l'assicurato è presumibilmente privato corrisponde a quello che potrebbe conseguire se non avesse subito il danno. Si prende in considerazione il reddito effettivamente realizzato.110
⁴	Nei casi rigorosi si può rinunciare totalmente o parzialmente alla riduzione.

SR 832.20 Legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) LAINF Art. 16 Diritto - 1 Ha diritto all'indennità giornaliera l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA34) in seguito a infortunio.35
¹	Ha diritto all'indennità giornaliera l'assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA34) in seguito a infortunio.35
²	Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
³	L'indennità giornaliera dell'assicurazione contro gli infortuni non è concessa finché sussiste il diritto all'indennità giornaliera dell'assicurazione per l'invalidità oppure all'indennità di maternità, per l'altro genitore, di assistenza o di adozione ai sensi della legge del 25 settembre 195236 sulle indennità di perdita di guadagno.37
⁴	L'indennità giornaliera è versata ai disoccupati senza computare periodi di attesa (art. 18 cpv. 1 LADI38) o giorni di sospensione (art. 30 LADI).39
⁵	Gli assicurati di cui all'articolo 1a capoverso 1 lettera c cui è versata una rendita secondo l'articolo 22bis capoverso 5 LAI40 in combinato disposto con l'articolo 28 LAI non hanno diritto all'indennità giornaliera.41

SR 832.202 Ordinanza del 20 dicembre 1982 sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF) OAINF Art. 49 Pericoli straordinari - 1 Qualsiasi prestazione assicurativa è rifiutata in caso d'infortuni non professionali occorsi durante:
¹	Qualsiasi prestazione assicurativa è rifiutata in caso d'infortuni non professionali occorsi durante:
^a	il servizio militare all'estero;
^b	la partecipazione ad atti di guerra, di terrorismo o di banditismo.
²	Le prestazioni in contanti sono ridotte di almeno la metà in caso d'infortuni non professionali occorsi nelle circostanze seguenti:
^a	partecipare a risse e baruffe, salvo l'assicurato sia stato ferito dai litiganti pur non prendendovi parte oppure soccorrendo una persona indifesa;
^b	pericoli cui l'assicurato si espone provocando altrui violentemente;
^c	partecipazione a disordini.

SR 832.202 Ordinanza del 20 dicembre 1982 sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF) OAINF Art. 31 Calcolo delle rendite complementari, in generale - 1 Se inizia il versamento di una rendita dell'AI o di una rendita equivalente di un'assicurazione sociale estera in seguito a un infortunio, le rendite per i figli dell'AI e le rendite equivalenti di un'assicurazione sociale estera sono pure interamente prese in considerazione per il calcolo della rendita complementare. Ai fini del calcolo è rilevante il tasso di cambio nel momento in cui le due prestazioni concorrono per la prima volta.72
¹	Se inizia il versamento di una rendita dell'AI o di una rendita equivalente di un'assicurazione sociale estera in seguito a un infortunio, le rendite per i figli dell'AI e le rendite equivalenti di un'assicurazione sociale estera sono pure interamente prese in considerazione per il calcolo della rendita complementare. Ai fini del calcolo è rilevante il tasso di cambio nel momento in cui le due prestazioni concorrono per la prima volta.72
²	All'atto della determinazione della base di calcolo secondo l'articolo 20 capoverso 2 della legge, il guadagno assicurato, conformemente all'articolo 34 della legge, è maggiorato di un ammontare uguale alla percentuale dell'indennità di rincaro, valida al momento in cui le rendite concorrono per la prima volta.
³	Le indennità di rincaro non sono prese in considerazione per il calcolo delle rendite complementari.
⁴	Le rendite complementari sono sottoposte alle riduzioni secondo l'articolo 21 LPGA e gli articoli 36-39 della legge.73 Le indennità di rincaro sono calcolate in base alle rendite complementari ridotte.