BGE-127-V-268 - 2001-09-05 - ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA) - Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal: Participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours...

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 13 Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal [1]): Mesure Conditions a. contrôles 1. lors d'une grossesse normale sept examens - première consultation: anamnèse, examen gynécologique et clinique, conseils, examen des veines et recherche d'oedèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); - consultations ultérieures: contrôle de l'état de santé général, notamment du poids, de la tension artérielle et de la hauteur de l'utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques foetaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); conseils généraux relatifs à la grossesse et plus précisément aux troubles liés à la grossesse. - Si les contrôles ont été faits exclusivement par des médecins, ceux-ci informent l'assurée que l'entretien de conseil avec une sage-femme visé à l'art. 14 est judicieux durant le deuxième trimestre. 2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique b. contrôles ultrasonographiques 1. [2] lors d'une grossesse normale: une échographie entre la 12e et la 14e semaine de grossesse; une échographie entre la 20e et la 23e semaine de grossesse. Après un entretien approfondi d'explication et de conseil qui doit être consigné. Selon les «Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse», de la Société suisse d'ultrasonographie en médecine (SSUM), section gynécologie et obstétrique, 4e édition (2019) [3]. Seulement par des médecins ayant suivi une formation postgraduée qui corresponde au programme de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM) du 28 mai 1998, révisé le 15 mars 2012 [4]. 2. lors d'une grossesse à risque Renouvellement des examens selon l'évaluation clinique Seulement par des médecins ayant suivi une formation pos

[1] RS 832.10
[2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er déc. 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 885).
[3] Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
[4] Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
[5] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 nov. 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 807).
[6] RS 810.12
[7] Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
[8] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 nov. 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 807).
[9] Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
[10] Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
[11] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 30 nov. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 6327).

Urteilskopf

127 V 268

42. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 2001 i. S. Öffentliche Krankenkasse Basel gegen B. und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
Regeste (de):

Art. 29 , Art. 64 Abs. 7 KVG: Kostenbeteiligung bei Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen.

- Auch nach neuem Recht gelten die Kosten für die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitskosten und unterliegen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten.

- Die Unterscheidung der Leistungspflicht für normale und für Risikoschwangerschaften ist mit der ratio legis der Befreiung von der Kostenbeteiligung bei Mutterschaftsleistungen vereinbar.

Regeste (fr):

Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal: Participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse.

- Selon le nouveau droit également, les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient.

- La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse à risques est compatible avec le sens et le but de la réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts des prestations en cas de maternité.

Regesto (it):

Art. 29, art. 64 cpv. 7 LAMal: Partecipazione alle spese di cura nel caso di complicazioni intervenute nel corso della gravidanza.

- Pure giusta il nuovo diritto le spese di cura nel caso di complicazioni intervenute nel corso della gravidanza configurano spese di malattia, il che comporta per gli assicurati l'obbligo di partecipare ai costi delle prestazioni di cui beneficiano.

- La distinzione fra le prestazioni in caso di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile con la ratio legis dell'ordinamento che prevede l'esonero dalla partecipazione alle spese per prestazioni in caso di maternità.

Sachverhalt ab Seite 269

BGE 127 V 268 S. 269

A.- Die bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend ÖKK) krankenversicherte B. musste im Verlaufe einer Schwangerschaft zufolge vaginaler Blutungen und vorzeitiger Portioreifung bzw. wilder Wehen in der Klinik X vom 15. bis 23. September 1996 hospitalisiert werden. Die ÖKK überband der Versicherten mit Verfügung vom 21. März 1997 für diese Behandlung einen Selbstbehalt von Fr. 321.30, woran sie mit Einspracheentscheid vom 30. April 1997 festhielt.

B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt hiess eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 5. Dezember 1997 im Wesentlichen mit folgender Begründung gut: Weder das KUVG noch das KVG enthielten eine Definition der Mutterschaft. Doch sei die Rechtslage unter dem geltenden KVG gleich geblieben, insbesondere bestehe keine wesentliche Abweichung in der Umschreibung der vom Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen sowie der Befreiung von der Kostenbeteiligung. Deshalb könne die Rechtsprechung zum KUVG auch in Fällen, die nach dem KVG zu beurteilen seien, übernommen werden. Demgemäss sei nur die normal verlaufende Schwangerschaft von der Kostenbeteiligung befreit, während Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitsbehandlungen qualifiziert würden und deshalb einer Kostenbeteiligungspflicht unterlägen. Für eine derartige Unterscheidung sei indessen schon unter dem alten Recht kein stichhaltiger Grund ersichtlich gewesen. Der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was nicht nur bei normalen Schwangerschaften gelte. Die getroffene Unterscheidung lasse sich daher nicht rechtfertigen. Da die Schwangerschaft umfassend verstanden werden müsse, seien auch Leistungen bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Kostenbeteiligung zu erbringen.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die ÖKK die Aufhebung des kantonalen Entscheides. B. lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. (...) Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

1. Gemäss Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen

BGE 127 V 268 S. 270

wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Vorliegend von Bedeutung ist Art. 13 KLV, der umschreibt, welche Kontrolluntersuchungen die Versicherung zu übernehmen hat. Unterschieden werden fünf Arten von Kontrolluntersuchungen. Nach lit. a hat jede Versicherte Anspruch auf sieben (Ziff. 1), bei Risikoschwangerschaften nach klinischem Ermessen auch auf zusätzliche (Ziff. 2) Kontrollen während der Schwangerschaft sowie auf eine post-partum-Kontrolle innert der sechsten bis zehnten Woche nach der Geburt (lit. e). Beim Vorliegen besonderer Anspruchsvoraussetzungen hat die Versicherung zudem die Kosten für Ultraschallkontrollen (lit. b), pränatale Untersuchungen mittels Kardiotokographie (lit. c) sowie Amniozentese und Chorionbiopsie (lit. d) zu übernehmen. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).

2. Streitig ist, ob die ÖKK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen für den Spitalaufenthalt vom 15. bis zum 23. September 1996 wegen Komplikationen in der 28. und 29. Schwangerschaftswoche einen Selbstbehalt in Rechnung zu stellen. a) Die Beschwerde führende ÖKK pflichtet der Vorinstanz darin bei, dass sich die Rechtslage mit dem Inkrafttreten des KVG nicht geändert und deshalb auch die bisherige Rechtsprechung zur Leistungspflicht bei Schwangerschaft weiterhin Geltung habe. Vorliegend seien in der 28. bzw. 29. Schwangerschaftswoche Wehen aufgetreten. Es liege deshalb kein normaler Schwangerschaftsverlauf vor. Da es um die Behandlung einer drohenden Frühgeburt, nicht aber um eine tatsächliche Früh- oder Fehlgeburt gegangen sei, könne auch nicht von einem Geburtsvorgang gesprochen werden. Der Spitalaufenthalt sei deshalb durch Krankheitsfall notwendig geworden, weshalb ein Selbstbehalt geschuldet sei. Entgegen der

BGE 127 V 268 S. 271

Auffassung des kantonalen Gerichts fehlten die Voraussetzungen für eine Praxisänderung, da die Rechtslage unter dem neuen Recht gleich geblieben sei. Die Rechtsprechung grenze die normale Schwangerschaft von der komplikativen ab, welche als Krankheitsfall gelte. Eine Praxisänderung mit der Begründung, eine andere Auffassung, für welche die Vorinstanz keine ausführlichen und stichhaltigen Gründe zu nennen vermöge, liesse sich ebenso gut vertreten, sei mit dem Grundsatz der Rechtssicherheit und der Rechtsgleichheit nicht vereinbar. b) Das BSV führt in der Vernehmlassung aus, dass in der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 darauf hingewiesen werde, Art. 29 KVG übernehme das bisherige Prinzip, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 14 Abs. 1 KUVG) sowie andererseits auf spezifische Leistungen (Art. 14 Abs. 2 KUVG) bestehe. Dieser Verweis beziehe sich lediglich auf den Umfang der Leistungen bei Mutterschaft, sage aber nichts aus über die Erhebung der Kostenbeteiligung. Die bei Mutterschaft zu übernehmenden Leistungen seien in Art. 13 und 16 Abs. 1 KLV aufgeführt. Sämtliche Leistungen nach Art. 13 KLV seien Mutterschaftsleistungen und als solche von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabhängig davon, ob es sich um eine normale oder pathologische Schwangerschaft handle. Nach der Definition in Art. 2 Abs. 3 KVG beginne die Mutterschaft im Zeitpunkt der Empfängnis. Der Anspruch auf Mutterschaftsleistungen sei von keiner Schwangerschaftsdauer abhängig. Daraus ergebe sich, dass die gesamte Schwangerschaft als Mutterschaft zu verstehen sei, so dass sämtliche Leistungen, seien dies nun kassenpflichtige Kontrolluntersuchungen oder Leistungen infolge einer so genannten Schwangerschaftskomplikation, die im Zusammenhang mit einer Mutterschaft erbracht würden, Mutterschaftsleistungen seien, für welche nach dem klaren Wortlaut von Art. 64 Abs. 7 KVG keine Kostenbeteiligung erhoben werden dürfe. Dass die Qualifizierung als Mutterschaftsleistung nicht davon abhängig zu machen sei, ob die Schwangerschaft komplikationslos oder mit Risiken verlaufe, ergebe sich auch aus den Art. 13 ff . KLV, in welchen neben der normalen auch die Risikoschwangerschaft erwähnt werde.

3. a) Nach altem Recht durften auf den Leistungen bei Mutterschaft (Art. 14 KUVG) kein Selbstbehalt und keine Franchise erhoben werden (Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG). Unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien zum 1964 revidierten Art. 14 hatte das

BGE 127 V 268 S. 272

Eidg. Versicherungsgericht in BGE 97 V 193 festgehalten, die Kontrolluntersuchung diene nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Untersuchung festgestellten Gesundheitsstörung erfolgten, gehörten nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne von Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, sondern zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG. Eine solche Behandlung gelte daher nicht als Mutterschaftsleistung und sei von der Kostenbeteiligung nicht ausgeschlossen. In RSKV 1972 Nr. 117 S. 24 f. Erw. 2b bestätigte das Gericht, dass im Falle von Schwangerschaft nur die besonderen Leistungen gemäss Art. 14 KUVG, nicht aber die einer Schwangeren gleichzeitig gewährten ordentlichen Leistungen von Selbstbehalt und Franchise ausgenommen sind. Verschiedentlich hielt das Eidg. Versicherungsgericht fest, dass die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KUVG darstelle. Sie sei einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kassen unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hätten wie bei Krankheit. Während der Schwangerschaft auftretende behandlungsbedürftige Störungen seien als Krankheiten zu werten, für welche die Kassen die nach Art. 12 KUVG geschuldeten Leistungen zu erbringen hätten (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 13 Erw. 2, 1987 Nr. K 731 S. 189 Erw. 1b; RSKV 1981 Nr. 463 S. 222 Erw. 1c; 1972 Nr. 132 S. 123). Auf dieser Linie bewegt sich auch RSKV 1977 Nr. 288 S. 102 Erw. 2, wonach bei einer Spitalgeburt Art. 19bis KUVG Geltung habe, denn es sei nicht einzusehen, weshalb diese Bestimmung nicht anwendbar sein sollte, wenn es um eine Entbindung gehe. b) Zu Recht unbestritten ist, dass im KVG die Umschreibung der Leistungen bei Mutterschaft unverändert aus dem bisherigen Recht übernommen worden ist. Denn in der bundesrätlichen Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93) wird zu Art. 23 KVG-E (= Art. 29 Abs. 1 KVG) ausgeführt (BBl 1992 I 155), diese Bestimmung entspreche der bisherigen Regelung, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit und andererseits auf spezifische Leistungen bestehe. In Absatz 2 von Art. 23 KVG-E würden die spezifischen Leistungen bei Mutterschaft (nämlich: Kontrolluntersuchungen, Entbindungskosten und Stillberatung) aufgeführt, die zusätzlich zu den Leistungen gemäss Abs. 1 gedeckt seien. Wie im geltenden Recht sollen Leistungen bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung ausgenommen sein (BBl 1992 I 197 zu

BGE 127 V 268 S. 273

Art. 56 Abs. 7 lit. b KVG-E [= Art. 64 Abs. 7 KVG]). Damit wird in der Botschaft sowohl bezüglich des Leistungsanspruchs als auch des Ausschlusses der Kostenbeteiligung auf das bisherige Recht verwiesen. Bei Art. 23 Abs. 1 KVG-E wird betont, dass hier ein bereits eingeführter Grundsatz übernommen werde. Infolge des Versicherungsobligatoriums fielen jedoch alle gesetzlichen Fristen (namentlich die in Art. 14 Abs. 1 KUVG vorgesehene Wartefrist) weg, an welche die Kostendeckung gemäss KUVG gebunden gewesen sei (BBl 1992 I 156). Ähnliche Erläuterungen fehlen bei Art. 56 Abs. 7 KVG-E zur Frage der Kostenbeteiligung. Daraus ergibt sich, dass der Bundesrat hier im Wissen um die zum KUVG ergangene Rechtsprechung keine von der geltenden Rechtslage abweichende Lösung beantragen wollte. Dieser Auffassung folgte offensichtlich auch der Gesetzgeber. Denn bei der parlamentarischen Beratung wurde einzig über Art. 56 Abs. 7 lit. a KVG-E diskutiert, welcher neben den Mutterschaftsleistungen auch für Massnahmen der medizinischen Prävention keine Kostenbeteiligung vorsah (vgl. Amtl.Bull. 1993 N 1881, 1994 N 23, 1994 S 95). Entgegen der Auffassung des BSV kann unter diesen Umständen das KVG nicht dahin gehend ausgelegt werden, dass im Gegensatz zum KUVG nun auch sämtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen zu zählen und von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen sind. Wenn die KLV bei einzelnen Vorkehren zwischen normalen und Risikoschwangerschaften unterscheidet, so werden bei Letzteren zwar mehr Leistungen gewährt, es bleiben aber Leistungen aus Mutterschaft, andernfalls sie gesetzwidrig wären.

4. a) Sprechen keine entscheidenden Gründe zu Gunsten einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht. Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten wird (BGE 124 V 124 Erw. 6a, 387 Erw. 4c, je mit Hinweisen).
b) Vorliegend käme eine Praxisänderung nur in Frage, wenn die bisherige Rechtsprechung als unrichtig zu erkennen wäre und die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis entspräche. Die

BGE 127 V 268 S. 274

Vorinstanz hält dafür, der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was sowohl bei normalen wie Risikoschwangerschaften gelte. Für die von der Rechtsprechung vorgenommene Unterscheidung habe es nie stichhaltige Gründe gegeben und sie lasse sich heute nicht mehr rechtfertigen. Dies führe dazu, dass die Mutterschaft umfassend verstanden werden müsse und die Leistungen auch bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Selbstbehalt zu erbringen seien. Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Entgegen der summarischen Begründung der Vorinstanz hatte und hat die Unterscheidung der Leistungen je nach Schwangerschaftsverlauf durchaus stichhaltige Gründe. Diese liegen in der Entstehungs- und Entwicklungsgeschichte von Art. 14 KUVG. Dieser regelte ursprünglich die "Leistungen an Wöchnerinnen"; namentlich war das Wochenbett einer versicherten Krankheit gleichgestellt (Abs. 1) und es bestand, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren, Anspruch auf die für Krankheitsfälle vorgesehenen Leistungen während mindestens sechs Wochen (Abs. 2). Diese Leistungen unterlagen der Selbstbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG). Die zuletzt gültig gewesene Fassung erhielt Art. 14 KUVG mit der Gesetzesnovelle vom 13. März 1964 (Botschaft des Bundesrates an die Bundesversammlung vom 5. Juni 1961 zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die Änderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung [BBl 1961 I 1417]). Jene Revision bezweckte in vielen Bereichen einen Leistungsausbau (BBl 1961 I 1424 ff.). Der Bundesrat führte dazu aus, dass die Schaffung einer obligatorischen Mutterschaftsversicherung nicht realisierbar erscheine, weshalb nun die Leistungen bei Mutterschaft ausgebaut werden sollten (BBl 1961 I 1435 ff.). Das bereits bestehende System der Kostenbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG) tastete er im Grundsatz nicht an, gestaltete es aber neu. Er machte diesbezüglich darauf aufmerksam, dass es Fälle (z.B. Mutterschaft) gebe, bei denen sich die Erhebung eines Selbstbehalts nicht rechtfertige. Die durch den Gesetzesentwurf, u.a. beim Wochenbett, vorgesehenen Leistungsverbesserungen dürften nicht durch die Belastung mit einem Selbstbehalt illusorisch gemacht werden (BBl 1961 I 1453 Ziff. 4e). Diese neuen spezifischen Mutterschaftsleistungen waren in Art. 14 Abs. 2 KUVG aufgezählt. Im Kontext der bundesrätlichen Botschaft kam die Kostenbeteiligungsfreiheit nur dort zum Tragen, wo weder direkt noch gestützt

BGE 127 V 268 S. 275

auf den Verweis in Art. 14 Abs. 1 KUVG Leistungen nach Art. 12 KUVG geschuldet waren (vgl. dazu auch EVGE 1968 S. 77 Erw. 4). Zu beachten ist überdies, dass sowohl nach Art. 14 Abs. 1 KUVG als auch Art. 29 Abs. 1 KVG die Krankenversicherung grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie im Falle von Krankheit, d.h. unter Kostenbeteiligung. Ein Verzicht auf die Erhebung des Selbstbehaltes im Falle einer Behandlung einer Gesundheitsstörung bei bestehender Schwangerschaft führte zu einer Rechtsungleichheit. Da sich die Rechtslage mit dem neuen KVG nicht geändert hat und die bisherige Praxis nach dem Gesagten mit der ratio legis vereinbar ist, besteht kein Anlass zu deren Änderung.

127 V 268 05 septembre 2001 31 décembre 2001 Tribunal fédéral 127 V 268 ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA)

Objet Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal: Participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours...

DE FR IT EN

Répertoire des lois

LAMA 12 LAMA 13 LAMA 14 LAMA 14^bis LAMA 19^bis OPAS 13^bis

Répertoire ATF

124-V-118 127-V-268 97-V-193

1961/I/1417 1961/I/1424 1961/I/1435 1961/I/1453 1992/I/155 1992/I/156 1992/I/197 1992/I/93

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 29 Maternité
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a.	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
		b. [1]	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
		c.	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
		d. [2]	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [2] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 64
	1.	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
	1bis.	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle. [1]
	2.	Leur participation comprend:
		a.	un montant fixe par année (franchise); et
		b.	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
	3.	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
	4.	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
	5.	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
	6.	Le Conseil fédéral peut:
		a.	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
		b.	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
		c.	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
		d. [2]	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
	7.	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
		a.	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
		b.	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. [3]
	8.	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. [4]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2022 (Exécution de l'obligation de payer les primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 678; FF 2021 745, 1058). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte. [2] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201) [4] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 29 Maternité
	1.	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
	2.	Ces prestations comprennent:
		a.	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
		b. [1]	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
		c.	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
		d. [2]	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [2] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 33 Prestations générales
	Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente: [1]
	a.	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
	b. [2]	les prestations visées à l'art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
	c.	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
	d.	les mesures de prévention visées à l'art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, LAMal;
	e. [3]	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
	f.	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
	g.	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
	h. [4]	la procédure d'évaluation des soins requis;
	i. [5]	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4, LAMal.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 3 de l'O du 18 nov. 2015 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5165). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 346). [4] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [5] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 33 Prestations générales
	Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente: [1]
	a.	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
	b. [2]	les prestations visées à l'art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
	c.	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
	d.	les mesures de prévention visées à l'art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, LAMal;
	e. [3]	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
	f.	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
	g.	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
	h. [4]	la procédure d'évaluation des soins requis;
	i. [5]	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4, LAMal.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 3 de l'O du 18 nov. 2015 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5165). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 4 juin 2021, en vigueur depuis le 1er oct. 2021 (RO 2021 346). [4] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2). [5] Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3525 6847ch. II 2).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 96
		Le Conseil fédéral est chargé de l'exécution de la présente loi. Il édicte des dispositions à cet effet.

RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins Art. 16 [1] Prestations des sages-femmes
	1.	L'assurance prend en charge les prestations suivantes des sages-femmes admises conformément à l'art. 45 OAMal et des organisations de sages-femmes admises conformément à l'art. 45a OAMal: [2]
		a.	les prestations définies à l'art. 13, let. a: lors d'une grossesse normale, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer sept examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre,lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes collabore avec le médecin; lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes effectue ses prestations selon la prescription médicale;
			1.	lors d'une grossesse normale, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer sept examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre,
			2.	lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes collabore avec le médecin; lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes effectue ses prestations selon la prescription médicale;
		abis. [3]	un suivi consistant en des visites à domicile pour prodiguer des soins à l'assurée et surveiller son état de santé après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée à partir de la 13e jusqu'à la fin de la 23e semaine de grossesse, aux conditions suivantes:après la fausse couche ou l'interruption de grossesse, la sage-femme ou l'organisation peut effectuer dix visites à domicile au maximum,toute visite à domicile supplémentaire nécessite une ordonnance médicale;
			1.	après la fausse couche ou l'interruption de grossesse, la sage-femme ou l'organisation peut effectuer dix visites à domicile au maximum,
			2.	toute visite à domicile supplémentaire nécessite une ordonnance médicale;
		b.	les prestations définies aux art. 13, let. c et e, 14 et 15;
		c.	un suivi, consistant en des visites à domicile pour surveiller l'état de santé de la mère et de l'enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l'enfant et de le nourrir, aux conditions suivantes: durant les 56 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut, en plus des visites à domicile visées au ch. 1, effectuer au maximum cinq fois une deuxième visite le même jour,une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les visites à effectuer après les 56 jours suivant la naissance.
			1.	durant les 56 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,
			2.	durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut, en plus des visites à domicile visées au ch. 1, effectuer au maximum cinq fois une deuxième visite le même jour,
			3.	une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les visites à effectuer après les 56 jours suivant la naissance.
	2.	Les sages-femmes ou les organisations de sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires pour les prestations mentionnées à l'art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).
	3.	Elles peuvent prescrire, lors d'un examen de contrôle, un contrôle ultrasonographique conformément à l'art. 13, let. b.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 23 juin 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 440). [3] Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 6 juin 2019, en vigueur depuis le 1er juil. 2019 (RO 2019 1931).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 2 [1]

[1] Abrogé par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 56 Caractère économique des prestations
	1.	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
	2.	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
		a.	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
		b.	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
	3.	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
		a.	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
		b.	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
	3bis.	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement. [1]
	4.	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
	5.	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir l'adéquation des prestations et le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à:
		a.	une prise en charge dans le cas particulier qui soit examinée selon des critères uniformes tenant compte des recommandations pour la pratique clinique;
		b.	éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations. [2]
	6.	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. [3]

[1] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 18 mars 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2017 2745, 2019 1393; FF 2013 1). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819). [3] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4087; FF 2011 2359). Voir aussi la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.