126 V 330
56. Auszug aus dem Urteil vom 20. Juli 2000 i. S. Helsana Versicherungen AG gegen W. und Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau
Regeste (de):
- Art. 24 , Art. 25 Abs. 2 lit. a und Abs. 3, Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. e, Art. 38 KVG; Art. 7 und 8 KLV; Art. 51
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
a être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; b avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; c disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; d disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; e prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. - Keine Vergütung von Spitex-Leistungen durch den Krankenversicherer an den nicht als Leistungserbringer zugelassenen Ehemann einer Versicherten, auch nicht im Rahmen der Austauschbefugnis.
Regeste (fr):
- Art. 24, art. 25 al. 2 let. a et al. 3, art. 35 al. 1 et 2 let. e, art. 38 LAMal; art. 7 et 8 OPAS; art. 51 OAMal: Prestations en cas de soins à domicile (Spitex); droit à la substitution de la prestation.
- En tant qu'il n'est pas admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, le mari d'une assurée ne peut prétendre de l'assureur-maladie une rémunération pour des soins à domicile fournis à son épouse, et cela même sous l'angle du droit à la substitution de la prestation.
Regesto (it):
- Art. 24, art. 25 cpv. 2 lett. a e cpv. 3, art. 35 cpv. 1 e 2 lett. e, art. 38 LAMal; art. 7 e 8 OPre; art. 51 OAMal: Prestazioni in caso di cure dispensate a domicilio (Spitex); diritto alla sostituzione della prestazione.
- In quanto non sia ammesso a dispensare cure a carico dell'assicurazione obbligatoria, il marito di un'assicurata non può pretendere dalla cassa malati una retribuzione per cure a domicilio prodigate alla moglie, e ciò neppure sotto il profilo del diritto alla sostituzione della prestazione.
Sachverhalt ab Seite 331
BGE 126 V 330 S. 331
A.- Die 1947 geborene W. ist bei der Helsana Versicherungen AG obligatorisch für Krankenpflege versichert; ferner hat sie verschiedene Zusatzversicherungen nach VVG abgeschlossen. Wegen der Folgen einer Poliomyelitis nimmt sie seit längerer Zeit Spitex-Dienste in Anspruch. (...). Nachdem sich die Versicherte im Juli 1997 erstmals nach den Versicherungsleistungen bei Erbringung der Pflege durch den Ehemann erkundigt hatte, liess sie am 19. März 1999 sinngemäss erneut um Vergütung der Spitex-Leistungen an den Ehemann ersuchen, welcher sich auf Ende 1998 vorzeitig hatte pensionieren lassen. Mit Verfügung vom 23. März 1999 lehnte die Helsana das Begehren mit der Begründung ab, dass es nach der gesetzlichen Regelung nicht möglich sei, Spitex-Leistungen an Privatpersonen auszurichten. Mit Einspracheentscheid vom 11. August 1999 hielt sie an dieser Verfügung fest.
B.- In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde verpflichtete das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Helsana mit Entscheid vom 15. Dezember 1999, der Versicherten für die vom Ehemann im Rahmen der Bedarfsabklärung erbrachten Pflegeleistungen die gesetzlichen und reglementarischen Leistungen auszurichten.
C.- Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 11. August 1999 zu bestätigen. W. beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich mit dem Antrag auf Gutheissung der Beschwerde vernehmen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht des Krankenversicherers für die vom Ehemann der Beschwerdegegnerin erbrachten oder noch zu erbringenden Pflegeleistungen mit der von Lehre und Rechtsprechung anerkannten Austauschbefugnis begründet. Die Helsana bestreitet die Anwendbarkeit dieser Rechtsfigur. a) Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz fliessende Austauschbefugnis wurde vom Eidg. Versicherungsgericht zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
BGE 126 V 330 S. 332
gemäss Art. 14 Abs. 3
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
b) Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen; sie darf jedoch nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a). Wie das Eidg. Versicherungsgericht in RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a festgestellt hat, geht es bei der Austauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Wählt der Versicherte, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so entfällt der Anspruch. An dieser Rechtsprechung ist auch im Rahmen des KVG festzuhalten. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin lässt sich die Austauschbefugnis nicht damit begründen, dass im vorliegenden Fall lediglich die im Gesetz vorgesehenen Leistungen in Anspruch genommen werden. Als Pflichtleistungen gelten nur die von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen. Dementsprechend hat das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 111 V 324 die Austauschbefugnis bezüglich der von einer (nach damaligem Recht) nicht zugelassenen Gemeindekrankenschwester erbrachten Pflege und Behandlung verneint. In gleichem Sinn hat das Gericht in AHI 1999 S. 172 entschieden, wo es um den Kostenersatz für ein invalidenversicherungsrechtliches Hilfsmittel ging, welches der Versicherte nicht bei einem Vertragslieferanten bezogen hatte. Weil die Austauschbefugnis nach der Rechtsprechung
BGE 126 V 330 S. 333
einen substitutionsfähigen aktuellen gesetzlichen Leistungsanspruch voraussetzt, kommt sie nur dann zum Tragen, wenn zwei unterschiedliche, jedoch von der Funktion her austauschbare Versicherungsleistungen in Frage stehen (vgl. BGE 120 V 280 Erw. 4). Im vorliegenden Zusammenhang geht es aber nicht um den Austausch von Leistungsansprüchen, sondern um denjenigen von Leistungserbringern (zugelassene und nicht zugelassene). Es liegt daher kein Anwendungsfall der Austauschbefugnis vor, wenn die Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV durch Angehörige erbracht werden (so auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, S. 109 Fn 471). c) Der Vorinstanz kann auch insoweit nicht beigepflichtet werden, als sie die Beschränkung der Zulassung auf die in Art. 7 KLV genannten Personen und Organisationen als nicht gesetzeskonform betrachtet. Nach der gesetzlichen Ordnung dürfen die Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 46 |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes: |
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a | disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan184 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan; |
b | avoir exercé pendant deux ans une activité pratique: |
b1 | auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance, |
b2 | dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou |
b3 | au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance. |
c | exercer à titre indépendant et à leur compte; |
d | prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
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a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |