BGE-122-V-81 - 1996-03-18 - DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA) - Art. 5bis LAMI, art. 2 e 8 O II sull'assicurazione contro le malattie. Conferma della giurisprudenza secondo cui, di principio,

Urteilskopf

122 V 81

13. Arrêt du 18 mars 1996 dans la cause Chrétienne-Sociale Suisse Assurance contre G., P. et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste (de):

Art. 5bis KUVG, Art. 2 und 8 Vo II KUVG.

Bestätigung der Rechtsprechung, wonach die Versicherten, zu deren Gunsten eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung abgeschlossen worden ist, grundsätzlich einen direkten Forderungsanspruch gegen die Krankenkassen besitzen (vgl. BGE 120 V 42 Erw. 3c/bb).

Von dieser Leistungspflicht gegenüber den Versicherten wird die Kasse nicht dadurch befreit, dass sie die Taggelder unter Verrechnung mit ausstehenden Beiträgen dem Arbeitgeber ausrichtet.

Regeste (fr):

Art. 5bis LAMA, art. 2 et 8 Ord. II sur l'assurance-maladie.

Confirmation de la jurisprudence selon laquelle, en principe, les assurés en faveur desquels un contrat d'assurance collective d'indemnités journalières a été conclu possèdent une créance directe contre la caisse (cf. ATF 120 V 42 consid. 3c/bb).

La caisse n'est pas libérée à l'égard des assurés par le versement des indemnités en mains de l'employeur, après compensation avec des cotisations arriérées.

Regesto (it):

Art. 5bis LAMI, art. 2 e 8 O II sull'assicurazione contro le malattie.

Conferma della giurisprudenza secondo cui, di principio, agli assicurati a favore dei quali è stato stipulato un contratto d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera spetta una pretesa diretta verso la cassa (cfr. DTF 120 V 42 consid. 3c/bb).

Quest'ultima non può liberarsi nei confronti degli assicurati, mediante pagamento delle indennità nelle mani del datore di lavoro, dopo compensazione con contributi arretrati.

Sachverhalt ab Seite 81

BGE 122 V 81 S. 81

A.- P. et G. travaillent pour l'entreprise B. SA, mécanique de précision à C. Cette entreprise a conclu un contrat d'assurance-maladie collective avec la Chrétienne-Sociale Suisse (ci-après: la caisse) pour son personnel. Ce contrat collectif comprend notamment une assurance d'indemnité journalière
BGE 122 V 81 S. 82

en cas de perte de gain consécutive à une maladie.
P. et G. ont été dans l'incapacité de travailler en raison de maladie attestée médicalement durant l'année 1992. Sollicitée par ses assurés, la caisse, reconnaissant le principe du droit aux prestations, a toutefois compensé une partie des indemnités dues avec les cotisations arriérées que l'employeur - aux prises avec de sérieuses difficultés financières - n'avait pas payées. En outre, elle a refusé de verser directement aux assurés les indemnités journalières excédant les montants compensés, mais les a rétrocédées à B. SA. Par deux décisions du 5 mai 1993, la caisse a confirmé sa position, au motif que les conditions du contrat d'assurance-maladie collective ne lui permettaient pas de verser des indemnités journalières directement aux assurés. Elle a considéré qu'elle s'était valablement libérée de son obligation de payer des indemnités journalières, et que ses deux assurés ne possédaient aucune créance contre elle.
B.- P. et G. ont recouru contre ces deux décisions en concluant à leur annulation. Par jugement du 25 octobre 1993, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis les recours et réformé les décisions attaquées, en ce sens que la caisse est tenue de s'acquitter des indemnités journalières en mains des assurés, sous déduction des montants qu'ils ont reçus de leur employeur, soit directement, soit sous forme d'avance.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut à la confirmation des décisions attaquées. P. et G. concluent, avec dépens, au rejet du recours.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. Le litige porte sur le point de savoir si la caisse recourante s'est valablement libérée à l'égard des assurés intimés en versant à l'employeur de ces derniers, après compensation avec les cotisations arriérées, le solde des indemnités journalières dues aux assurés en raison de leur incapacité de travail. a) Ni la LAMA (art. 5bis), ni l'ordonnance II sur l'assurance-maladie concernant l'assurance collective pratiquée par les caisses-maladie reconnues par la Confédération (art. 2 et 8), applicables à la solution du présent litige, ni les statuts de la caisse - dont l'art. 3 ch. 3 renvoie
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au contrat collectif - ne contiennent une disposition réglant expressément cette question. Quant au contrat d'assurance-maladie collective conclu entre B. SA et la caisse le 10 janvier 1990, il prévoit que les cotisations seront encaissées par la caisse auprès du preneur d'assurance, selon l'accord particulier (art. 9) et que les indemnités journalières seront versées au preneur d'assurance, après réception des documents nécessaires au décompte, les prestations des autres branches d'assurance étant versées directement à l'assuré (art. 10). b) La recourante interprète de manière erronée lesdites conditions particulières du contrat d'assurance collective. En effet, ces dispositions contractuelles ont trait uniquement aux modalités d'encaissement des cotisations et de versement des indemnités journalières. Dans l'un et l'autre cas, le preneur d'assurance qui se confond, en l'occurrence, avec l'employeur des assurés, accomplit une tâche administrative définie par le contrat d'assurance, en ce sens qu'il lui appartient, d'une part de verser les cotisations d'assurance à la caisse - ce qui ne signifie pas que c'est lui qui les paie effectivement ou entièrement - et d'autre part d'encaisser les indemnités journalières, lesquelles sont cependant dues aux assurés et non pas à lui-même (ATF 120 V 41 consid. 3b et c et les références, ATF 100 V 68 consid. 2). La nature même du contrat d'assurance collective d'une indemnité journalière exige que celle-ci soit acquittée entre les mains de l'assuré en faveur duquel il a été conclu, ledit paiement intervenant en lieu et place de l'obligation de l'employeur de verser le salaire (art. 324a CO; cf. la doctrine citée in SCARTAZZINI, L'assurance perte de gain en cas de maladie dans la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, Journée 1992 de droit du travail et de la sécurité sociale, p. 36 sv.).
2. a) On peut comparer cette situation à celle qui existe dans la stipulation pour autrui: le tiers dispose d'un droit de créance propre contre le promettant et peut agir en exécution dès que la créance est exigible, le débiteur ne pouvant par ailleurs se libérer qu'en faisant sa prestation au tiers (art. 112 al. 2 CO; GAUCH/SCHLUEP/TERCIER, Partie générale du droit des obligations, 2ème édition, tome II, p. 236 et 237, no 2582 et 2589). En effet, les travailleurs en faveur desquels l'employeur a conclu une assurance d'indemnité journalière en cas d'incapacité de travail doivent pouvoir exercer directement auprès de la caisse leur droit aux prestations. A cet égard, la situation est comparable avec la réglementation légale existant dans les domaines de l'indemnité en cas de
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réduction de l'horaire de travail (art. 31 sv. LACI) et de l'indemnité en cas d'intempérie (art. 42 sv. LACI). Là également, ce sont les travailleurs qui sont assurés et qui ont droit à l'indemnité (cf. les art. 31 al. 1 et 42 al. 1 LACI), quand bien même c'est l'employeur qui verse les cotisations à l'assurance (art. 5 al. 1 LACI) et qui se fait rembourser par la caisse d'assurance-chômage les indemnités dont il a fait l'avance aux travailleurs (art. 39 al. 2 et 48 al. 2 LACI). Or, la jurisprudence admet que les travailleurs peuvent encaisser directement auprès de la caisse d'assurance-chômage les indemnités en cas de réduction de l'horaire de travail lorsque l'employeur contrevient de façon répétée à ses obligations (ATF 119 V 369 consid. 5b). De même doit-on reconnaître en l'occurrence aux intimés un droit direct au versement des indemnités journalières litigieuses, du moment que leur employeur ne s'est pas acquitté de ses obligations contractuelles, tant à leur égard (avance du salaire) qu'à celui de la caisse (versement des cotisations). Il est dès lors inexact de soutenir, comme le fait la recourante, que les intimés n'ont pas de créance directe contre elle, dans les limites définies par le jugement cantonal. Dans ces conditions, c'est à juste titre que les juges cantonaux ont considéré que la recourante ne s'est pas valablement libérée de ses obligations envers les intimés et qu'elle reste leur devoir les indemnités journalières auxquelles ils ont droit. b) Certes, dans un arrêt du 11 février 1993 publié dans la RAMA 1993 no K 909 p. 38, le Tribunal fédéral des assurances a admis, sans autre développement, qu'un contrat d'assurance collective peut prévoir que la caisse est libérée de toute obligation à l'égard de l'assuré lorsqu'elle a versé les indemnités journalières à son employeur. Toutefois, postérieurement à cet arrêt, la Cour de céans a confirmé qu'en principe, les assurés en faveur desquels un contrat d'assurance collective d'indemnités journalières a été conclu possèdent une créance directe contre la caisse, dans la mesure où la nature même d'un tel contrat exige que ce soit les travailleurs assurés et non pas le preneur d'assurance qui bénéficient des indemnités journalières (ATF 120 V 42 consid. 3c/bb). Cette solution ne peut qu'être confirmée pour les motifs développés ci-dessus aux considérants 1 et 2.
3. a) C'est à tort que la caisse soulève l'exception de compensation. En effet, il n'y a pas identité, en l'espèce, entre le débiteur des cotisations, à savoir le preneur d'assurance, employeur des intimés, et les assurés créanciers des indemnités journalières, c'est-à-dire les intimés
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(ATF 106 V 176 consid. 4). Dès lors, la question de la compensation qui implique que deux personnes sont débitrices l'une envers l'autre (art. 120 al. 1 CO) ne se pose pas (ATF 100 V 134 consid. 3; cf. aussi GAUCH/SCHLUEP/TERCIER, op.cit., tome II, p. 136, no 1984). Il en va de même en cas de stipulation pour autrui dans la mesure où le débiteur ne peut pas opposer au tiers les exceptions personnelles qu'il pourrait invoquer contre le stipulant, en particulier la compensation, puisqu'il n'y a pas réciprocité (art. 122 CO; cf. également GAUCH/SCHLUEP/TERCIER, op.cit., tome II, p. 239, no 2597). b) Au demeurant, si l'on voulait considérer que les intimés doivent être substitués à leur employeur défaillant, en tant que débiteurs des cotisations dues à la caisse, l'art. 125 ch. 2 CO, applicable par analogie (RAMA 1992 no K 887, p. 12 consid. 2 et les références) ferait obstacle à la compensation dans le cas particulier.
4. Il en résulte que le jugement attaqué est conforme au droit et que le recours doit être rejeté.
5. (Dépens)

SR 220 Parte prima: Disposizioni generali Titolo primo: Delle cause delle obbligazioni Capo primo: Delle obbligazioni derivanti da contratto CO Art. 324^a - 1 Se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come malattia, infortunio, adempimento d'un obbligo legale o d'una funzione pubblica, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa una adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi.
¹	Se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come malattia, infortunio, adempimento d'un obbligo legale o d'una funzione pubblica, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa una adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi.
²	Se un tempo più lungo non è stato convenuto o stabilito per contratto normale o contratto collettivo, il datore di lavoro deve pagare, nel primo anno di servizio, il salario per almeno tre settimane e, poi, per un tempo adeguatamente più lungo, secondo la durata del rapporto di lavoro e le circostanze particolari.
³	Il datore di lavoro deve concedere le stesse prestazioni alla lavoratrice in caso di gravidanza.116
⁴	Alle disposizioni precedenti può essere derogato mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo, che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore.

SR 220 Parte prima: Disposizioni generali Titolo primo: Delle cause delle obbligazioni Capo primo: Delle obbligazioni derivanti da contratto CO Art. 112 - 1 Chi, agendo in proprio nome, stipulò una prestazione a vantaggio di un terzo, ha diritto di chiedere che la prestazione al terzo sia fatta.
¹	Chi, agendo in proprio nome, stipulò una prestazione a vantaggio di un terzo, ha diritto di chiedere che la prestazione al terzo sia fatta.
²	Il terzo o il suo avente causa può chiedere direttamente l'adempimento, se tale fu l'intenzione degli altri due o se tale è la consuetudine.
³	In questo caso il creditore non può più liberare il debitore, tostochè il terzo abbia dichiarato a quest'ultimo di voler far valere il suo diritto.

SR 837.0 Legge federale del 25 giugno 1982 sull'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l'indennità per insolvenza (Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, LADI) - Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione LADI Art. 31 Presupposti del diritto - 1 I lavoratori, il cui tempo normale di lavoro è ridotto o il cui lavoro è integralmente sospeso, hanno diritto a un'indennità per lavoro ridotto se:
¹	I lavoratori, il cui tempo normale di lavoro è ridotto o il cui lavoro è integralmente sospeso, hanno diritto a un'indennità per lavoro ridotto se:
^a	sono soggetti all'obbligo di contribuzione all'assicurazione contro la disoccupazione o non hanno ancora raggiunto l'età minima per l'obbligo di contribuzione nell'AVS;
^b	la perdita di lavoro è computabile (art. 32);
^c	il rapporto di lavoro non è stato disdetto;
^d	la perdita di lavoro è probabilmente temporanea ed è presumibile che con la diminuzione del lavoro potranno essere conservati i loro posti di lavoro.
^1bis	Per verificare i presupposti del diritto di cui al capoverso 1 lettera d, in casi eccezionali può essere effettuata un'analisi aziendale a carico del fondo di compensazione.144
²	Il Consiglio federale può emanare disposizioni derogatorie sull'indennità per lavoro ridotto:
^a	per i lavoratori a domicilio;
^b	per i lavoratori il cui tempo di lavoro è variabile entro limiti stabiliti per contratto.145
³	Non hanno diritto all'indennità per lavoro ridotto:
^a	i lavoratori, la cui perdita di lavoro non è determinabile o il cui tempo di lavoro non è sufficientemente controllabile;
^b	il coniuge del datore di lavoro occupato nell'azienda di quest'ultimo;
^c	le persone che, come soci, compartecipi finanziari o membri di un organo decisionale supremo dell'azienda, determinano o possono influenzare risolutivamente le decisioni del datore di lavoro, come anche i loro coniugi occupati nell'azienda.

SR 837.0 Legge federale del 25 giugno 1982 sull'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l'indennità per insolvenza (Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, LADI) - Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione LADI Art. 42 Diritto all'indennità - 1 I lavoratori occupati in rami in cui sono usuali perdite di lavoro dovute ad intemperie hanno diritto all'indennità per intemperie se:166
¹	I lavoratori occupati in rami in cui sono usuali perdite di lavoro dovute ad intemperie hanno diritto all'indennità per intemperie se:166
^a	sono soggetti all'obbligo di contribuzione all'assicurazione contro la disoccupazione o non hanno ancora raggiunto l'età minima per l'obbligo di contribuzione nell'AVS e
^b	subiscono una perdita di lavoro computabile (art. 43).
²	Il Consiglio federale determina i rami per i quali può essere versata l'indennità.
³	Non vi hanno diritto le persone secondo l'articolo 31 capoverso 3.

SR 837.0 Legge federale del 25 giugno 1982 sull'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l'indennità per insolvenza (Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, LADI) - Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione LADI Art. 31 Presupposti del diritto - 1 I lavoratori, il cui tempo normale di lavoro è ridotto o il cui lavoro è integralmente sospeso, hanno diritto a un'indennità per lavoro ridotto se:
¹	I lavoratori, il cui tempo normale di lavoro è ridotto o il cui lavoro è integralmente sospeso, hanno diritto a un'indennità per lavoro ridotto se:
^a	sono soggetti all'obbligo di contribuzione all'assicurazione contro la disoccupazione o non hanno ancora raggiunto l'età minima per l'obbligo di contribuzione nell'AVS;
^b	la perdita di lavoro è computabile (art. 32);
^c	il rapporto di lavoro non è stato disdetto;
^d	la perdita di lavoro è probabilmente temporanea ed è presumibile che con la diminuzione del lavoro potranno essere conservati i loro posti di lavoro.
^1bis	Per verificare i presupposti del diritto di cui al capoverso 1 lettera d, in casi eccezionali può essere effettuata un'analisi aziendale a carico del fondo di compensazione.144
²	Il Consiglio federale può emanare disposizioni derogatorie sull'indennità per lavoro ridotto:
^a	per i lavoratori a domicilio;
^b	per i lavoratori il cui tempo di lavoro è variabile entro limiti stabiliti per contratto.145
³	Non hanno diritto all'indennità per lavoro ridotto:
^a	i lavoratori, la cui perdita di lavoro non è determinabile o il cui tempo di lavoro non è sufficientemente controllabile;
^b	il coniuge del datore di lavoro occupato nell'azienda di quest'ultimo;
^c	le persone che, come soci, compartecipi finanziari o membri di un organo decisionale supremo dell'azienda, determinano o possono influenzare risolutivamente le decisioni del datore di lavoro, come anche i loro coniugi occupati nell'azienda.

SR 837.0 Legge federale del 25 giugno 1982 sull'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l'indennità per insolvenza (Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, LADI) - Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione LADI Art. 5 Pagamento dei contributi - 1 Il datore di lavoro deduce la quota del contributo del lavoratore ad ogni pagamento del salario e la versa, con la propria, alla competente cassa di compensazione AVS.
¹	Il datore di lavoro deduce la quota del contributo del lavoratore ad ogni pagamento del salario e la versa, con la propria, alla competente cassa di compensazione AVS.
²	I lavoratori i cui datori di lavoro non sono soggetti all'obbligo di contribuzione pagano i loro contributi unitamente a quelli dell'AVS alla cassa di compensazione AVS, alla quale sono affiliati.

SR 837.0 Legge federale del 25 giugno 1982 sull'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l'indennità per insolvenza (Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, LADI) - Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione LADI Art. 39 Rifusione dell'indennità per lavoro ridotto - 1 La cassa verifica l'adempimento dei presupposti secondo gli articoli 31 capoverso 3 e 32 capoverso 1 lettera b.
¹	La cassa verifica l'adempimento dei presupposti secondo gli articoli 31 capoverso 3 e 32 capoverso 1 lettera b.
²	Se sono adempiuti tutti i presupposti e non vi è opposizione del servizio cantonale, la cassa rifonde al datore di lavoro, di regola entro un mese, l'indennità per lavoro ridotto legalmente pagata, previa deduzione del termine di attesa (art. 37 lett. b). Gli rifonde inoltre i contributi padronali all'AVS/AI/IPG/AD per i periodi computabili di perdita di lavoro.162
³	Le indennità che il datore di lavoro non fa valere entro il termine prescritto (art. 38 cpv. 1) non gli sono rifuse.

SR 837.0 Legge federale del 25 giugno 1982 sull'assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l'indennità per insolvenza (Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, LADI) - Legge sull'assicurazione contro la disoccupazione LADI Art. 48 Rifusione dell'indennità per intemperie - 1 La cassa verifica i presupposti per il pagamento dell'indennità per intemperie (art. 42 e 43).
¹	La cassa verifica i presupposti per il pagamento dell'indennità per intemperie (art. 42 e 43).
²	Se sono adempiuti tutti i presupposti e non vi è opposizione del servizio cantonale, la cassa rifonde al datore di lavoro, di regola entro un mese, l'indennità per intemperie legalmente pagata, previa deduzione del termine d'attesa (art. 43 cpv. 3). Gli rifonde inoltre i contributi padronali all'AVS/AI/IPG/AD per i periodi computabili di perdita di lavoro.177
³	Le indennità che il datore di lavoro non fa valere entro il termine prescritto (art. 47 cpv. 1) non gli sono rifuse.

SR 220 Parte prima: Disposizioni generali Titolo primo: Delle cause delle obbligazioni Capo primo: Delle obbligazioni derivanti da contratto CO Art. 120 - 1 Quando due persone sono debitrici l'una verso l'altra di somme di denaro o di altre prestazioni della stessa specie, ciascuna di esse, purché i due crediti siano scaduti, può compensare il proprio debito col proprio credito.
¹	Quando due persone sono debitrici l'una verso l'altra di somme di denaro o di altre prestazioni della stessa specie, ciascuna di esse, purché i due crediti siano scaduti, può compensare il proprio debito col proprio credito.
²	Il debitore può opporre la compensazione sebbene il suo credito sia contestato.
³	Un credito prescritto può essere opposto in compensazione, se non era ancora prescritto al momento in cui poteva essere compensato coll'altro credito.

SR 220 Parte prima: Disposizioni generali Titolo primo: Delle cause delle obbligazioni Capo primo: Delle obbligazioni derivanti da contratto CO Art. 125 - Non possono estinguersi mediante compensazione contro la volontà del creditore:
¹	le obbligazioni di restituire cose depositate, ingiustamente sottratte o dolosamente ritenute, o di risarcirne il valore;
²	le obbligazioni che per la particolare loro natura devono essere effettivamente soddisfatte al creditore, come per esempio quelle per alimenti e salari assolutamente necessari al mantenimento del creditore e della sua famiglia;
³	le obbligazioni derivanti dal diritto pubblico verso gli enti pubblici.