126 V 330
56. Auszug aus dem Urteil vom 20. Juli 2000 i. S. Helsana Versicherungen AG gegen W. und Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau
Regeste (de):
- Art. 24
, Art. 25 Abs. 2 lit. aSR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. 2 Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69
und Abs. 3, Art. 35 Abs. 1SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 2 Ces prestations comprennent: a les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71 a1 des médecins, a2 des chiropraticiens, a2bis des infirmiers, a3 des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; b les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; c une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; d les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; e le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; f ... fbis le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); g une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; h les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
und 2SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 35 - 1 ...99
1 ...99 2 Les fournisseurs de prestations sont:100 a les médecins; b les pharmaciens; c les chiropraticiens; d les sages-femmes; dbis les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient; e les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; f les laboratoires; g les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; h les hôpitaux; i les maisons de naissance; k les établissements médico-sociaux; l les établissements de cure balnéaire; m les entreprises de transport et de sauvetage; n les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.
lit. e, Art. 38SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 35 - 1 ...99
1 ...99 2 Les fournisseurs de prestations sont:100 a les médecins; b les pharmaciens; c les chiropraticiens; d les sages-femmes; dbis les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient; e les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; f les laboratoires; g les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; h les hôpitaux; i les maisons de naissance; k les établissements médico-sociaux; l les établissements de cure balnéaire; m les entreprises de transport et de sauvetage; n les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.
KVG; Art. 7SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 38 Médecins et autres fournisseurs de prestations: surveillance - 1 Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n.
1 Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. 2 L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37. En cas de non-respect des conditions, elle peut prendre les mesures suivantes: a un avertissement; b une amende de 20 000 francs au plus; c le retrait de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité pendant un an au plus (retrait temporaire); d le retrait définitif de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité. 3 Les assureurs peuvent demander à l'autorité de surveillance le retrait de l'autorisation dans des cas dûment justifiés. L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires.
und 8SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 a infirmiers (art. 49 OAMal); b organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 2 Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 a l'évaluation, les conseils et la coordination:60 a1 évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, a2 conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, a3 coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; b les examens et les traitements: b1 contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), b10 rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, b11 soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, b12 assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, b13 soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, b14 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; b2 test simple du glucose dans le sang ou l'urine, b3 prélèvement pour examen de laboratoire, b4 mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), b5 pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, b6 soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, b7 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, b8 administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, b9 surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, c les soins de base: c1 soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, c2 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. 2bis bis Les conditions suivantes doivent être remplies: a les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; b il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 2ter Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 3 Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 4 Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70
KLV; Art. 51SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 8 Prescription ou mandat médical - 1 Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
1 Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78 2 La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser: a neuf mois pour les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, let. b; b deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal. 3 L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent. 4 Dans les cas visés à l'al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.
KVV: Spitex-Leistungen; Austauschbefugnis.SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - 1 Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
1 Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: a être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; abis disposer d'un mandat de prestations cantonal au sens de l'art. 36a, al. 3, LAMal; b avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; c disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; d disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; e prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. 2 Les limitations cantonales du nombre d'organisations de soins et d'aide à domicile admises (art. 55b LAMal) sont réservées.202 - Keine Vergütung von Spitex-Leistungen durch den Krankenversicherer an den nicht als Leistungserbringer zugelassenen Ehemann einer Versicherten, auch nicht im Rahmen der Austauschbefugnis.
Regeste (fr):
- Art. 24, art. 25 al. 2 let. a et al. 3, art. 35 al. 1 et 2 let. e, art. 38 LAMal; art. 7 et 8 OPAS; art. 51 OAMal: Prestations en cas de soins à domicile (Spitex); droit à la substitution de la prestation.
- En tant qu'il n'est pas admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, le mari d'une assurée ne peut prétendre de l'assureur-maladie une rémunération pour des soins à domicile fournis à son épouse, et cela même sous l'angle du droit à la substitution de la prestation.
Regesto (it):
- Art. 24, art. 25 cpv. 2 lett. a e cpv. 3, art. 35 cpv. 1 e 2 lett. e, art. 38 LAMal; art. 7 e 8 OPre; art. 51 OAMal: Prestazioni in caso di cure dispensate a domicilio (Spitex); diritto alla sostituzione della prestazione.
- In quanto non sia ammesso a dispensare cure a carico dell'assicurazione obbligatoria, il marito di un'assicurata non può pretendere dalla cassa malati una retribuzione per cure a domicilio prodigate alla moglie, e ciò neppure sotto il profilo del diritto alla sostituzione della prestazione.
Sachverhalt ab Seite 331
BGE 126 V 330 S. 331
A.- Die 1947 geborene W. ist bei der Helsana Versicherungen AG obligatorisch für Krankenpflege versichert; ferner hat sie verschiedene Zusatzversicherungen nach VVG abgeschlossen. Wegen der Folgen einer Poliomyelitis nimmt sie seit längerer Zeit Spitex-Dienste in Anspruch. (...). Nachdem sich die Versicherte im Juli 1997 erstmals nach den Versicherungsleistungen bei Erbringung der Pflege durch den Ehemann erkundigt hatte, liess sie am 19. März 1999 sinngemäss erneut um Vergütung der Spitex-Leistungen an den Ehemann ersuchen, welcher sich auf Ende 1998 vorzeitig hatte pensionieren lassen. Mit Verfügung vom 23. März 1999 lehnte die Helsana das Begehren mit der Begründung ab, dass es nach der gesetzlichen Regelung nicht möglich sei, Spitex-Leistungen an Privatpersonen auszurichten. Mit Einspracheentscheid vom 11. August 1999 hielt sie an dieser Verfügung fest.
B.- In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde verpflichtete das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Helsana mit Entscheid vom 15. Dezember 1999, der Versicherten für die vom Ehemann im Rahmen der Bedarfsabklärung erbrachten Pflegeleistungen die gesetzlichen und reglementarischen Leistungen auszurichten.
C.- Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 11. August 1999 zu bestätigen. W. beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich mit dem Antrag auf Gutheissung der Beschwerde vernehmen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht des Krankenversicherers für die vom Ehemann der Beschwerdegegnerin erbrachten oder noch zu erbringenden Pflegeleistungen mit der von Lehre und Rechtsprechung anerkannten Austauschbefugnis begründet. Die Helsana bestreitet die Anwendbarkeit dieser Rechtsfigur. a) Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz fliessende Austauschbefugnis wurde vom Eidg. Versicherungsgericht zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 21 Droit - 1 L'assuré a droit, d'après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou suivre une formation continue, ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle.147 Les frais de prothèses dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris en charge par l'assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures médicales de réadaptation. |
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| 1 | L'assuré a droit, d'après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou suivre une formation continue, ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle.147 Les frais de prothèses dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris en charge par l'assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures médicales de réadaptation. |
| 2 | L'assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d'appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu'établira le Conseil fédéral. |
| 3 | L'assurance prend à sa charge les moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat et les remet en propriété ou en prêt. L'assuré auquel un moyen auxiliaire a été alloué en remplacement d'objets qu'il aurait dû acquérir même s'il n'était pas invalide est tenu de participer aux frais.148 |
| 4 | Le Conseil fédéral peut prévoir que l'assuré a le droit de continuer à utiliser un moyen auxiliaire remis à titre de prêt alors que les conditions mises à son octroi ne sont plus remplies.149 |
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 12 Droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation - 1 L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels. |
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| 1 | L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels. |
| 2 | L'assuré qui accomplit une mesure d'ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d'atteindre l'âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu'à la fin de la mesure d'ordre professionnel, mais au plus tard jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 25 ans. |
| 3 | Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l'assuré à fréquenter l'école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n'existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l'infirmité. |
BGE 126 V 330 S. 332
gemäss Art. 14 Abs. 3
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 14 Étendue des mesures médicales et conditions de prise en charge - 1 Les mesures médicales comprennent: |
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| 1 | Les mesures médicales comprennent: |
| a | les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par: |
| a1 | des médecins, |
| a2 | des chiropraticiens, |
| a3 | des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; |
| b | les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire; |
| c | les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; |
| d | les mesures de réhabilitation effectuées ou prescrites par un médecin; |
| e | le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; |
| f | les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. c; |
| g | les frais de transport médicalement nécessaires. |
| 2 | Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l'apparition d'une maladie est prise en considération. |
| 3 | L'assurance ne prend pas en charge la logopédie. |
| 4 | Pour décider si le traitement sera dispensé sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier, l'assurance tient équitablement compte des propositions du médecin traitant et des conditions personnelles de l'assuré. |
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SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 4 |
b) Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen; sie darf jedoch nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a). Wie das Eidg. Versicherungsgericht in RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a festgestellt hat, geht es bei der Austauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Wählt der Versicherte, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so entfällt der Anspruch. An dieser Rechtsprechung ist auch im Rahmen des KVG festzuhalten. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin lässt sich die Austauschbefugnis nicht damit begründen, dass im vorliegenden Fall lediglich die im Gesetz vorgesehenen Leistungen in Anspruch genommen werden. Als Pflichtleistungen gelten nur die von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen. Dementsprechend hat das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 111 V 324 die Austauschbefugnis bezüglich der von einer (nach damaligem Recht) nicht zugelassenen Gemeindekrankenschwester erbrachten Pflege und Behandlung verneint. In gleichem Sinn hat das Gericht in AHI 1999 S. 172 entschieden, wo es um den Kostenersatz für ein invalidenversicherungsrechtliches Hilfsmittel ging, welches der Versicherte nicht bei einem Vertragslieferanten bezogen hatte. Weil die Austauschbefugnis nach der Rechtsprechung
BGE 126 V 330 S. 333
einen substitutionsfähigen aktuellen gesetzlichen Leistungsanspruch voraussetzt, kommt sie nur dann zum Tragen, wenn zwei unterschiedliche, jedoch von der Funktion her austauschbare Versicherungsleistungen in Frage stehen (vgl. BGE 120 V 280 Erw. 4). Im vorliegenden Zusammenhang geht es aber nicht um den Austausch von Leistungsansprüchen, sondern um denjenigen von Leistungserbringern (zugelassene und nicht zugelassene). Es liegt daher kein Anwendungsfall der Austauschbefugnis vor, wenn die Pflegeleistungen nach Art. 7
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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| 1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
| a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
| b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
| c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
| 2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
| a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
| a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
| a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
| a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
| b | les examens et les traitements: |
| b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
| b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
| b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
| b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
| b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
| b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
| b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
| b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
| b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
| b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
| b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
| b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
| b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
| b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
| c | les soins de base: |
| c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
| c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
| 2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
| a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
| b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
| 2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
| 3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
| 4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
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SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
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| 1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
| a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
| b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
| c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
| 2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
| a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
| a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
| a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
| a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
| b | les examens et les traitements: |
| b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
| b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
| b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
| b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
| b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
| b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
| b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
| b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
| b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
| b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
| b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
| b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
| b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
| b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
| c | les soins de base: |
| c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
| c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
| 2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
| a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
| b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
| 2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
| 3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
| 4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
|
| 1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
| 2 | Ces prestations comprennent: |
| a | les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71 |
| a1 | des médecins, |
| a2 | des chiropraticiens, |
| a2bis | des infirmiers, |
| a3 | des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; |
| b | les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; |
| c | une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; |
| d | les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; |
| e | le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; |
| f | ... |
| fbis | le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); |
| g | une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; |
| h | les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. |
|
| 1 | Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. |
| 2 | Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1. |
| 3 | Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. |
| 4 | Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées. |
| 5 | Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3. |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
|
| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97 |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99 |
|
| 1 | ...99 |
| 2 | Les fournisseurs de prestations sont:100 |
| a | les médecins; |
| b | les pharmaciens; |
| c | les chiropraticiens; |
| d | les sages-femmes; |
| dbis | les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient; |
| e | les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; |
| f | les laboratoires; |
| g | les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; |
| h | les hôpitaux; |
| i | les maisons de naissance; |
| k | les établissements médico-sociaux; |
| l | les établissements de cure balnéaire; |
| m | les entreprises de transport et de sauvetage; |
| n | les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins. |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99 |
|
| 1 | ...99 |
| 2 | Les fournisseurs de prestations sont:100 |
| a | les médecins; |
| b | les pharmaciens; |
| c | les chiropraticiens; |
| d | les sages-femmes; |
| dbis | les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient; |
| e | les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; |
| f | les laboratoires; |
| g | les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; |
| h | les hôpitaux; |
| i | les maisons de naissance; |
| k | les établissements médico-sociaux; |
| l | les établissements de cure balnéaire; |
| m | les entreprises de transport et de sauvetage; |
| n | les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins. |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 38 Médecins et autres fournisseurs de prestations: surveillance - 1 Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. |
|
| 1 | Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. |
| 2 | L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37. En cas de non-respect des conditions, elle peut prendre les mesures suivantes: |
| a | un avertissement; |
| b | une amende de 20 000 francs au plus; |
| c | le retrait de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité pendant un an au plus (retrait temporaire); |
| d | le retrait définitif de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité. |
| 3 | Les assureurs peuvent demander à l'autorité de surveillance le retrait de l'autorisation dans des cas dûment justifiés. L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires. |
|
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 46 |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 38 Médecins et autres fournisseurs de prestations: surveillance - 1 Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. |
|
| 1 | Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. |
| 2 | L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37. En cas de non-respect des conditions, elle peut prendre les mesures suivantes: |
| a | un avertissement; |
| b | une amende de 20 000 francs au plus; |
| c | le retrait de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité pendant un an au plus (retrait temporaire); |
| d | le retrait définitif de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité. |
| 3 | Les assureurs peuvent demander à l'autorité de surveillance le retrait de l'autorisation dans des cas dûment justifiés. L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires. |
|
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - 1 Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes: |
|
| 1 | Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes: |
| a | disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan185 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan; |
| b | avoir exercé pendant deux ans une activité pratique: |
| b1 | auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance, |
| b2 | dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou |
| b3 | au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance. |
| c | exercer à titre indépendant et à leur compte; |
| d | prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
| 2 | Les limitations cantonales du nombre d'infirmiers admis (art. 55b LAMal) sont réservées.186 |
|
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - 1 Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
|
| 1 | Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes: |
| a | être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité; |
| abis | disposer d'un mandat de prestations cantonal au sens de l'art. 36a, al. 3, LAMal; |
| b | avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations; |
| c | disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité; |
| d | disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent; |
| e | prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g. |
| 2 | Les limitations cantonales du nombre d'organisations de soins et d'aide à domicile admises (art. 55b LAMal) sont réservées.202 |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
|
| 1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
| 2 | Ces prestations comprennent: |
| a | les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71 |
| a1 | des médecins, |
| a2 | des chiropraticiens, |
| a2bis | des infirmiers, |
| a3 | des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; |
| b | les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; |
| c | une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; |
| d | les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; |
| e | le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; |
| f | ... |
| fbis | le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); |
| g | une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; |
| h | les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. |
|
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. |
|
| 1 | Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. |
| 2 | Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1. |
| 3 | Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. |
| 4 | Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées. |
| 5 | Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3. |
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128 |
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| a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
| b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
| c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
| d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
| e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
| f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
| g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
| h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
| i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
|
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
|
| 1 | Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54 |
| a | infirmiers (art. 49 OAMal); |
| b | organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); |
| c | établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57 |
| 2 | Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58 |
| a | l'évaluation, les conseils et la coordination:60 |
| a1 | évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires, |
| a2 | conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires, |
| a3 | coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables; |
| b | les examens et les traitements: |
| b1 | contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), |
| b10 | rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, |
| b11 | soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence, |
| b12 | assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, |
| b13 | soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, |
| b14 | soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui; |
| b2 | test simple du glucose dans le sang ou l'urine, |
| b3 | prélèvement pour examen de laboratoire, |
| b4 | mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), |
| b5 | pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, |
| b6 | soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, |
| b7 | préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, |
| b8 | administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, |
| b9 | surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, |
| c | les soins de base: |
| c1 | soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, |
| c2 | mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité. |
| 2bis | bis Les conditions suivantes doivent être remplies: |
| a | les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; |
| b | il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67 |
| 2ter | Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68 |
| 3 | Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69 |
| 4 | Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70 |