BGE-127-V-268 - 2001-09-05 - ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA) - Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal: Participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse.

Urteilskopf

127 V 268

42. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 2001 i. S. Öffentliche Krankenkasse Basel gegen B. und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
Regeste (de):

Art. 29 , Art. 64 Abs. 7 KVG: Kostenbeteiligung bei Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen.

- Auch nach neuem Recht gelten die Kosten für die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitskosten und unterliegen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten.

- Die Unterscheidung der Leistungspflicht für normale und für Risikoschwangerschaften ist mit der ratio legis der Befreiung von der Kostenbeteiligung bei Mutterschaftsleistungen vereinbar.

Regeste (fr):

Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal: Participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse.

- Selon le nouveau droit également, les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient.

- La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse à risques est compatible avec le sens et le but de la réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts des prestations en cas de maternité.

Regesto (it):

Art. 29, art. 64 cpv. 7 LAMal: Partecipazione alle spese di cura nel caso di complicazioni intervenute nel corso della gravidanza.

- Pure giusta il nuovo diritto le spese di cura nel caso di complicazioni intervenute nel corso della gravidanza configurano spese di malattia, il che comporta per gli assicurati l'obbligo di partecipare ai costi delle prestazioni di cui beneficiano.

- La distinzione fra le prestazioni in caso di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile con la ratio legis dell'ordinamento che prevede l'esonero dalla partecipazione alle spese per prestazioni in caso di maternità.

Sachverhalt ab Seite 269

BGE 127 V 268 S. 269

A.- Die bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend ÖKK) krankenversicherte B. musste im Verlaufe einer Schwangerschaft zufolge vaginaler Blutungen und vorzeitiger Portioreifung bzw. wilder Wehen in der Klinik X vom 15. bis 23. September 1996 hospitalisiert werden. Die ÖKK überband der Versicherten mit Verfügung vom 21. März 1997 für diese Behandlung einen Selbstbehalt von Fr. 321.30, woran sie mit Einspracheentscheid vom 30. April 1997 festhielt.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt hiess eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 5. Dezember 1997 im Wesentlichen mit folgender Begründung gut: Weder das KUVG noch das KVG enthielten eine Definition der Mutterschaft. Doch sei die Rechtslage unter dem geltenden KVG gleich geblieben, insbesondere bestehe keine wesentliche Abweichung in der Umschreibung der vom Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen sowie der Befreiung von der Kostenbeteiligung. Deshalb könne die Rechtsprechung zum KUVG auch in Fällen, die nach dem KVG zu beurteilen seien, übernommen werden. Demgemäss sei nur die normal verlaufende Schwangerschaft von der Kostenbeteiligung befreit, während Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitsbehandlungen qualifiziert würden und deshalb einer Kostenbeteiligungspflicht unterlägen. Für eine derartige Unterscheidung sei indessen schon unter dem alten Recht kein stichhaltiger Grund ersichtlich gewesen. Der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was nicht nur bei normalen Schwangerschaften gelte. Die getroffene Unterscheidung lasse sich daher nicht rechtfertigen. Da die Schwangerschaft umfassend verstanden werden müsse, seien auch Leistungen bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Kostenbeteiligung zu erbringen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die ÖKK die Aufhebung des kantonalen Entscheides. B. lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. (...) Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen

Aus den Erwägungen:

1. Gemäss Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen
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wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Vorliegend von Bedeutung ist Art. 13 KLV, der umschreibt, welche Kontrolluntersuchungen die Versicherung zu übernehmen hat. Unterschieden werden fünf Arten von Kontrolluntersuchungen. Nach lit. a hat jede Versicherte Anspruch auf sieben (Ziff. 1), bei Risikoschwangerschaften nach klinischem Ermessen auch auf zusätzliche (Ziff. 2) Kontrollen während der Schwangerschaft sowie auf eine post-partum-Kontrolle innert der sechsten bis zehnten Woche nach der Geburt (lit. e). Beim Vorliegen besonderer Anspruchsvoraussetzungen hat die Versicherung zudem die Kosten für Ultraschallkontrollen (lit. b), pränatale Untersuchungen mittels Kardiotokographie (lit. c) sowie Amniozentese und Chorionbiopsie (lit. d) zu übernehmen. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).
2. Streitig ist, ob die ÖKK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen für den Spitalaufenthalt vom 15. bis zum 23. September 1996 wegen Komplikationen in der 28. und 29. Schwangerschaftswoche einen Selbstbehalt in Rechnung zu stellen. a) Die Beschwerde führende ÖKK pflichtet der Vorinstanz darin bei, dass sich die Rechtslage mit dem Inkrafttreten des KVG nicht geändert und deshalb auch die bisherige Rechtsprechung zur Leistungspflicht bei Schwangerschaft weiterhin Geltung habe. Vorliegend seien in der 28. bzw. 29. Schwangerschaftswoche Wehen aufgetreten. Es liege deshalb kein normaler Schwangerschaftsverlauf vor. Da es um die Behandlung einer drohenden Frühgeburt, nicht aber um eine tatsächliche Früh- oder Fehlgeburt gegangen sei, könne auch nicht von einem Geburtsvorgang gesprochen werden. Der Spitalaufenthalt sei deshalb durch Krankheitsfall notwendig geworden, weshalb ein Selbstbehalt geschuldet sei. Entgegen der
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Auffassung des kantonalen Gerichts fehlten die Voraussetzungen für eine Praxisänderung, da die Rechtslage unter dem neuen Recht gleich geblieben sei. Die Rechtsprechung grenze die normale Schwangerschaft von der komplikativen ab, welche als Krankheitsfall gelte. Eine Praxisänderung mit der Begründung, eine andere Auffassung, für welche die Vorinstanz keine ausführlichen und stichhaltigen Gründe zu nennen vermöge, liesse sich ebenso gut vertreten, sei mit dem Grundsatz der Rechtssicherheit und der Rechtsgleichheit nicht vereinbar. b) Das BSV führt in der Vernehmlassung aus, dass in der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 darauf hingewiesen werde, Art. 29 KVG übernehme das bisherige Prinzip, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 14 Abs. 1 KUVG) sowie andererseits auf spezifische Leistungen (Art. 14 Abs. 2 KUVG) bestehe. Dieser Verweis beziehe sich lediglich auf den Umfang der Leistungen bei Mutterschaft, sage aber nichts aus über die Erhebung der Kostenbeteiligung. Die bei Mutterschaft zu übernehmenden Leistungen seien in Art. 13 und 16 Abs. 1 KLV aufgeführt. Sämtliche Leistungen nach Art. 13 KLV seien Mutterschaftsleistungen und als solche von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabhängig davon, ob es sich um eine normale oder pathologische Schwangerschaft handle. Nach der Definition in Art. 2 Abs. 3 KVG beginne die Mutterschaft im Zeitpunkt der Empfängnis. Der Anspruch auf Mutterschaftsleistungen sei von keiner Schwangerschaftsdauer abhängig. Daraus ergebe sich, dass die gesamte Schwangerschaft als Mutterschaft zu verstehen sei, so dass sämtliche Leistungen, seien dies nun kassenpflichtige Kontrolluntersuchungen oder Leistungen infolge einer so genannten Schwangerschaftskomplikation, die im Zusammenhang mit einer Mutterschaft erbracht würden, Mutterschaftsleistungen seien, für welche nach dem klaren Wortlaut von Art. 64 Abs. 7 KVG keine Kostenbeteiligung erhoben werden dürfe. Dass die Qualifizierung als Mutterschaftsleistung nicht davon abhängig zu machen sei, ob die Schwangerschaft komplikationslos oder mit Risiken verlaufe, ergebe sich auch aus den Art. 13 ff . KLV, in welchen neben der normalen auch die Risikoschwangerschaft erwähnt werde.
3. a) Nach altem Recht durften auf den Leistungen bei Mutterschaft (Art. 14 KUVG) kein Selbstbehalt und keine Franchise erhoben werden (Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG). Unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien zum 1964 revidierten Art. 14 hatte das
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Eidg. Versicherungsgericht in BGE 97 V 193 festgehalten, die Kontrolluntersuchung diene nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Untersuchung festgestellten Gesundheitsstörung erfolgten, gehörten nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne von Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, sondern zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG. Eine solche Behandlung gelte daher nicht als Mutterschaftsleistung und sei von der Kostenbeteiligung nicht ausgeschlossen. In RSKV 1972 Nr. 117 S. 24 f. Erw. 2b bestätigte das Gericht, dass im Falle von Schwangerschaft nur die besonderen Leistungen gemäss Art. 14 KUVG, nicht aber die einer Schwangeren gleichzeitig gewährten ordentlichen Leistungen von Selbstbehalt und Franchise ausgenommen sind. Verschiedentlich hielt das Eidg. Versicherungsgericht fest, dass die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KUVG darstelle. Sie sei einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kassen unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hätten wie bei Krankheit. Während der Schwangerschaft auftretende behandlungsbedürftige Störungen seien als Krankheiten zu werten, für welche die Kassen die nach Art. 12 KUVG geschuldeten Leistungen zu erbringen hätten (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 13 Erw. 2, 1987 Nr. K 731 S. 189 Erw. 1b; RSKV 1981 Nr. 463 S. 222 Erw. 1c; 1972 Nr. 132 S. 123). Auf dieser Linie bewegt sich auch RSKV 1977 Nr. 288 S. 102 Erw. 2, wonach bei einer Spitalgeburt Art. 19bis KUVG Geltung habe, denn es sei nicht einzusehen, weshalb diese Bestimmung nicht anwendbar sein sollte, wenn es um eine Entbindung gehe. b) Zu Recht unbestritten ist, dass im KVG die Umschreibung der Leistungen bei Mutterschaft unverändert aus dem bisherigen Recht übernommen worden ist. Denn in der bundesrätlichen Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93) wird zu Art. 23 KVG-E (= Art. 29 Abs. 1 KVG) ausgeführt (BBl 1992 I 155), diese Bestimmung entspreche der bisherigen Regelung, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit und andererseits auf spezifische Leistungen bestehe. In Absatz 2 von Art. 23 KVG-E würden die spezifischen Leistungen bei Mutterschaft (nämlich: Kontrolluntersuchungen, Entbindungskosten und Stillberatung) aufgeführt, die zusätzlich zu den Leistungen gemäss Abs. 1 gedeckt seien. Wie im geltenden Recht sollen Leistungen bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung ausgenommen sein (BBl 1992 I 197 zu
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Art. 56 Abs. 7 lit. b KVG-E [= Art. 64 Abs. 7 KVG]). Damit wird in der Botschaft sowohl bezüglich des Leistungsanspruchs als auch des Ausschlusses der Kostenbeteiligung auf das bisherige Recht verwiesen. Bei Art. 23 Abs. 1 KVG-E wird betont, dass hier ein bereits eingeführter Grundsatz übernommen werde. Infolge des Versicherungsobligatoriums fielen jedoch alle gesetzlichen Fristen (namentlich die in Art. 14 Abs. 1 KUVG vorgesehene Wartefrist) weg, an welche die Kostendeckung gemäss KUVG gebunden gewesen sei (BBl 1992 I 156). Ähnliche Erläuterungen fehlen bei Art. 56 Abs. 7 KVG-E zur Frage der Kostenbeteiligung. Daraus ergibt sich, dass der Bundesrat hier im Wissen um die zum KUVG ergangene Rechtsprechung keine von der geltenden Rechtslage abweichende Lösung beantragen wollte. Dieser Auffassung folgte offensichtlich auch der Gesetzgeber. Denn bei der parlamentarischen Beratung wurde einzig über Art. 56 Abs. 7 lit. a KVG-E diskutiert, welcher neben den Mutterschaftsleistungen auch für Massnahmen der medizinischen Prävention keine Kostenbeteiligung vorsah (vgl. Amtl.Bull. 1993 N 1881, 1994 N 23, 1994 S 95). Entgegen der Auffassung des BSV kann unter diesen Umständen das KVG nicht dahin gehend ausgelegt werden, dass im Gegensatz zum KUVG nun auch sämtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen zu zählen und von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen sind. Wenn die KLV bei einzelnen Vorkehren zwischen normalen und Risikoschwangerschaften unterscheidet, so werden bei Letzteren zwar mehr Leistungen gewährt, es bleiben aber Leistungen aus Mutterschaft, andernfalls sie gesetzwidrig wären.

4. a) Sprechen keine entscheidenden Gründe zu Gunsten einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht. Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten wird (BGE 124 V 124 Erw. 6a, 387 Erw. 4c, je mit Hinweisen).
b) Vorliegend käme eine Praxisänderung nur in Frage, wenn die bisherige Rechtsprechung als unrichtig zu erkennen wäre und die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis entspräche. Die
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Vorinstanz hält dafür, der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was sowohl bei normalen wie Risikoschwangerschaften gelte. Für die von der Rechtsprechung vorgenommene Unterscheidung habe es nie stichhaltige Gründe gegeben und sie lasse sich heute nicht mehr rechtfertigen. Dies führe dazu, dass die Mutterschaft umfassend verstanden werden müsse und die Leistungen auch bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Selbstbehalt zu erbringen seien. Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Entgegen der summarischen Begründung der Vorinstanz hatte und hat die Unterscheidung der Leistungen je nach Schwangerschaftsverlauf durchaus stichhaltige Gründe. Diese liegen in der Entstehungs- und Entwicklungsgeschichte von Art. 14 KUVG. Dieser regelte ursprünglich die "Leistungen an Wöchnerinnen"; namentlich war das Wochenbett einer versicherten Krankheit gleichgestellt (Abs. 1) und es bestand, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren, Anspruch auf die für Krankheitsfälle vorgesehenen Leistungen während mindestens sechs Wochen (Abs. 2). Diese Leistungen unterlagen der Selbstbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG). Die zuletzt gültig gewesene Fassung erhielt Art. 14 KUVG mit der Gesetzesnovelle vom 13. März 1964 (Botschaft des Bundesrates an die Bundesversammlung vom 5. Juni 1961 zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die Änderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung [BBl 1961 I 1417]). Jene Revision bezweckte in vielen Bereichen einen Leistungsausbau (BBl 1961 I 1424 ff.). Der Bundesrat führte dazu aus, dass die Schaffung einer obligatorischen Mutterschaftsversicherung nicht realisierbar erscheine, weshalb nun die Leistungen bei Mutterschaft ausgebaut werden sollten (BBl 1961 I 1435 ff.). Das bereits bestehende System der Kostenbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG) tastete er im Grundsatz nicht an, gestaltete es aber neu. Er machte diesbezüglich darauf aufmerksam, dass es Fälle (z.B. Mutterschaft) gebe, bei denen sich die Erhebung eines Selbstbehalts nicht rechtfertige. Die durch den Gesetzesentwurf, u.a. beim Wochenbett, vorgesehenen Leistungsverbesserungen dürften nicht durch die Belastung mit einem Selbstbehalt illusorisch gemacht werden (BBl 1961 I 1453 Ziff. 4e). Diese neuen spezifischen Mutterschaftsleistungen waren in Art. 14 Abs. 2 KUVG aufgezählt. Im Kontext der bundesrätlichen Botschaft kam die Kostenbeteiligungsfreiheit nur dort zum Tragen, wo weder direkt noch gestützt
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auf den Verweis in Art. 14 Abs. 1 KUVG Leistungen nach Art. 12 KUVG geschuldet waren (vgl. dazu auch EVGE 1968 S. 77 Erw. 4). Zu beachten ist überdies, dass sowohl nach Art. 14 Abs. 1 KUVG als auch Art. 29 Abs. 1 KVG die Krankenversicherung grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie im Falle von Krankheit, d.h. unter Kostenbeteiligung. Ein Verzicht auf die Erhebung des Selbstbehaltes im Falle einer Behandlung einer Gesundheitsstörung bei bestehender Schwangerschaft führte zu einer Rechtsungleichheit. Da sich die Rechtslage mit dem neuen KVG nicht geändert hat und die bisherige Praxis nach dem Gesagten mit der ratio legis vereinbar ist, besteht kein Anlass zu deren Änderung.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
^b	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
^c	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
^d	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
¹	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
^1bis	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.216
²	Leur participation comprend:
^a	un montant fixe par année (franchise); et
^b	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
³	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
⁴	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
⁵	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
⁶	Le Conseil fédéral peut:
^a	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
^b	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
^c	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
^d	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
⁷	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
^a	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
^b	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.218
⁸	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.219

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
^b	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
^c	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
^d	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 16 Prestations des sages-femmes - 1 L'assurance prend en charge les prestations suivantes des sages-femmes admises conformément à l'art. 45 OAMal et des organisations de sages-femmes admises conformément à l'art. 45a OAMal:174
¹	L'assurance prend en charge les prestations suivantes des sages-femmes admises conformément à l'art. 45 OAMal et des organisations de sages-femmes admises conformément à l'art. 45a OAMal:174
^a	les prestations définies à l'art. 13, let. a:
^abis	un suivi consistant en des visites à domicile pour prodiguer des soins à l'assurée et surveiller son état de santé après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée à partir de la 13e jusqu'à la fin de la 23e semaine de grossesse, aux conditions suivantes:
^a1	lors d'une grossesse normale, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer sept examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre,
^a2	lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes collabore avec le médecin; lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes effectue ses prestations selon la prescription médicale;
^abis1	après la fausse couche ou l'interruption de grossesse, la sage-femme ou l'organisation peut effectuer dix visites à domicile au maximum,
^abis2	toute visite à domicile supplémentaire nécessite une ordonnance médicale;
^b	les prestations définies aux art. 13, let. c et e, 14 et 15;
^c	un suivi, consistant en des visites à domicile pour surveiller l'état de santé de la mère et de l'enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l'enfant et de le nourrir, aux conditions suivantes:
^c1	durant les 56 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,
^c2	durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut, en plus des visites à domicile visées au ch. 1, effectuer au maximum cinq fois une deuxième visite le même jour,
^c3	une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les visites à effectuer après les 56 jours suivant la naissance.
²	Les sages-femmes ou les organisations de sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires pour les prestations mentionnées à l'art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).
³	Elles peuvent prescrire, lors d'un examen de contrôle, un contrôle ultrasonographique conformément à l'art. 13, let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 23 - 1 L'Office fédéral de la statistique établit les bases statistiques nécessaires à l'examen du fonctionnement et des effets de la présente loi. Il collecte auprès des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les données nécessaires à cet effet.
¹	L'Office fédéral de la statistique établit les bases statistiques nécessaires à l'examen du fonctionnement et des effets de la présente loi. Il collecte auprès des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les données nécessaires à cet effet.
²	Les personnes physiques ou morales interrogées sont soumises à l'obligation de renseigner. Les informations doivent être mises gratuitement à disposition.
³	Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale68.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178