Urteilskopf

127 V 94

14. Arrêt du 19 mars 2001 dans la cause W. contre ASSURA, Assurance-maladie et accident, et ASSURA contre W. et Tribunal administratif du canton de Neuchâtel
Regeste (de):

Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2 KLV: Leistungskoordination, Überentschädigung, Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und Hilflosenentschädigung der AHV. Bestimmung der auf die Hilflosigkeit zurückzuführenden, nicht nachgewiesenen und auch nicht anderweitig gedeckten Kosten, welche bei der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen sind.

Regeste (fr):

Art. 78 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
LAMal; art. 110
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 110 Grundsatz - Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach dem UVG420, der Militärversicherung, der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder dem Erwerbsersatzgesetz vom 25. September 1952421 für Dienstleistende und bei Mutterschaft zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Artikel 128 der Verordnung vom 20. Dezember 1982422 über die Unfallversicherung bleibt vorbehalten.
et 122
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal; art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS: Coordination des prestations, surindemnisation, prestations de l'assurance obligatoire des soins et allocation pour impotent de l'AVS. Fixation du montant des frais non prouvés dus à l'impotence et non couverts par ailleurs qui ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation.

Regesto (it):

Art. 78 cpv. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
LAMal; art. 110 e
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
122 OAMal; art. 7 cpv. 2 OPre: Coordinamento delle prestazioni, sovrindennizzo, prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e assegno per grandi invalidi dell'AVS. Determinazione dell'importo delle spese non comprovate riconducibili alla grande invalidità e non coperte altrimenti che non devono essere prese in considerazione nel calcolo del sovrindennizzo.

Sachverhalt ab Seite 94

BGE 127 V 94 S. 94

A.- W. perçoit, en sus d'une rente de vieillesse de l'AVS, une allocation pour impotence grave. Par ailleurs, elle est obligatoirement assurée auprès d'ASSURA, Assurance-maladie et accident (ci-après: ASSURA), pour les soins en cas de maladie. A ce titre, elle bénéficie de la prise en charge des frais de soins à domicile administrés par la Fédération neuchâteloise d'aide et de soins à domicile (FNAD). Par décision du 12 novembre 1999, ASSURA a notifié à l'assurée que l'allocation pour impotent dont elle bénéficie devait être retranchée sur le montant alloué au titre de la prise en charge des soins à domicile. Toutefois, elle se déclarait disposée à revenir sur cette décision si les époux W. apportaient la preuve que l'assurée
BGE 127 V 94 S. 95

reçoit, outre les soins administrés par la FNAD, d'autres soins fournis par des tiers et dont elle doit supporter elle-même les coûts. Saisie d'une opposition, ASSURA l'a partiellement admise par décision du 25 janvier 2000, en ce sens qu'elle a accepté, afin de tenir compte des dépenses alléguées par l'assurée mais non prouvées à l'aide de pièces justificatives, de réduire de 5 francs par jour le montant de l'allocation pour impotent déductible des prestations pour soins à domicile.
B.- W. a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel. Dans sa réponse au recours, ASSURA a accepté, pour l'année 1999, de retrancher sur l'allocation pour impotent, outre le montant de 5 francs par jour, les frais mensuels allégués mais non prouvés relatifs au nettoyage chimique des vêtements (100 francs) et aux produits hygiéniques et de soins (70 francs). Par jugement du 29 juin 2000, la juridiction cantonale a annulé la décision entreprise et renvoyé la cause à ASSURA, afin qu'elle établisse un nouveau décompte de prestations en tenant compte du fait que l'allocation pour impotent, déductible des prestations pour soins à domicile, doit être réduite des montants correspondant aux frais relatifs au nettoyage chimique des vêtements (100 francs), aux produits hygiéniques et de soins (70 francs), à l'aide ménagère (390 francs), ainsi qu'à une déduction forfaitaire de 5 francs par jour.
C.- W. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à l'octroi des prestations pour soins à domicile pleines et entières, sans réduction pour surindemnisation. De son côté, ASSURA forme un recours de droit administratif contre le prononcé cantonal, dont elle requiert l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition du 25 janvier 2000. W. et ASSURA concluent implicitement au rejet des conclusions prises par la partie adverse. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.
Erwägungen

Considérant en droit:

1. (Jonction de causes; cf. ATF 123 V 215 consid. 1, ATF 120 V 466 consid. 1 et les références; POUDRET, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 sv.).
2. Par sa décision sur opposition du 25 janvier 2000, ASSURA a accepté de réduire de 5 francs par jour le montant de l'allocation
BGE 127 V 94 S. 96

pour impotent déductible de ses prestations pour soins à domicile. Cependant, dans sa réponse au recours de droit cantonal, elle a été d'accord de déduire, outre le montant forfaitaire précité, les frais mensuels allégués mais non prouvés, relatifs au nettoyage chimique des vêtements et aux produits hygiéniques et de soins. Selon la jurisprudence, l'autorité administrative dont la décision a été déférée à une juridiction cantonale, peut, jusqu'à l'envoi de sa réponse, revenir sur sa décision (ATF 103 V 109 consid. 2). En l'espèce, bien que les conclusions formelles du recours de droit administratif d'ASSURA tendent à la confirmation de sa décision sur opposition du 25 janvier 2000, il n'apparaît pas que l'assureur-maladie veuille remettre en cause sa proposition en procédure cantonale, puisqu'il se borne à contester la réduction pour l'aide ménagère ordonnée par les premiers juges.
3. a) Aux termes de l'art. 78 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 78 Leistungskoordination - Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.
LAMal, le Conseil fédéral veille à ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d'hospitalisation. Faisant usage de cette délégation de compétence, il a édicté l'art. 110
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 110 Grundsatz - Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach dem UVG420, der Militärversicherung, der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder dem Erwerbsersatzgesetz vom 25. September 1952421 für Dienstleistende und bei Mutterschaft zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Artikel 128 der Verordnung vom 20. Dezember 1982422 über die Unfallversicherung bleibt vorbehalten.
OAMal. Selon cette disposition réglementaire, dans la mesure où, dans un cas d'assurance, des prestations de l'assurance-maladie sont en concours avec des prestations de même nature d'autres assurances sociales, notamment l'assurance-vieillesse et survivants, les prestations de ces autres assurances sociales doivent être allouées en priorité. D'après la jurisprudence, la priorité des autres assureurs sociaux est toutefois relative, en ce sens qu'un cumul de prestations est admissible pour autant qu'il ne conduise pas à une surindemnisation (ATF 125 V 301 consid. 3c). b) En ce qui concerne la surindemnisation, l'art. 122 al. 1
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal dispose que les prestations de l'assurance-maladie ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne doivent pas entraîner de surindemnisation des assurés. Seules sont prises en considération pour le calcul de la surindemnisation les prestations de même nature et visant un même but, allouées à l'ayant droit du fait du cas d'assurance. Ni la loi ni l'ordonnance ne résout le point de savoir si les prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS et l'allocation pour impotent de l'AVS/AI sont des prestations de même nature et visent un même but. L'art. 124
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OAMal, également applicable dans le cadre de l'art. 122
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal, qui mentionne certaines prestations de même
BGE 127 V 94 S. 97

nature, ne concerne pas l'allocation pour impotent (ATF 125 V 302 consid. 3c). c) Les prestations de soins prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire sont énumérées à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS. Elles comprennent notamment les instructions et conseils (let. a), les examens et soins (let. b) et les soins de base (let. c), parmi lesquels figurent les soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter (ch. 1). Quant à l'allocation pour impotent de l'AVS, elle est allouée aux assurés qui, en raison de leur invalidité, ont besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour accomplir les actes ordinaires de la vie (art. 42 al. 2
SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
IVG Art. 42 Anspruch
1    Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG212) in der Schweiz, die hilflos (Art. 9 ATSG) sind, haben Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Vorbehalten bleibt Artikel 42bis.
2    Es ist zu unterscheiden zwischen schwerer, mittelschwerer und leichter Hilflosig­keit.
3    Als hilflos gilt ebenfalls eine Person, welche zu Hause lebt und wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit dauernd auf lebens­prak­tische Begleitung angewiesen ist. Ist nur die psychische Gesundheit beeinträchtigt, so muss für die Annahme einer Hilflosigkeit mindestens ein Anspruch auf eine Viertelsrente gegeben sein. Ist eine Person lediglich dauernd auf lebenspraktische Begleitung angewiesen, so liegt immer eine leichte Hilflosigkeit vor. Vorbehalten bleibt Artikel 42bis Absatz 5.
4    Die Hilflosenentschädigung wird frühestens ab der Geburt und spätestens bis Ende des Monats gewährt, in welchem vom Rentenvorbezug gemäss Artikel 40 Absatz 1 AHVG213 Gebrauch gemacht oder in welchem das Rentenalter erreicht wird. Der Anspruchsbeginn richtet sich nach Vollendung des ersten Lebensjahres nach Artikel 29 Absatz 1214.
5    Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung entfällt bei einem Aufenthalt in einer Institution zur Durchführung von Eingliederungsmassnahmen nach Arti­kel 8 Ab­satz 3. Der Bundesrat definiert den Aufenthalt. Er kann ausnahmsweise auch bei einem Aufenthalt einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung vorsehen, wenn die versicherte Person wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebre­chens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienst­leistungen Dritter gesell­schaft­liche Kontakte pflegen kann.
6    Der Bundesrat regelt die Übernahme einer anteilmässigen Leistung an die Hilf­losenentschädigung der Unfallversicherung, falls die Hilflosigkeit nur zum Teil auf einen Unfall zurückzuführen ist.
LAI en liaison avec l'art. 43bis al. 5
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 43bis
1    Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung haben Bezüger von Altersrenten oder Ergänzungsleistungen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG206) in der Schweiz, die in schwerem, mittlerem oder leichtem Grad hilflos (Art. 9 ATSG) sind.207 Dem Bezug einer Altersrente ist der Rentenvorbe­zug gleich­gestellt.208
1bis    Der Anspruch auf die Entschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades entfällt bei einem Aufenthalt im Heim.209
2    Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung entsteht am ersten Tag des Monats, in dem sämtliche Voraussetzungen erfüllt sind und die Hilflosigkeit schweren, mittleren oder leichten Grades ununterbrochen während mindestens eines Jahres bestanden hat. Er erlischt am Ende des Monats, in dem die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht mehr gegeben sind.210
3    Die monatliche Entschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades beträgt 80 Prozent, für eine Hilflosigkeit mittleren Grades 50 Prozent und für eine Hilf­losigkeit leichten Grades 20 Prozent des Mindestbetrages der Altersrente nach Artikel 34 Absatz 5.211
4    Hat eine hilflose Person bis zum Erreichen des Rentenalters oder dem Rentenvorbezug eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezogen, so wird ihr die Entschä­digung mindestens im bisherigen Betrag weitergewährt.212
4bis    Der Bundesrat kann eine anteilmässige Leistung an die Hilflose­n­ent­schädi­gung der Unfallversicherung vorsehen, falls die Hilflosig­keit nur zum Teil auf ei­nen Unfall zu­rückzuführen ist.213
5    Für die Bemessung der Hilflosigkeit sind die Be­stim­mungen des IVG214 sinn­gemäss an­wend­bar.215 Die Be­messung der Hilf­losigkeit zuhanden der Aus­gleichs­kassen obliegt den Invaliden­ver­sicherungs-Stellen216. Der Bundesrat kann ergänzende Vorschrif­ten erlas­sen.
LAVS). Selon la jurisprudence, sont déterminants les six actes ordinaires suivants: - se vêtir et se dévêtir;
- se lever, s'asseoir, se coucher;
- manger;
- faire sa toilette (soins du corps);
- aller aux W.-C.;
- se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des contacts (ATF 125 V 303 consid. 4a, 124 II 247 sv. consid. 4c, 121 V 90 consid. 3a et les références). L'octroi d'une allocation pour impotent de l'AVS suppose une impotence de degré grave ou moyen (art. 43bis al. 1
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 43bis
1    Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung haben Bezüger von Altersrenten oder Ergänzungsleistungen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG206) in der Schweiz, die in schwerem, mittlerem oder leichtem Grad hilflos (Art. 9 ATSG) sind.207 Dem Bezug einer Altersrente ist der Rentenvorbe­zug gleich­gestellt.208
1bis    Der Anspruch auf die Entschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades entfällt bei einem Aufenthalt im Heim.209
2    Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung entsteht am ersten Tag des Monats, in dem sämtliche Voraussetzungen erfüllt sind und die Hilflosigkeit schweren, mittleren oder leichten Grades ununterbrochen während mindestens eines Jahres bestanden hat. Er erlischt am Ende des Monats, in dem die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht mehr gegeben sind.210
3    Die monatliche Entschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades beträgt 80 Prozent, für eine Hilflosigkeit mittleren Grades 50 Prozent und für eine Hilf­losigkeit leichten Grades 20 Prozent des Mindestbetrages der Altersrente nach Artikel 34 Absatz 5.211
4    Hat eine hilflose Person bis zum Erreichen des Rentenalters oder dem Rentenvorbezug eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezogen, so wird ihr die Entschä­digung mindestens im bisherigen Betrag weitergewährt.212
4bis    Der Bundesrat kann eine anteilmässige Leistung an die Hilflose­n­ent­schädi­gung der Unfallversicherung vorsehen, falls die Hilflosig­keit nur zum Teil auf ei­nen Unfall zu­rückzuführen ist.213
5    Für die Bemessung der Hilflosigkeit sind die Be­stim­mungen des IVG214 sinn­gemäss an­wend­bar.215 Die Be­messung der Hilf­losigkeit zuhanden der Aus­gleichs­kassen obliegt den Invaliden­ver­sicherungs-Stellen216. Der Bundesrat kann ergänzende Vorschrif­ten erlas­sen.
LAVS). L'impotence est grave lorsque l'assuré est entièrement impotent. Tel est le cas s'il a besoin d'une aide régulière et importante d'autrui pour tous les actes ordinaires de la vie et que son état nécessite, en outre, des soins permanents ou une surveillance personnelle (art. 36 al. 1
SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV)
IVV Art. 36 Besondere Leistungen für Minderjährige
1    ...169
2    Minderjährige mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung, die eine intensive Betreuung brauchen und sich nicht in einem Heim aufhalten, haben zusätzlich zur Hilflosenentschädigung Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag nach Artikel 39. Tragen sie die Kosten für den Heimaufenthalt selber, so bleibt der Anspruch auf Intensivpflegezuschlag bestehen.170
3    ...171
RAI). d) L'allocation pour impotent de l'AVS/AI et les prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS sont de nature foncièrement différente: alors que la première est une prestation en espèces calculée indépendamment du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré d'impotence, les secondes sont des prestations en nature sous la forme d'un remboursement tarifaire des
BGE 127 V 94 S. 98

frais effectifs occasionnés par les soins administrés, selon le système du tiers payant (art. 42 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 42
1    Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Ver­sicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rück­­­­­erstattung (System des Tiers garant). In Abwei­chung von Artikel 22 Ab­satz 1 ATSG115 kann dieser An­spruch dem Leistungser­bringer abgetreten werden.116
2    Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.117
3    Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.118
3bis    Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.119
4    Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.120
5    Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Ver­trauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
6    In Abweichung von Arti­kel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Lei­s­tungs­ansprüchen kein For­mular nötig.121
LAMal). Aussi, l'allocation pour impotent de l'AVS/AI et l'ensemble des prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS ne peuvent-elles pas être qualifiées de prestations de même nature. En revanche, dans la mesure où elles servent à rembourser les coûts des mesures rendues nécessaires par l'impotence, les prestations pour soins de base énumérées à l'art. 7 al. 2 let. c
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS sont essentiellement de même nature que l'allocation pour impotent. Par ailleurs, cette dernière prestation est aussi destinée à indemniser des services de tiers qui ne sont pas compris dans les prestations de soins, comme l'aide nécessaire pour entretenir des contacts sociaux avec l'entourage (cf. art. 36 al. 3 let. d
SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV)
IVV Art. 36 Besondere Leistungen für Minderjährige
1    ...169
2    Minderjährige mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung, die eine intensive Betreuung brauchen und sich nicht in einem Heim aufhalten, haben zusätzlich zur Hilflosenentschädigung Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag nach Artikel 39. Tragen sie die Kosten für den Heimaufenthalt selber, so bleibt der Anspruch auf Intensivpflegezuschlag bestehen.170
3    ...171
RAI). Dans ces conditions, il n'est pas justifié de retrancher automatiquement le montant intégral de l'allocation pour impotent sur les prestations dues par l'assureur-maladie au titre de la prise en charge des soins. Seule entre donc en considération une réduction en raison d'une surindemnisation (ATF 125 V 305 consid. 5b et la doctrine citée).
4. Dans l'arrêt ATF 125 V 297, déjà cité, le Tribunal fédéral des assurances s'est prononcé sur la coordination des prestations dans le cas d'assurés séjournant dans un établissement médico-social et bénéficiant d'une allocation pour impotent de l'AVS/AI, ainsi que de prestations de l'assurance-maladie en cas de séjour dans un tel établissement. Comme ces dernières prestations sont les mêmes que celles qui sont allouées pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile (art. 50
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 50 Kostenübernahme im Pflegeheim - Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Artikel 25a. Die Absätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.
LAMal), les frais d'entretien et de logement sont entièrement à la charge de la personne séjournant dans un établissement de ce type. Dans la mesure où un tel séjour peut être nécessité par le besoin d'aide régulière et de surveillance de la personne impotente, l'allocation dont celle-ci bénéficie est donc également destinée à payer ces frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins. En outre, la personne impotente doit supporter les frais des soins administrés par le personnel de l'établissement mais qui n'entrent pas dans la catégorie des soins visés à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS et font donc l'objet d'un décompte séparé, ainsi que les coûts de l'aide nécessitée par l'impotence et fournie par des tiers. Aussi, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il jugé que le cumul de l'allocation pour impotent et des prestations de l'assurance des soins ne donnait pas lieu à surindemnisation, du moment que le montant de ladite allocation était moins élevé que l'ensemble des coûts dus à l'impotence et supportés par les intéressés (ATF 125 V 305 sv. consid. 5c).
BGE 127 V 94 S. 99

5. En l'espèce, l'assurée impotente ne séjourne toutefois pas dans un établissement médico-social et ne prouve pas les frais qu'elle allègue. a) Dans un arrêt ATF 110 V 318, le Tribunal fédéral des assurances a défini les frais occasionnés par la maladie et non couverts par ailleurs, qui, de ce fait, ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Il a considéré que, même s'ils ne sont pas prouvés par celui qui les allègue, de tels frais doivent être retranchés, pour autant qu'ils découlent d'un mode de vie courant et se tiennent dans des limites usuelles, l'assureur-maladie jouissant, à cet égard, d'un large pouvoir d'appréciation (ATF 110 V 320 consid. 3 et les arrêts cités). Dans un autre arrêt (ATF 105 V 197 consid. 2), le Tribunal a qualifié d'usuel un montant de 3 francs par jour au titre des frais non prouvés subis par une assurée au ménage en raison d'une incapacité de travail due à la maladie. Cet arrêt concernait un état de fait de 1976, année au cours de laquelle le montant mensuel de l'allocation pour impotence grave était de 400 francs (80% de 500 francs; art. 43bis al. 3
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 43bis
1    Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung haben Bezüger von Altersrenten oder Ergänzungsleistungen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG206) in der Schweiz, die in schwerem, mittlerem oder leichtem Grad hilflos (Art. 9 ATSG) sind.207 Dem Bezug einer Altersrente ist der Rentenvorbe­zug gleich­gestellt.208
1bis    Der Anspruch auf die Entschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades entfällt bei einem Aufenthalt im Heim.209
2    Der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung entsteht am ersten Tag des Monats, in dem sämtliche Voraussetzungen erfüllt sind und die Hilflosigkeit schweren, mittleren oder leichten Grades ununterbrochen während mindestens eines Jahres bestanden hat. Er erlischt am Ende des Monats, in dem die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht mehr gegeben sind.210
3    Die monatliche Entschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades beträgt 80 Prozent, für eine Hilflosigkeit mittleren Grades 50 Prozent und für eine Hilf­losigkeit leichten Grades 20 Prozent des Mindestbetrages der Altersrente nach Artikel 34 Absatz 5.211
4    Hat eine hilflose Person bis zum Erreichen des Rentenalters oder dem Rentenvorbezug eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung bezogen, so wird ihr die Entschä­digung mindestens im bisherigen Betrag weitergewährt.212
4bis    Der Bundesrat kann eine anteilmässige Leistung an die Hilflose­n­ent­schädi­gung der Unfallversicherung vorsehen, falls die Hilflosig­keit nur zum Teil auf ei­nen Unfall zu­rückzuführen ist.213
5    Für die Bemessung der Hilflosigkeit sind die Be­stim­mungen des IVG214 sinn­gemäss an­wend­bar.215 Die Be­messung der Hilf­losigkeit zuhanden der Aus­gleichs­kassen obliegt den Invaliden­ver­sicherungs-Stellen216. Der Bundesrat kann ergänzende Vorschrif­ten erlas­sen.
LAVS en relation avec l'art. 34 al. 2
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 34 Berechnung und Höhe der Vollrenten 1. Die Altersrente
1    Die monatliche Altersrente setzt sich zusammen aus (Rentenformel):
a  einem Bruchteil des Mindestbetrages der Altersrente (fester Rententeil);
b  einem Bruchteil des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens (variabler Rententeil).
2    Es gelten folgende Bestimmungen:
a  Ist das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen kleiner oder gleich dem 36fachen Mindestbetrag der Altersrente, so beträgt der feste Rententeil 74/100 des Mindestbetrages der Altersrente und der variable Rententeil 13/600 des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens.
b  Ist das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen grösser als das 36fache des Mindestbetrages der Altersrente, so beträgt der feste Rententeil 104/100 des Mindestbetrages der Altersrente und der variable Rententeil 8/600 des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens.
3    Der Höchstbetrag der Altersrente entspricht dem doppelten Mindestbetrag.
4    Der Mindestbetrag wird gewährt, wenn das massgebende durchschnittliche Jah­res­einkommen höchstens zwölfmal grösser ist, und der Höchstbetrag, wenn das mass­gebende durchschnittliche Jahreseinkommen wenigstens zweiundsiebzigmal grösser ist als der Mindestbetrag.
5    Der Mindestbetrag der vollen Altersrente von 1195 Franken entspricht dem Ren­ten­index von 217,3 Punkten.173
LAVS dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 1976). La somme de la déduction mensuelle admissible (3 francs x 30 = 90 francs) correspondait donc à 22,5% du montant de l'allocation pour impotent. Enfin, dans l'arrêt ATF 110 V 318, déjà cité, le montant usuel déductible a été porté à 5 francs par jour (soit 150 francs par mois), ce qui représentait, en 1981, 34% environ du montant de l'allocation pour impotence grave allouée cette année-là (440 francs = 80% de 550 francs; cf. art. 34 al. 2
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 34 Berechnung und Höhe der Vollrenten 1. Die Altersrente
1    Die monatliche Altersrente setzt sich zusammen aus (Rentenformel):
a  einem Bruchteil des Mindestbetrages der Altersrente (fester Rententeil);
b  einem Bruchteil des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens (variabler Rententeil).
2    Es gelten folgende Bestimmungen:
a  Ist das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen kleiner oder gleich dem 36fachen Mindestbetrag der Altersrente, so beträgt der feste Rententeil 74/100 des Mindestbetrages der Altersrente und der variable Rententeil 13/600 des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens.
b  Ist das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen grösser als das 36fache des Mindestbetrages der Altersrente, so beträgt der feste Rententeil 104/100 des Mindestbetrages der Altersrente und der variable Rententeil 8/600 des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens.
3    Der Höchstbetrag der Altersrente entspricht dem doppelten Mindestbetrag.
4    Der Mindestbetrag wird gewährt, wenn das massgebende durchschnittliche Jah­res­einkommen höchstens zwölfmal grösser ist, und der Höchstbetrag, wenn das mass­gebende durchschnittliche Jahreseinkommen wenigstens zweiundsiebzigmal grösser ist als der Mindestbetrag.
5    Der Mindestbetrag der vollen Altersrente von 1195 Franken entspricht dem Ren­ten­index von 217,3 Punkten.173
LAVS dans sa version valable jusqu'au 31 décembre 1981). b) En l'espèce, dans sa réponse au recours de droit cantonal, ASSURA a accepté la déduction, en sus d'un forfait de 5 francs par jour (soit 150 francs par mois), de frais mensuels non prouvés relatifs au nettoyage chimique des vêtements (100 francs) et aux produits hygiéniques et de soins (70 francs), la somme des déductions (320 francs) représentant 40% du montant de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999 (804 francs = 80% de 1005 francs; cf. art. 34 al. 5
SR 831.10 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG)
AHVG Art. 34 Berechnung und Höhe der Vollrenten 1. Die Altersrente
1    Die monatliche Altersrente setzt sich zusammen aus (Rentenformel):
a  einem Bruchteil des Mindestbetrages der Altersrente (fester Rententeil);
b  einem Bruchteil des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens (variabler Rententeil).
2    Es gelten folgende Bestimmungen:
a  Ist das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen kleiner oder gleich dem 36fachen Mindestbetrag der Altersrente, so beträgt der feste Rententeil 74/100 des Mindestbetrages der Altersrente und der variable Rententeil 13/600 des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens.
b  Ist das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen grösser als das 36fache des Mindestbetrages der Altersrente, so beträgt der feste Rententeil 104/100 des Mindestbetrages der Altersrente und der variable Rententeil 8/600 des massgebenden durchschnittlichen Jahreseinkommens.
3    Der Höchstbetrag der Altersrente entspricht dem doppelten Mindestbetrag.
4    Der Mindestbetrag wird gewährt, wenn das massgebende durchschnittliche Jah­res­einkommen höchstens zwölfmal grösser ist, und der Höchstbetrag, wenn das mass­gebende durchschnittliche Jahreseinkommen wenigstens zweiundsiebzigmal grösser ist als der Mindestbetrag.
5    Der Mindestbetrag der vollen Altersrente von 1195 Franken entspricht dem Ren­ten­index von 217,3 Punkten.173
LAVS en relation avec l'art. 1er al. 1 de l'ordonnance 99 sur les adaptations à l'évolution des prix et des salaires dans le régime de l'AVS et de l'AI). Quant à la juridiction cantonale, elle a ordonné la déduction d'une somme mensuelle de 710 francs, comprenant - outre le forfait de 5 francs par jour et les autres frais non prouvés admis par
BGE 127 V 94 S. 100

ASSURA - un montant mensuel de 390 francs au titre de l'aide ménagère pour 18 heures de travail, soit 21 fr. 50 l'heure. Le montant déductible admis par les premiers juges correspond à 88% environ de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999. De son côté, l'assurée allègue que l'allocation pour impotent sert à couvrir des frais qui ne sont pas couverts par les prestations pour soins, de sorte qu'elle ne doit pas être prise en compte dans le calcul de la surindemnisation. c) Le montant de la déduction fixé par les premiers juges pour des frais non prouvés dépasse de loin les limites usuelles, dans la mesure où il correspond à 88% environ de l'allocation pour impotence grave. En effet, il s'agit, en l'espèce, de procéder exclusivement à une évaluation des frais non prouvés dus à l'impotence grave et non couverts par l'assurance-maladie au titre de la prise en charge des soins de base prévus à l'art. 7 al. 2 let. c
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS. Or, la déduction opérée par les premiers juges est constituée, pour plus de la moitié, de frais d'aide ménagère, lesquels peuvent être facilement prouvés par celui qui les allègue, à moins que cette aide soit assumée à titre bénévole par un proche de la personne impotente. Dans ce cas, il n'est donc pas concevable, au titre des "autres frais non couverts dus à la maladie" (art. 122 al. 2 let. b
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 122
1    Eine Überentschädigung bei Sachleistungen liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die folgenden Grenzen übersteigen:
a  die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten;
b  die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere unge­deckte Krankheitskosten;
2    Ist die versicherte Person bei mehr als einem Krankenversicherer für Taggeld gemäss den Artikeln 67-77 des Gesetzes versichert, gilt als Überentschädigungsgrenze diejenige von Artikel 69 Absatz 2 ATSG. Sind die Leistungen zu kürzen, so ist jeder Versicherer im Verhältnis des von ihm versicherten Taggeldes zum Gesamtbetrag der versicherten Taggelder leistungspflichtig.
OAMal) de déduire de l'allocation pour impotent des frais que le bénéficiaire n'a pas eu à supporter (FRANZ SCHLAURI, Die Leistungskoordination im neuen Krankenversicherungsrecht, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 655).
d) On ne saurait pour autant se fonder sur les montants forfaitaires qualifiés d'usuels dans les arrêts ATF 105 V 197 consid. 2 et ATF 110 V 318, et qui correspondaient alors, respectivement, à 22,5% et 34% du montant de l'allocation pour impotence grave. En effet, ces arrêts concernaient les frais supplémentaires non couverts par ailleurs, supportés par des assurées au ménage en raison d'une incapacité de travail due à la maladie. Or, il est incontestable que de tels coûts sont moins élevés que les frais occasionnés par l'impotence grave. Dans cette mesure, le montant de la déduction acceptée par ASSURA en procédure cantonale, correspondant à 40% de l'allocation pour impotence grave, n'est pas non plus admissible. e) L'allocation pour impotent est destinée à couvrir également d'autres frais que ceux qui sont pris en charge par l'assurance-maladie au titre des soins de base prévus à l'art. 7 al. 2 let. c
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1    Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a  von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b  von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c  von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199454, KVG).55
2    Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:57
a1  Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
a2  Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits­symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
a3  Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
b  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
b1  Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
b10  Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tra­che­ostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
b11  pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darment­lee­rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
b12  Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
b13  pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
b14  Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
b2  einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
b3  Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
b4  Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein­fache Atemübungen, Absaugen),
b5  Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle­ge­rischen Massnahmen,
b6  Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
b7  Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
b8  enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
b9  Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Gerä­ten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
c  Massnahmen der Grundpflege:
c1  Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tä­tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom­pressi­onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
c2  Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis    bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
a  Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b  Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.64
2ter    Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.65
3    Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.66
OPAS. En particulier, elle doit permettre à des personnes dans l'impossibilité
BGE 127 V 94 S. 101

de se déplacer à la maison ou à l'extérieur sans l'aide d'autrui de rémunérer l'aide apportée par des tiers pour les accompagner dans les déplacements à proximité de leur domicile ou dans des voyages (cf. ATF 117 V 149 consid. 3a). En outre, elle est destinée à rémunérer les services des tiers assumant une surveillance personnelle (art. 36 al. 1
SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV)
IVV Art. 36 Besondere Leistungen für Minderjährige
1    ...169
2    Minderjährige mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung, die eine intensive Betreuung brauchen und sich nicht in einem Heim aufhalten, haben zusätzlich zur Hilflosenentschädigung Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag nach Artikel 39. Tragen sie die Kosten für den Heimaufenthalt selber, so bleibt der Anspruch auf Intensivpflegezuschlag bestehen.170
3    ...171
RAI). C'est pourquoi il y a lieu de fixer à 15 francs par jour - soit 450 francs par mois - le montant des frais non prouvés, supportés par une personne gravement impotente et non couverts par ailleurs, qui ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Dans la mesure où il représente 56% de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999, ce montant correspond aux frais usuels découlant d'un mode de vie courant.
6. Vu ce qui précède, les conclusions de W. qui tendent à l'octroi des prestations pour soins à domicile pleines et entières, sans réduction pour surindemnisation, sont mal fondées. Quant au recours d'ASSURA, il est partiellement bien fondé dans la mesure où le montant mensuel déductible de l'allocation pour impotence grave doit être ramené à 450 francs, au titre des frais non prouvés dus à l'impotence et non couverts par ailleurs.
Information de décision   •   DEFRITEN
Décision : 127 V 94
Date : 19. März 2001
Publié : 31. Dezember 2001
Tribunal : Bundesgericht
Statut : 127 V 94
Domaine : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Regeste : Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2 KLV: Leistungskoordination, Überentschädigung, Leistungen der obligatorischen


Répertoire des lois
LAI: 42
SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI)
LAI Art. 42 Droit
1    Les assurés impotents (art. 9 LPGA212) qui ont leur domicile et leur résidence habi­tuelle (art. 13 LPGA) en Suisse ont droit à une allocation pour impotent. L'art. 42bis est réservé.
2    L'impotence peut être grave, moyenne ou faible.
3    Est aussi considérée comme impotente la personne vivant chez elle qui, en raison d'une atteinte à sa santé, a durablement besoin d'un accompagnement lui permettant de faire face aux nécessités de la vie. Si une personne souffre uniquement d'une atteinte à sa santé psychique, elle doit, pour être considérée comme impotente, avoir droit au moins à un quart de rente. Si une personne n'a durablement besoin que d'un accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie, l'impotence est réputée faible. L'art. 42bis, al. 5, est réservé.
4    L'allocation pour impotent est octroyée au plus tôt à la naissance et au plus tard à la fin du mois au cours duquel l'assuré a fait usage de son droit de percevoir une rente anticipée, conformément à l'art. 40, al. 1, LAVS213, ou du mois au cours duquel il a atteint l'âge de la retraite. La naissance du droit est régie, à partir de l'âge d'un an, par l'art. 29, al. 1214.
5    Lorsqu'il séjourne dans un établissement pour l'exécution de mesures de réadapta­tion au sens de l'art. 8, al. 3, l'assuré n'a pas droit à l'allocation pour impotent. Le Conseil fédéral définit la notion de séjour. Il peut exceptionnellement prévoir un droit à une allocation pour impotent lorsqu'en raison d'une grave atteinte des orga­nes sensoriels ou d'une grave infirmité corporelle, l'assuré ne peut entretenir des relations sociales avec son entourage que grâce à d'importants services fournis de façon régulière par des tiers.
6    Lorsque l'impotence n'est que partiellement imputable à un accident, le Conseil fédéral règle la prise en charge par l'AI de la part qui lui incombe dans l'allocation pour impotent de l'assurance, au moyen d'une contribution proportionnelle.215
LAMal: 42 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 42
1    Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'as­suré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'as­suré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA116, ce droit peut être cédé au fournis­seur de prestations.117
2    Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.118
3    Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.119
3bis    Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.120
4    L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.121
5    Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
6    En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.122
50 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 50 Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux - En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l'art. 25a. L'art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.
78
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 78 Coordination des prestations - Le Conseil fédéral peut régler la coordination des indemnités journalières; il veille à ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d'hospitalisation.
LAVS: 34 
SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS)
LAVS Art. 34 Calcul du montant de la rente complète 1. La rente de vieillesse
1    La rente mensuelle de vieillesse (formule des rentes) se compose:
a  d'une fraction du montant minimal de la rente de vieillesse (montant fixe);
b  d'une fraction du revenu annuel moyen déterminant (montant variable).
2    Les dispositions suivantes sont applicables:
a  si le revenu annuel moyen déterminant est inférieur ou égal au montant mini­mal de la rente de vieillesse multiplié par 36, le montant fixe de la rente est égal au montant minimal de la rente de vieillesse multiplié par 74/100 et le montant variable au revenu annuel moyen déterminant multiplié par 13/600;
b  si le revenu annuel moyen déterminant est supérieur au montant minimal de la rente de vieillesse multiplié par 36, le montant fixe de la rente est égal au montant minimal de la rente de vieillesse multiplié par 104/100 et le mon­tant variable au revenu annuel moyen déterminant multiplié par 8/600.
3    Le montant maximal166 de la rente correspond au double du montant minimal.
4    La rente minimale est versée lorsque le revenu annuel moyen déterminant ne dépasse pas douze fois son montant et la rente maximale lorsque le revenu annuel moyen déterminant correspond au moins à septante-deux fois le montant de la rente minimale.
5    Le montant minimal de la rente de vieillesse complète de 1195 francs corres­pond à un indice des rentes de 217,3 points.167
43bis
SR 831.10 Loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS)
LAVS Art. 43bis Allocation pour impotent
1    Ont droit à l'allocation pour impotent les bénéficiaires de rentes de vieillesse ou de prestations complémentaires qui ont leur domicile et leur résidence habituelle (art. 13 LPGA196) en Suisse et qui présentent une impotence (art. 9 LPGA) grave, moyenne ou faible.197 La rente de vieillesse anticipée est assimilée à la perception d'une rente de vieillesse.198
1bis    Le droit à une allocation pour une impotence faible est supprimé lors d'un séjour dans un home.199
2    Le droit à l'allocation pour impotent prend naissance le premier jour du mois au cours duquel toutes les conditions de ce droit sont réalisées, mais au plus tôt lorsque l'assuré a présenté une impotence grave, moyenne ou faible durant un an au moins sans interruption. Il s'éteint au terme du mois durant lequel les conditions énoncées à l'al. 1 ne sont plus remplies.200
3    L'allocation mensuelle pour impotence grave s'élève à 80 %, celle pour impotence moyenne à 50 % et celle pour impotence faible à 20 % du montant minimal de la rente de vieillesse prévu à l'art. 34, al. 5.201
4    La personne qui était au bénéfice d'une allocation pour impotent de l'assurance-invalidité à la fin du mois au cours duquel elle a atteint l'âge de la retraite ou a fait usage du droit de percevoir une rente anticipée touchera une allocation de l'assu-rance-vieillesse au moins égale.202
4bis    Le Conseil fédéral peut prévoir une contribution proportionnelle à l'allocation pour impotent de l'assurance-accidents lorsque l'impotence n'est que partiellement imputa­ble à un accident.203
5    La LAI204 s'applique par analogie à l'évaluation de l'impotence.205 Il incombe aux offices de l'assurance-inva­li­dité206 de fixer le taux d'impotence à l'inten­tion des caisses de com­pensation. Le Conseil fédéral peut édicter des pres­criptions com­plé­men­taires.
OAMal: 110 
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 110 Principe - Dans la mesure où, dans un cas d'assurance, des prestations de l'assurance-maladie sont en concours avec des prestations de même nature de l'assurance-accidents au sens de la LAA420, de l'assurance militaire, de l'assurance-vieillesse et survivants, de l'assurance-invalidité ou de la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain421, les prestations de ces autres assurances sociales doivent être allouées en priorité. L'art. 128 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-acci­dents422 est réservé.
110e  122 
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 122
1    Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivan­tes:
a  les frais de diagnostic et de traitement supportés par l'assuré;
b  les frais de soins supportés par l'assuré et d'autres frais non couverts dus à la maladie.
2    Lorsqu'une personne est assurée auprès de plus d'un assureur-maladie pour des indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 de la loi, les limites de la surindem­nisation sont celles de l'art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indem­nités journalières qu'il assure par rapport au total des indemnités journalières assu­rées.
124
OPAS: 7
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7 Définition des soins
1    Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
a  infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
b  organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
c  établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal53).54
2    Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:55
a  l'évaluation, les conseils et la coordination:57
a1  évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
a2  conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
a3  coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
b  les examens et les traitements:
b1  contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respi­ra­tion, poids),
b10  rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ul­cères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomi­sés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
b11  soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y com­pris la rééducation en cas d'incontinence,
b12  assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
b13  soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
b14  soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
b2  test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
b3  prélèvement pour examen de laboratoire,
b4  mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspira­tion),
b5  pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
b6  soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
b7  préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
b8  administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
b9  surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au con­trôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
c  les soins de base:
c1  soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'ins­taller, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escar­res, pré­venir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traite­ment; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
c2  mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
2bis    bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
a  les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expé­rience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
b  il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.64
2ter    Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.65
3    Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.66
RAI: 36
SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI)
RAI Art. 36 Prestations particulières en faveur des mineurs
1    ...170
2    Les mineurs ayant droit à une allocation pour impotent, qui ne séjournent pas dans un home, mais qui ont besoin de soins intenses, ont droit à un supplément pour soins intenses au sens de l'art. 39. Les mineurs qui supportent eux-mêmes les coûts de leur séjour en home conservent leur droit à un supplément pour soins intenses.171
3    ...172
Répertoire ATF
103-V-107 • 105-V-193 • 110-V-318 • 117-V-146 • 120-V-463 • 121-V-88 • 123-V-214 • 124-II-241 • 125-V-297 • 127-V-94
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
allocation pour impotent • soins à domicile • soins de base • assurance sociale • décision sur opposition • recours de droit administratif • mois • quant • assureur-maladie • tribunal fédéral des assurances • cas d'assurance • acte ordinaire de la vie • tribunal administratif • incapacité de travail • assurance-maladie et accidents • droit cantonal • aide d'autrui • procédure cantonale • assurance obligatoire • se déplacer
... Les montrer tous