Urteilskopf

126 V 111

20. Arrêt du 22 mai 2000 dans la cause C. contre SUPRA Caisse-maladie et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):

Regeste (fr):

Regesto (it):


Sachverhalt ab Seite 111

BGE 126 V 111 S. 111

A.- C. est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA (ci-après: la SUPRA). Elle a été hospitalisée à l'Hôpital X le 27 mars 1997, où elle a accouché le lendemain. Le 29 mars suivant, elle a été transférée au Centre hospitalier Y, où elle a séjourné jusqu'au 2 avril 1997. M., sage-femme, a effectué cinq visites post-partum à domicile les 3, 4, 5, 6 et 7 avril 1997, ainsi que trois "deuxièmes visites" les 4, 5 et 7 avril 1997. Elle a également prodigué trois conseils en allaitement. Elle a établi une note d'honoraires d'un montant de 921 fr. 20, fondée sur les tarifs pour les prestations des sages-femmes, annexés à la convention passée entre l'Association suisse des sages-femmes (ASSF) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS).
BGE 126 V 111 S. 112

Cette note d'honoraires a été prise en charge entièrement par la SUPRA. Celle-ci a toutefois mis à la charge de l'assurée un montant de 174 fr. 40 au titre de sa participation aux coûts (franchise et quote-part) des soins prodigués par la sage-femme, à l'exception des conseils en allaitement. C. ayant contesté ce mode de règlement du cas, la SUPRA a confirmé sa position par décision du 10 novembre 1998. Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision du 24 novembre 1998.
B.- Par jugement du 4 mai 1999, le Tribunal des assurances du canton de Vaud, par son président, a rejeté le recours formé contre cette décision sur opposition.
C.- C. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à ce que le montant de 174 fr. 40 (à savoir 121 fr. 80 au titre de la franchise et 52 fr. 60 au titre de la quote-part) soit pris en charge par la SUPRA. Celle-ci conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.
Erwägungen

Considérant en droit:

1. Selon l'art. 64
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1    Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1bis    Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.229
2    Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
a  einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
b  10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3    Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4    Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5    Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6    Der Bundesrat kann:
a  für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
b  für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
c  die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
d  einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7    Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
a  Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
b  Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.231
8    Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.232
LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut toutefois exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité (al. 7). Le litige porte donc sur le point de savoir si les visites post-partum effectuées par la sage-femme du 3 au 7 avril 1997 entrent dans la catégorie des prestations en cas de maternité au sens de l'art. 64 al. 7
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1    Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1bis    Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.229
2    Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
a  einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
b  10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3    Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4    Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5    Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6    Der Bundesrat kann:
a  für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
b  für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
c  die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
d  einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7    Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
a  Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
b  Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.231
8    Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.232
LAMal.
2. Aux termes de l'art. 2 al. 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 2
LAMal, la maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui s'ensuit pour la mère. L'art. 29 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 29 Mutterschaft - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft;
b  die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;
c  die notwendige Stillberatung;
d  die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.
LAMal définit les prestations spécifiques de maternité. En ce qui concerne les prestations pouvant entrer en considération dans le cas particulier, il s'agit des examens de contrôle, effectués par une sage-femme après la grossesse (let. a). Faisant usage de la faculté conférée par le législateur de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 let. a
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 29 Mutterschaft - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
2    Diese Leistungen umfassen:
a  die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft;
b  die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;
c  die notwendige Stillberatung;
d  die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.
et c LAMal
BGE 126 V 111 S. 113

(art. 33 al. 2
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
1    Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2    Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3    Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4    Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5    Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
LAMal), le Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:129
OAMal), lequel a énuméré aux art. 13
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 13 Kontrolluntersuchungen - Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG176):
à 16
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) les prestations spécifiques de maternité à la charge des assureurs-maladie. En ce qui concerne les soins prodigués par une sage-femme après la grossesse, il faut mentionner un examen de contrôle post-partum effectué entre la sixième et la dixième semaine après l'accouchement (art. 16 al. 1 let. c
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
en liaison avec l'art. 13 let. e
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 13 Kontrolluntersuchungen - Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG176):
OPAS). En outre, après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers, l'assureur prend en charge les prestations de soins énumérées à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
OPAS, qui sont fournies par une sage-femme (art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS). En l'espèce, les visites effectuées par la sage-femme M. n'ont pas été prises en charge par la caisse au titre de l'examen de contrôle post-partum prévu à l'art. 13 let. e
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 13 Kontrolluntersuchungen - Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG176):
OPAS, puisqu'elles ont eu lieu bien avant la période de la sixième à la dixième semaine après l'accouchement. Dans la mesure où elles ressortissent à la catégorie des prestations visées à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
OPAS, il convient donc d'examiner si les prestations de la sage-femme prénommée ont été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital (art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS).
3. La juridiction cantonale a jugé que tel n'est pas le cas, dans la mesure où le séjour hospitalier de la recourante a duré six jours (du 27 mars au 2 avril 1997), ce qui est une durée courante en cas d'accouchement normal. De son côté, la recourante fait valoir que, si un assureur-maladie prend en charge, comme en l'espèce, des prestations fournies par une sage-femme sur la base de la convention tarifaire passée entre l'ASSF et le CAMS (ci-après: la convention ASSF-CAMS), il s'agit forcément de prestations en cas de maternité, non soumises à participation de l'assurée. Par ailleurs, elle soutient, en se fondant sur les avis - versés au dossier - de différents médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique, qu'une sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée au sens de l'art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS lorsque, comme en l'espèce, elle a lieu dans les dix jours qui ont suivi un accouchement, même si celui-ci s'est déroulé sans problème.
4. a) Au chapitre "suites de couches", le tarif pour les prestations des sages-femmes, annexé à la convention ASSF-CAMS, contient les dispositions suivantes:
BGE 126 V 111 S. 114

1. visites post-partum, une fois par jour (dès le onzième jour après l'accouchement, sur prescription médicale) par visite ... 78 P 2. secondes visites au cours des dix jours suivant l'accouchement par visite ... 39 P. Aux termes des directives annexées à la convention précitée, si la sage-femme commence sa prise en charge dans le courant des dix premiers jours, les visites post-partum seront payées à partir du premier jour de visite jusqu'au dixième jour suivant l'accouchement. Les visites ont pour but la surveillance des suites de couches, et comprennent en particulier: conseils, assistance et soins pour la mère et l'enfant, y compris toutes les prestations s'y rattachant. En ce qui concerne les secondes visites, les directives précisent que le montant est payé au maximum cinq fois par cas, sans ordonnance médicale. Enfin, le jour de l'accouchement est considéré comme jour zéro. b) En l'occurrence, il est incontestable et incontesté que la recourante a droit à la prise en charge, au titre des prestations pour les suites de couches ci-dessus exposées, des soins prodigués par la sage-femme M. du 3 au 7 avril 1997. D'ailleurs, la caisse s'est acquittée de ces frais en sa qualité de tiers payant (art. 7 al. 2 convention ASSF-CAMS). Pour ce motif déjà, et dans la mesure où ils n'avaient pas pour but le traitement d'une atteinte à la santé (cf. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale Sicherheit, ch. 343 ss), on doit admettre que ces soins représentent des prestations en cas de maternité. En outre, il y a lieu de tenir compte des conditions posées à l'art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS quant à la prise en charge par les assureurs-maladie des prestations énumérées à l'art. 7 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
OPAS, fournies par une sage-femme. Il faut en effet que l'accouchement ait eu lieu à domicile ou de manière ambulatoire, ou encore que ces prestations aient été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers. Dans ces trois éventualités (accouchement à domicile, accouchement ambulatoire et sortie anticipée), la convention ASSF-CAMS limite à dix jours - à compter du jour qui suit l'accouchement - la période durant laquelle l'accouchée a droit aux soins administrés par une sage-femme, sans prescription médicale (cf. EUGSTER, op. cit., n. 249 ad ch. 122). Selon la convention en cause, une accouchée qui quitte l'hôpital ou une institution de
BGE 126 V 111 S. 115

soins semi-hospitaliers après dix jours, à compter du jour qui suit l'accouchement, n'a pas droit à la prise en charge des soins précités sans une prescription médicale, ce qui permet d'inférer que les soins encore nécessaires après cette période ont pour but principalement le traitement d'une atteinte à la santé. Le texte de la convention ASSF-CAMS propose donc une interprétation convaincante de la notion imprécise de "sortie anticipée" au sens de l'art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS: on doit considérer qu'il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers lorsque l'accouchée quitte un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en cause, aux prestations prévues à l'art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS, et aucune participation ne peut être exigée par l'assureur-maladie, conformément à l'art. 64 al. 7
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1    Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1bis    Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.229
2    Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
a  einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
b  10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3    Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4    Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5    Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6    Der Bundesrat kann:
a  für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
b  für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
c  die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
d  einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7    Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
a  Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
b  Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.231
8    Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.232
LAMal. Une telle interprétation permet de garantir l'égalité de traitement entre les assurées ayant subi un accouchement à domicile ou ambulatoire, d'une part, et celles qui séjournent dans un hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers, d'autre part.

5. En l'espèce, la recourante a accouché le 28 mars 1997 et a quitté l'hôpital le 2 avril suivant. Dans la mesure où elle a eu lieu avant l'expiration d'une période de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement, cette sortie doit être qualifiée d'anticipée au sens de l'art. 16 al. 2
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 16 Leistungen der Hebammen - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:191
OPAS. La prise en charge des visites post-partum effectuées par la sage-femme M. du 3 au 7 avril 1997, soit durant la période de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement, constitue donc une prestation en cas de maternité, de sorte qu'en vertu de l'art. 64 al. 7
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1    Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1bis    Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.229
2    Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
a  einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
b  10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3    Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4    Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5    Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6    Der Bundesrat kann:
a  für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
b  für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
c  die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
d  einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7    Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
a  Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
b  Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.231
8    Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.232
LAMal, l'assureur ne peut exiger aucune participation aux coûts occasionnés par ces soins. Le recours se révèle dès lors bien fondé.

6. (Dépens)
Information de décision   •   DEFRITEN
Document : 126 V 111
Date : 22. Mai 2000
Publié : 31. Dezember 2000
Source : Bundesgericht
Statut : 126 V 111
Domaine : BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG)
Objet : Art. 29 Abs. 2 und Art. 64 Abs. 7 KVG; Art. 7 Abs. 2 und Art. 16 Abs. 2 KLV: Leistungen bei Mutterschaft ohne Kostenbeteiligung


Répertoire des lois
LAMal: 2 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 2
7 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 7 Changement d'assureur - 1 L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
1    L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.
2    Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)27 au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.28
3    Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.
4    L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 43 LSAMal29 lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.30
5    L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus.
6    Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.31
7    Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.32
8    L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.33
29 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
1    L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
2    Ces prestations comprennent:
a  les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
b  l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
c  les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
d  les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.
33 
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
1    Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2    Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3    Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
4    Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5    Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.
64
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
1    Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
1bis    La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.231
2    Leur participation comprend:
a  un montant fixe par année (franchise); et
b  10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
3    Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
4    Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
5    En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
6    Le Conseil fédéral peut:
a  prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
b  réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
c  supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
d  supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
7    L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
a  prestations visées à l'art. 29, al. 2;
b  prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.233
8    La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.234
OAMal: 33
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:129
OPAS: 7 
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
13 
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 13 Examens de contrôle - L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal175):
16
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 16 Prestations des sages-femmes - 1 L'assurance prend en charge les prestations suivantes des sages-femmes admises conformément à l'art. 45 OAMal et des organisations de sages-femmes admises conformément à l'art. 45a OAMal:190
Répertoire ATF
126-V-111
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
sage-femme • assureur-maladie • prestation en cas de maternité • prescription médicale • quote-part • grossesse • allaitement • atteinte à la santé • tribunal des assurances • vaud • frais • établissement hospitalier • calcul • directive • recours de droit administratif • autorité législative • parlement • fin • décision • soins médicaux
... Les montrer tous