K_91/00 - 2001-05-30 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)

Art. 91 [1] Tribunale federale

Contro le sentenze del tribunale arbitrale cantonale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 2005 [2] sul Tribunale federale.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 110 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).
[2] RS 173.110

[AZA 7]
K 91/00 Ge

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger;
Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Urteil vom 30. Mai 2001

in Sachen
INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge, Beschwerdeführerin,

gegen
Klinik X.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Tomas Poledna, Mühlebachstrasse 32, 8024 Zürich,

und
Schiedsgericht nach Art. 89 KVG des Kantons Thurgau, Weinfelden,
betreffend S.________,

A.- Der 1947 geborene S.________ ist Mitglied der INTRAS Krankenkasse (nachfolgend: INTRAS) und bei dieser obligatorisch für Krankenpflege versichert; überdies hat er u.a. die Krankenzusatzversicherungen "DUE" und "QUADRA" abgeschlossen.

Am 16. Oktober 1997 trat er wegen Auftretens von Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel- und Schwächegefühl notfallmässig in das Spital Z.________ ein, wo er sich bis 18. Oktober 1997 aufhielt. Mit ärztlichem Zeugnis vom 21. Oktober 1997 riet der Hausarzt Dr. med. M.________, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, auf Grund schwerer kardiovaskulärer Risikofaktoren (Adipositas, Hypertonie, diabetische Stoffwechsellage) zu einem drei- bis vierwöchigen Kuraufenthalt, woraufhin S.________ vom 21. Oktober bis 13. November 1997 in der Klinik X.________ weilte. Am 3. November 1997 teilte die INTRAS dem Versicherten mit, dass an den Klinikaufenthalt die reglementarischen Leistungen für (Erholungs-)Kuraufenthalte erbracht und die ärztlichen Kosten im Rahmen des zuständigen Krankenkassentarifs übernommen würden. Nach Eingang der Rechnungen im Gesamtbetrag von Fr. 16'565.- informierte die INTRAS die Klinik gestützt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. W.________, Facharzt für Innere Medizin FMH, vom 20. Januar 1998 darüber, dass keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe und die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung zu verneinen sei, weshalb lediglich Erholungskurbeiträge geleistet würden (Schreiben vom 11.
Februar 1998). Die Klinik sandte die Gesamtrechnung hierauf erneut an S.________ zur Begleichung.

B.- Klageweise beantragte die INTRAS beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau in dessen Funktion als Schiedsgericht nach Art. 89 KVG, es sei zu erkennen, dass eine ambulante Behandlung angemessen, wirksam und wirtschaftlicher gewesen wäre als die strittige stationäre Behandlung, dass die Klinik X.________ ihre Leistungen nicht auf das Mass beschränkt habe, das im Interesse des Versicherten gelegen habe und für den Behandlungszweck erforderlich gewesen wäre, und dass die Vergütung derjenigen Leistungen der Klinik, die über dieses Mass hinausgingen, verweigert werden könnten. Das angerufene Schiedsgericht holte ein Gutachten des Dr. med. I.________, Leitender Arzt Kardiologie, Medizinische Klinik, Spital Y.________ vom 13. Dezember 1999 ein. Mit Entscheid vom 9. März 2000 wies es die Klage ab.

C.- Die INTRAS führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und erneuert ihr vorinstanzlich gestelltes Rechtsbegehren in der Hauptsache.
Während die Klinik X.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, haben sich das Bundesamt für Sozialversicherung und der als Mitbeteiligter beigeladene S.________ nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Nach Art. 89 KVG entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1 ). Zuständig ist das Schiedsgericht u.a. desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gegen Entscheide der Schiedsgerichte kann laut Art. 91 KVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht geführt werden.

b) Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Versicherer und eine Leistungserbringerin gegenüber gestanden haben und bei der es um die Rückvergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (nicht veröffentlichte Erw. 1b des in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 3 ff. publizierten Urteils R. vom 3. September 1987, K 6/87).
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).

2.- a) Zunächst gilt es zu beurteilen, ob die Vorinstanz unter dem Gesichtspunkt des schützenswerten Feststellungsinteresses zu Recht auf die Klage eingetreten ist.
Diese Prüfung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nach ständiger Rechtsprechung von Amtes wegen vorzunehmen (BGE 121 V 313 Erw. 1 mit Hinweisen).

b) Im Bereich von Art. 89 KVG sind die im Zusammenhang mit Art. 5 Abs. 1 lit. b und Art. 25 Abs. 2 VwVG entwickelten Kriterien anzuwenden (BGE 121 V 317 Erw. 4a mit Hinweisen; Erw. 4 des Urteils M. vom 23. Januar 2001, K 111/00).
Der Erlass einer Feststellungsverfügung im Sinne dieser Bestimmungen ist nach der Rechtsprechung dann zulässig, wenn der Gesuchsteller ein schutzwürdiges Interesse nachweist.
Das bedeutet, dass der Anspruch auf Erlass einer Feststellungsverfügung nur dann gegeben ist, wenn die gesuchstellende Person ein rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung ihres Rechtes hat, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und wenn dieses schutzwürdige Interesse nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann (BGE 126 II 303 Erw. 2c, 125 V 24 Erw. 1b, 121 V 317 Erw. 4a mit Hinweisen).

c) Wiederholt verneint hat das Eidgenössische Versicherungsgericht das schutzwürdige Interesse an der schiedsgerichtlichen Feststellung in Verfahren, in denen unabhängig von einem Anwendungsfall bzw. bevor der Streit in einem Einzelfall aktuell geworden war, geklagt wurde (RKUV 1988 Nr. K 764 S. 168 [theoretisches Bestehen einer Bindung der Ärzte an einen Rahmenvertrag], 1984 Nr. K 579 S. 112 [unabhängig von einer konkreten Honorarforderung gestellter Antrag auf Festlegung der für die sog. delegierte Psychotherapie massgebenden Tarifpositionen und -ansätze] und RSKV 1983 Nr. 544 S. 186 [ärztliche Einhaltung eines Rahmentarifs]; nicht veröffentlichtes Urteil M.G. vom 31. Januar 1991, K 97/89 [Frage, ob eine bestimmte ärztliche Verrichtung tarifvertraglich geregelt ist oder nicht]). In BGE 121 V 317 ff. Erw. 4 wurde auf das Feststellungsbegehren eines Arztes nicht eingetreten, da dieser es nach erfolgter Behandlung in der Hand gehabt hätte, mit seiner Rechnungsstellung an die Krankenkasse eine Leistungsklage derselben nach Art. 25 Abs. 3 KUVG zu bewirken.
Vorliegend setzte sich die Beschwerdeführerin vor dem kantonalen Schiedsgericht gegen die Rechnungsstellung durch die Klinik X.________ zur Wehr. Würde diesem Vorgehen der Rechtsschutz versagt, hätte der Versicherte die strittige Forderung zunächst zu begleichen, auf dass die Krankenkasse im Verfahren nach Art. 89 Abs. 3 KVG die Leistungserbringerin vor dem Schiedsgericht auf Rückerstattung einklagen könnte. Würde die Beschwerdeführerin stattdessen gegenüber ihrem Versicherten eine abweisende Verfügung erlassen, hätte dieser, sofern die Rechnung unbezahlt bliebe, eine zivilrechtliche Klage der Beschwerdegegnerin zu gewärtigen, in deren Rahmen das Zivilgericht vorfrageweise über den Tarifschutz gemäss KVG entscheiden müsste. Mit der Einreichung der Feststellungsklage hat die Beschwerdeführerin vorliegend die genannten Nachteile für ihren Versicherten vermieden. Da nach Art. 89 Abs. 3 KVG der Versicherer den Versicherten vertritt, dürfen dessen Interessen bei der Beurteilung der Schutzwürdigkeit des Feststellungsinteresses ebenfalls berücksichtigt werden. Diese ist nach dem Gesagten zu bejahen, weshalb die Vorinstanz zu Recht auf die Klage eingetreten ist.

3.- Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin Leistungen für die stationäre Behandlung des Versicherten in der Klinik X.________ vom 21. Oktober bis 13. November 1998 zu erbringen hat.

a) Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

b) Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 Erw. 2b mit Hinweisen).

c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich
komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 326 Erw. 2c).

d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden.
Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O., Rz 144; BGE 126 V 327 Erw. 2d).

4.- a) Anlässlich des notfallmässigen Eintritts in das Spital Z.________ am 16. Oktober 1997 lag beim Versicherten auf Grund der Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel- und Schwächegefühl, sehr hoher Blutdruck) eine hypertensive Krise vor. Es wurden eine arterielle Hypertonie, ein Verdacht auf einen viralen Infekt der oberen Luftwege, eine Adipositas permagna sowie eine diabetische Stoffwechsellage diagnostiziert. Durch eine stationär durchgeführte antihypertensive Therapie konnten die hohen Blutdruckwerte rasch gesenkt werden. Obgleich dem Patienten eine weitere Hospitalisation für einige Tage nahe gelegt wurde, verliess er das Spital vorzeitig am 18. Oktober 1997, um sich hausärztlich durch Dr. med. M.________ - die erste Konsultation erfolgte am 20. Oktober 1997 - behandeln zu lassen. Dieser hielt infolge schwerer kardiovaskulärer Risikofaktoren einen drei- bis vierwöchigen Kuraufenthalt für dringend medizinisch indiziert, woraufhin sich der Versicherte vom 21. Oktober bis 13. November 1997 in der Klinik X.________ aufhielt. Er absolvierte nebst verschiedenen intensiven Sport- und Bewegungstherapien eine Diätschulung und besuchte Ernährungsseminare. Die im Zeitpunkt des Eintritts immer noch erhöhten
Blutdruckwerte stabilisierten sich bereits ab dem 6. und 7. Hospitalisationstag.

Im ärztlichen Formularbericht für die Aufnahme in die Klinik vom 21. Oktober 1997 sowie in der Stellungnahme vom 4. November 1997 gab Dr. med. S.________, Facharzt für Innere Medizin FMH, spez. Kardiologie, und Leitender Arzt der Klinik, an, angesichts des Erkrankungsbildes mit invalidisierender Adipositas permagna, maligner arterieller Hypertonie, obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom und metabolischem Syndrom sei eine Spitalbedürftigkeit im Sinne einer spitalmässigen Rehabilitation gegeben. Als Begründung für die stationäre Therapie führte Dr. med. M.________ am 29. Oktober 1997 aus, der - stark präventive - Grund für den Kuraufenthalt liege nicht allein in einer Reduktionsdiät, sondern auch in einer möglichst schnellen Einstellung der stark erhöhten Blutdruckwerte sowie einer Instruktion in eine gesunde Lebensführung, wobei die Ernährungsberatung ambulant weiterzuführen sei. Prof. Dr.

med. V.________, Medizinische Klinik, Spital Z.________, gab in seinem Austrittsbericht vom 21. Oktober 1997 (mit Dr. med. K.________) sowie in seiner Stellungnahme vom 27. November 1997 an, dem Patienten sei es bei seinem Austritt am 18. Oktober 1997 subjektiv gut gegangen, wobei man eine Gewichtsreduktion empfohlen habe. Im Übrigen sei davon ausgegangen worden, dass der Versicherte sich ambulant weiter behandeln und auch kontrollieren lassen werde. Eine erneute Hospitalisation habe weder seitens des Versicherten noch des Spitals zur Diskussion gestanden. Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. W.________, stellte am 20. Januar 1998 fest, im Gegensatz zur Hospitalisation im Spital Z.________ vom 16. bis 18. Oktober 1997 sei der Spitalaufenthalt in der Klinik X.________ vom 21. Oktober bis 13. November 1997 nicht medizinisch indiziert gewesen. Der von der Vorinstanz beauftragte Dr.
med. I.________, Spital Y.________, hielt in seinem Gutachten vom 13. Dezember 1999 sodann dafür, auf Grund der am Eintrittstag in die Klinik X.________ objektiv erhobenen Untersuchungsbefunde und aus der Anamnese lasse sich aus medizinischen Gründen keine absolut zwingende Spitalbedürftigkeit ableiten. Die in der Klinik durchgeführten Behandlungen wie Diätreduktion und -beratung, Bewegungstherapie und die Optimierung einer begonnenen antihypertensiven Therapie hätten durchaus ambulant unter Aufsicht des Hausarztes erfolgen können.

b) Im Lichte der medizinischen Akten, namentlich der umfassenden und schlüssigen Ergebnisse der Untersuchung durch Dr. med. I.________, Spital Y.________, vom 13. Dezember 1999, sowie des Krankheitsverlaufs ist davon auszugehen, dass der Versicherte während des Klinikaufenthaltes vom 21. Oktober bis 13. November 1997 lediglich erholungsbedürftig, nicht aber spital- oder rehabilitationsbedürftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d bzw.
e KVG sowie der in Erw. 3b-d hiezu dargelegten Grundsätze gewesen ist. Mit den gutachtlichen Ausführungen des Dr.

med. I.________ kann angesichts der bei Klinikeintritt nur noch mässig erhöhten Blutdruckwerte eine maligne arterielle Hypertonie ausgeschlossen werden. Ferner wurde entgegen der Aussage des Dr. med. S.________ vom 4. November 1997 von keinem der behandelnden Ärzte eine stationäre Behandlung der "sehr schweren arteriellen Hypertonie" für dringend erforderlich gehalten, hatte Dr. med. M.________ am 21. Oktober 1997 doch ausdrücklich einen Kuraufenthalt empfohlen und stand auch von Seiten des Spitals Z.________ gemäss Stellungnahme des Prof. Dr. med. V.________ vom 27. November 1997 eine erneute Hospitalisation nicht zur Diskussion.

An diesem klaren Ergebnis vermag die Schlussfeststellung des Dr. med. I.________, wonach es sich bei der stationären Behandlung letztlich um einen Ermessensentscheid gehandelt habe, nichts zu ändern.

5.- Zu prüfen ist im Weiteren, ob die Beschwerdeführerin auf Grund ihrer Kostengutsprache die Spitalbedürftigkeit des Versicherten anerkannt hat. Dies ist entgegen der vorinstanzlichen Argumentation zu verneinen. Mit Schreiben vom 3. November 1997 teilte die Beschwerdeführerin ihrem Versicherten mit Kopie an die Klinik mit, die Voraussetzungen für einen Kurbeitrag (Erholungskur) von Fr. 160.- (bzw.
Fr. 150.- gemäss Schreiben vom 9. Dezember 1997) pro Tag während maximal 28 Tagen aus den Zusatzversicherungen UNO (wohl: DUE)/QUADRA seien erfüllt und die ärztlichen Kosten würden im Rahmen des zuständigen Krankenkassentarifs übernommen.
Hieraus wird ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin an den Klinikaufenthalt lediglich Zusatzversicherungsleistungen in Form der Übernahme von Pensionskosten gemäss Art. 8 der Speziellen Bedingungen der Krankenzusatzversicherung für Spitalkosten "Quadra" sowie der Krankenzusatzversicherung "Due", je Ausgabe 1997, nicht aber Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an einen stationären Aufenthalt im Sinne von Art. 39 KVG zugesichert hat. Nichts anderes ergibt sich aus dem Schreiben der Beschwerdeführerin an die Klinik vom 11. Februar 1998, worin die Spitalbedürftigkeit ausdrücklich verneint und einzig die Übernahme von Hoteltaxen nach Massgabe der zugesicherten Erholungskur erklärt wurde. Dabei handelte es sich nicht um Leistungen, welche ihren Ursprung im KVG hatten, sodass sie der sachlichen Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts entzogen waren (BGE 123 V 285 Erw. 5 mit Hinweisen).

6.- Die fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).

7.- Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht (Erw. 1b hievor), ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend gehen die Kosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichten Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 118 V 170, 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen, letztmals bestätigt im Urteil B. vom 8. Februar 2001, U 40/00). Demzufolge steht der INTRAS keine Parteientschädigung zu.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons
Thurgau (in der Funktion als Schiedsgericht nach
Art. 89 KVG) vom 9. März 2000 aufgehoben, und es wird
festgestellt, dass die INTRAS Krankenkasse aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Kosten
für den stationären Aufenthalt des S.________ in der
Klinik X.________ vom 21. Oktober bis 13. November
1997 zu übernehmen hat.

II.Die Gerichtskosten von Fr. 900.- werden der Klinik X.________ auferlegt.
III. Der INTRAS Krankenkasse wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht nach Art. 89 KVG des Kantons Thurgau, dem Bundesamt für Sozialversicherung und S.________ zugestellt.

Luzern, 30. Mai 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

K_91/00 30. maggio 2001 17. giugno 2001 Tribunale federale Inedito Assicurazione contro le malattie

Oggetto -

DE FR IT EN

Registro di legislazione

LAMI 25 OG 104 OG 105 OG 132 OG 134 OG 135 OG 156 OG 159

Registro DTF

109-V-270 112-V-356 118-V-158 121-V-311 123-V-280 125-V-21 126-II-300 126-V-323

Weitere Urteile ab 2000

K_111/00 K_6/87 K_91/00 K_97/89 U_40/00

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale
	1.	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
	2.	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
	3.	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
	4.	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
	5.	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
	6.	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

RS 172.021 PA Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) Art. 5
	1.	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
		a.	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
		b.	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
		c.	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
	2.	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69). [1]
	3.	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 10 della L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 39 [1] Ospedali e altri istituti
	1.	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
		a.	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
		b.	dispongono del necessario personale specializzato;
		c.	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
		d.	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
		e.	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
		f. [2]	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP [3].
	1bis.	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022 [4] sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge. [5]
	2.	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni. [6]
	2bis.	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni. [7]
	2ter.	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori. [8]
	3.	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura). [9]

[1] Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 giu. 2013 alla fine del presente testo. [2] Introdotta dall'art. 25 della LF del 19 giu. 2015 sulla cartella informatizzata del paziente, (RU 2017 2201; FF 2013 4559). Nuovo testo giusta la cifra II della LF del 15 mar. 2024 (Finanziamento transitorio, consenso, e accesso ai servizi di ricerca di dati), in vigore dal 1° ott. 2024 (RU 2024 458; FF 2023 2181). [3] RS 816.1 [4] RS 811.22 [5] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 al 30 giu. 2032 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [7] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [9] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 41 Scelta del fornitore di prestazioni e assunzione dei costi [1]
	1.	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto. [2] [3]
	1bis.	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio. [4]
	1ter.	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti. [5]
	2.	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco. [6]
	2bis.	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
		a.	i frontalieri e i loro familiari;
		b.	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
		c.	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari. [7]
	2ter.	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento. [8]
	3.	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio. [9]
	3bis.	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
		a.	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
		b.	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera. [10]
	4.	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

[1] Introdotta dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [2] Nuovo testo del per. giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [3] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [7] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [8] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [9] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [10] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).