Urteilskopf

127 V 154

24. Extrait de l'arrêt du 20 juin 2001 dans la cause A. contre Mutuelle Valaisanne et Tribunal des assurances du canton du Valais
Regeste (de):

• Art. 72 KVG: Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit in der freiwilligen Taggeldversicherung.


• Die Versicherer können in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht für den Fall einer verspäteten Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit Sanktionen vorsehen.

Regeste (fr):

• Art. 72

  SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 72 Leistungen - 1 Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
  1	Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
  1bis	Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zugeordnet.259
  2	Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG260) ist.261 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
  3	Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Artikel 67 ATSG ist nicht anwendbar.262
  4	Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
  5	Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern.263 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.
  6	Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.264

  LAMal: Annonce tardive d'une incapacité de travail dans l'assurance facultative d'une indemnité journalière.


• Les assureurs peuvent prévoir dans leurs statuts ou leurs règlements, aux mêmes conditions que sous l'ancien droit, des sanctions en cas d'annonce tardive d'une incapacité de travail.

Regesto (it):

• Art. 72

  SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 72 Leistungen - 1 Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
  1	Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
  1bis	Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zugeordnet.259
  2	Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG260) ist.261 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
  3	Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Artikel 67 ATSG ist nicht anwendbar.262
  4	Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
  5	Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern.263 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.
  6	Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.264

  LAMal: Annuncio tardivo di un'incapacità lavorativa nell'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera.


• Gli assicuratori possono nei loro statuti o regolamenti, alle condizioni di cui al vecchio diritto, predisporre sanzioni nel caso di annuncio tardivo di un'incapacità di lavoro.

Erwägungen ab Seite 154

BGE 127 V 154 S. 154

Extrait des considérants:

4. a) Ni la LAMal ni l'OAMal ne contiennent, sous réserve de l'art. 111

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 111 Unfallmeldung - Die Versicherten haben Unfälle, die nicht bei einem UVG-Versicherer oder bei der Militärversicherung angemeldet sind, ihrem Krankenversicherer zu melden. Sie haben Auskunft zu geben über:471
a	Zeit, Ort, Hergang und Folgen des Unfalles;
b	den behandelnden Arzt, die behandelnde Ärztin oder das Spital;
c	allfällige betroffene Haftpflichtige und Versicherungen.

OAMal - inapplicable en l'espèce -, de disposition prescrivant aux assurés l'obligation d'annoncer sans retard à leur caisse-maladie la survenance d'un cas d'assurance, singulièrement une incapacité de travail. A fortiori aucune sanction n'est-elle prévue, dans le régime légal, en cas d'avis tardif (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116).
Sous l'empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l'absence de dispositions légales, que les caisses-maladie pouvaient prévoir, dans leurs statuts ou leurs règlements, des prescriptions d'ordre en matière d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Dans ce cadre, elles étaient en particulier autorisées à refuser leurs prestations jusqu'au jour où elles recevaient un avis en bonne et due forme, pour autant qu'on pût raisonnablement exiger de l'assuré qu'il fît l'annonce à temps. Si la violation de cette obligation apparaissait excusable, aucune sanction ne pouvait, en règle générale, être appliquée. La sanction devait en outre respecter le principe de proportionnalité (ATF 104 V 10 consid. 2 et les références; RAMA 1990 no K 842 p. 173).
b) Dans le régime de l'assurance facultative d'une indemnité journalière, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apporté de grand changement par rapport à la réglementation qui était en vigueur du temps de la
BGE 127 V 154 S. 155

LAMA (cf. ATF 126 V 495 consid. 2b et les références). La jurisprudence rappelée au considérant précédent reste donc pleinement valable sous l'empire du nouveau droit (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 206, note 934), d'autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle important - renforcé par rapport à l'ancien droit - aux médecins-conseils des assureurs pour le contrôle des prestations et des frais (ATF 127 V 47 sv. consid. 2d et les références; Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilité donnée aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive vise précisément à faciliter un tel contrôle, en ce sens que celui-ci, généralement effectué avec l'aide des médecins-conseils des assureurs, sera d'autant plus aisé à mettre en oeuvre et efficace qu'il interviendra rapidement (MAURER, op.cit., p. 116). Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de prévoir dans leurs statuts ou leurs règlements des prescriptions d'ordre en matière d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Ces prescriptions peuvent être assorties de sanctions qui doivent toutefois s'exercer dans les limites du principe de proportionnalité (cf. art. 5 al. 2

SR 101 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 BV Art. 5 Grundsätze rechtsstaatlichen Handelns - 1 Grundlage und Schranke staatlichen Handelns ist das Recht.
1	Grundlage und Schranke staatlichen Handelns ist das Recht.
2	Staatliches Handeln muss im öffentlichen Interesse liegen und verhältnismässig sein.
3	Staatliche Organe und Private handeln nach Treu und Glauben.
4	Bund und Kantone beachten das Völkerrecht.

Cst.; ATF 124 V 126 consid. 8b). En particulier, un retard qui n'est pas imputable à une faute ou une négligence de l'assuré ne doit pas entraîner de sanction (RAMA 1990 no K 829 p. 4).
c) Les conditions particulières de l'assurance individuelle d'une indemnité journalière de la Mutuelle Valaisanne (ci-après: les conditions d'assurance), dans leur version - déterminante en l'espèce - en vigueur en novembre 1998, disposent à leur art. 4 ch. 3: "En cas d'incapacité de travail totale ou partielle, l'assuré doit en informer la caisse dans un délai de 3 à 6 jours à compter du début de l'interruption de travail et ce par l'intermédiaire d'un certificat médical. Si l'annonce parvient à la caisse après ce délai, le jour où il (sic) est donné est réputé premier jour d'incapacité de travail. Les prestations ne seront pas accordées pour les jours qui précèdent l'envoi tardif du certificat médical, sous déduction du délai de 6 jours à compter du début de la prise en charge". Comme on l'a dit, un avis tardif ne justifie pas une sanction si l'assuré peut se prévaloir d'un motif excusable. En l'occurrence, la recourante n'a informé l'intimée que le 11 décembre 1998 d'une incapacité de travail qui serait survenue à partir du 6 octobre 1998, et c'est plus tard encore qu'une incapacité de travail remontant au 1er août 1998 a été signalée à la caisse par le docteur B. (rapport du 28 décembre 1998).
BGE 127 V 154 S. 156

Certes, la recourante prétend qu'elle "a fait tout son possible pour annoncer son invalidité au plus tôt" mais que, "perturbée et désorientée, elle a été incitée à agir de façon déraisonnée et irréfléchie" et qu'en définitive, "elle n'était pas en mesure de s'occuper de problèmes administratifs qui la dépassaient". Non étayées, ces allégations ne sont guère convaincantes. Au demeurant, la recourante a été en mesure de s'inscrire à l'assurance-chômage et d'accomplir, dès le mois d'août 1998, toutes les formalités nécessaires pour bénéficier des indemnités de chômage (recherches personnelles d'emploi, observation des prescriptions de contrôle...). Elle aurait donc également été capable, durant la même période, de demander à son médecin traitant un certificat médical, puis de le transmettre sans délai à la caisse. De près de cinq mois, le retard de la recourante n'est par conséquent pas excusable et justifie une sanction en application de l'art. 4 ch. 3 précité des conditions d'assurance de l'intimée.