U_238/06 - 2007-03-30 - Assurance-accidents

Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
U 238/06

Urteil vom 30. März 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Ersatzrichter Maeschi,
Gerichtsschreiber Hadorn.

Parteien
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, 8085 Zürich, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller, Wengistrasse 7, 8004 Zürich,

gegen

M.________, 1943, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri, St. Urbangasse 2, 8001 Zürich.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. März 2006.

Sachverhalt:
A.
M.________, geboren 1943, war als Geschäftsführer der Firma K.________ mit Sitz in Y.________ bei den Alpina Versicherungen (nachfolgend: Alpina) obligatorisch für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Zudem hatte er bei dieser Gesellschaft eine Zusatzversicherung zur obligatorischen Unfallversicherung abgeschlossen. Am 28. Februar 1996 stürzte er beim Skifahren und zog sich dabei eine Distorsion der Lendenwirbelsäule (LWS) zu. Im April 1996 erlitt er einen nicht näher dokumentierten Auffahrunfall, in dessen Folge eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert wurde. Am 29. Januar 1998 kam es zu einem weiteren Skiunfall (Zusammenstoss mit einem anderen Skifahrer), bei dem er sich erneut eine Distorsion der HWS sowie eine Kopfprellung zuzog (Bericht des Dr. med. S.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 2. April 1998). Die Alpina übernahm die Kosten der Heilbehandlung und richtete ein Taggeld aus. Im März 1999 beauftragte sie die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) mit einem polydisziplinären Gutachten, welches am 19. November 1999 erstattet wurde. Nach Einholung eines weiteren Gutachtens der Rehaklinik X.________ vom 7. Juni 2001 erliess die Alpina am 30. Januar 2002 eine Verfügung, mit der
sie die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per 30. November 1999 einstellte und dem Versicherten für die Folgen des Unfalls vom 29. Januar 1998 eine Invalidenrente auf Grund eines Invaliditätsgrades von 100 % sowie eine Entschädigung für einen Integritätsverlust von 35 % zusprach. Mit der dagegen erhobenen Einsprache beantragte M.________, es sei ihm eine Integritätsentschädigung von 100 % sowie ein Taggeld (von 66 %) auch für die Zeit vom 28. Februar 1996 bis 29. Januar 1998 zuzusprechen.

Am 7. März 2002 hatte M.________ Klage gegen die Alpina auf Zahlung von Leistungen aus der Unfallzusatzversicherung erhoben. Im Rahmen dieses Verfahrens liess der Versicherer M.________ durch einen Privatdetektiv beobachten und das erstellte Video-Material durch Frau Dr. med. H.________, Rheumazentrum T.________, beurteilen (Gutachten vom 21. Oktober 2003). Gestützt darauf erliess die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) als Rechtsnachfolgerin der Alpina am 26. Juli 2004 eine Verfügung, mit der sie die Verfügung betreffend Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung vom 30. Januar 2002 aufhob, die Ausrichtung der Invalidenrente mit Wirkung ab 1. September 2004 einstellte und festhielt, es werde ein Gutachten eingeholt und nach dessen Vorliegen über den Leistungsanspruch neu verfügt. Die dagegen erhobene Einsprache, mit welcher der Versicherte die Aufhebung dieser Verfügung und die Weitergewährung der Rente sowie die Erteilung der aufschiebenden Wirkung der Einsprache beantragte, wies die Zürich mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 ab.
B.
M.________ liess beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erheben und beantragen, der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 sei aufzuheben und es sei die Zürich zu verpflichten, die Invalidenrente mit Wirkung ab 1. September 2004 weiter auszurichten; eventuell sei das Verfahren zu sistieren bis das vom Handelsgericht anzuordnende medizinische Gutachten bzw. das entsprechende Urteil vorliege.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde in dem Sinne gut, dass der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 aufgehoben und die Sache an den Unfallversicherer zurückgewiesen wurde, damit er unter Weiterausrichtung der Invalidenrente ab 1. September 2004 einen Einspracheentscheid über den Anspruch auf Integritätsentschädigung und auf Taggelder für die Zeit vom 28. Februar 1996 bis 29. Januar 1998 erlasse (Entscheid vom 21. März 2006).
C.
Die Zürich führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 9. März 2004 (recte: 9. Dezember 2004) zu bestätigen; eventuell seien die Akten zur Fortsetzung des Verfahrens (zweiter Schriftenwechsel, Durchführung des Beweisverfahrens) an die Vorinstanz zurückzuweisen.

M.________ lässt sich mit dem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vernehmen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz 75). Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 13. Juli 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gewesenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
1.2 Die Verfügung vom 26. Juli 2004 und der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 sind nach dem 1. Januar 2003 ergangen, weshalb sich das Sozialversicherungsverfahren und das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht nach den im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 enthaltenen Bestimmungen (Art. 34 ff . und Art. 56 ff . ATSG) richtete (BGE 132 V 368 E. 2.1 S. 369).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat die Beschwerde im Wesentlichen mit der Begründung gutgeheissen, dass die ursprüngliche Verfügung vom 30. Januar 2002 bezüglich des Rentenanspruchs in Rechtskraft erwachsen sei. Soweit mit der Verfügung vom 26. Juli 2004 und dem Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 die Rentenzahlungen eingestellt würden, handle es sich um eine vorsorgliche Massnahme, deren Zulässigkeit von einer Interessenabwägung abhängig sei, welche zu Gunsten des Versicherten ausfalle. Hinsichtlich des mit der Einsprache geltend gemachten Anspruchs auf eine höhere Integritätsentschädigung und auf Taggeld in Zusammenhang mit den Unfällen aus dem Jahr 1996 sei eine Aufhebung der Verfügung zur Vornahme weiterer Abklärungen unzulässig. Vielmehr wäre der Unfallversicherer gehalten gewesen, diesbezüglich einen materiellen Einspracheentscheid zu erlassen. Dementsprechend wies das kantonale Gericht die Sache an die Zürich zurück, damit sie - allenfalls nach weiteren Abklärungen - einen Einspracheentscheid über die Integritätsentschädigung sowie die Leistungspflicht hinsichtlich der früheren Unfälle erlasse und die bisherige Rente weiter ausrichte.
2.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Wiedererwägungsverfügung vom 26. Juli 2004 und der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 seien unabhängig vom Einspracheverfahren betreffend die Verfügung vom 30. Januar 2002 ergangen. Sie bezögen sich auf den gesamten Sachverhalt und es sei damit die Verfügung vom 30. Januar 2002 insgesamt aufgehoben worden. Bezüglich der Rentenleistungen könne der Entscheid mit der Vorinstanz als vorsorgliche Massnahme verstanden werden. Die Interessenabwägung falle indessen zu Gunsten des Unfallversicherers aus. Dabei sei zu berücksichtigen, dass es - anders als bei dem vom kantonalen Gericht erwähnten Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 2. Februar 2005 (U 411/04) - nicht um die Einstellung von Taggeldleistungen, sondern von Rentenzahlungen gehe, wo die Interessen des Versicherers in der Regel stärker zu gewichten seien als diejenigen des Versicherten. Zudem lasse die Vorinstanz unbeachtet, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen aufgrund der Überwachungsergebnisse grundsätzlich in Frage stehe. Unter diesen Umständen müsse das Interesse des Versicherers, eine Rückforderung wegen der damit verbundenen administrativen Erschwernisse und der Gefahr der Uneinbringlichkeit zu
vermeiden, dem Interesse des Versicherten an der Sicherstellung des Lebensunterhaltes vorgehen. Daran ändere nichts, dass die Beschwerdeführerin die weitere Ausrichtung der Rente sinngemäss vom Ergebnis des mit der Verfügung angeordneten Gutachtens abhängig gemacht habe.
3.
3.1 Nach Art. 52 Abs. 1 ATSG kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen. Der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung (auch soweit er diese lediglich bestätigt) und bildet allein Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Beschwerdeverfahrens. Er ersetzt die angefochtene Verfügung jedoch nur im Umfang des durch die Einsprache bestimmten Streitgegenstandes und der effektiv neu beurteilten Rechtsverhältnisse. Soweit die Verfügung in der Einsprache unangefochten bleibt und nicht von Amtes wegen überprüft wird, tritt sie in Teilrechtskraft (BGE 119 V 347). Es kann darauf nur unter den für die Abänderung formell rechtskräftiger Verfügungen geltenden Voraussetzungen zurückgekommen werden (BGE 127 V 10 E. 4 S. 13). Beruht die Verfügung auf einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung oder einer unrichtigen Sachverhaltsfeststellung (im Sinne der Würdigung des Sachverhalts), so kann sie in Wiedererwägung gezogen werden. Die Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen (und Einspracheentscheide) setzt aber voraus, dass der Entscheid zweifellos unrichtig ist und seine Berichtigung
von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 127 V 466 E. 2c S. 469 mit Hinweisen). Im Hinblick auf das Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist es grundsätzlich nicht zulässig, eine formell rechtskräftige Verfügung wiedererwägungsweise mit der Begründung aufzuheben, der Sachverhalt bedürfe zusätzlicher Abklärungen. In diesem Fall sind die Abklärungen vor Erlass einer allfälligen Wiedererwägungsverfügung vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin durfte die Verfügung vom 30. Januar 2002 daher nicht mit der Begründung aufheben, der Sachverhalt bedürfe zusätzlicher Abklärungen. Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit sie geltend macht, mit der Verfügung vom 26. Juli 2004 und dem Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 sei die Verfügung vom 30. Januar 2002 insgesamt aufgehoben worden. Es bleibt damit unbeachtet, dass die Verfügung bezüglich des Rentenanspruchs in formelle Rechtskraft erwachsen ist und die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung nicht erfüllt waren.
3.2 Hinsichtlich des mit Verfügung vom 30. Januar 2002 formell rechtskräftigen Rentenentscheids kann der am 26. Juli 2004 verfügten Einstellung der Leistungen nur die Bedeutung einer vorsorglichen Massnahme bis zum Abschluss der Abklärungen und der Neubeurteilung des Anspruchs beigemessen werden. Ob eine solche Massnahme zulässig ist, beurteilt sich aufgrund einer Interessenabwägung, indem zu prüfen ist, ob die Gründe, welche für eine sofortige Einstellung der Leistungen gewichtiger sind als jene, die für die gegenteilige Lösung angeführt werden können. Wie die Rechtsprechung zum Entzug der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde nach Art. 55 VwVG und alt Art. 97 Abs. 2 AHVG sowie zur Anordnung vorsorglicher Massnahmen nach Art. 56 VwVG ausgeführt hat, steht der Behörde ein gewisser Ermessensspielraum zu. Im Allgemeinen wird sie ihren Entscheid auf den Sachverhalt stützen, der sich aus den vorhandenen Akten ergibt, ohne zeitraubende weitere Erhebungen anzustellen. Bei der Abklärung der Gründe für und gegen die sofortige Vollstreckbarkeit können auch die Aussichten auf den Ausgang des Verfahrens in der Hauptsache ins Gewicht fallen; sie müssen allerdings eindeutig sein (BGE 124 V 82 E. 6a S. 88 mit Hinweisen). Im Urteil vom 2.
Februar 2005 (U 411/04) hat das Gericht zur Taggeldeinstellung während Abklärungsmassnahmen ausgeführt, anders als bei definitiven Leistungseinstellungen, wo das Gericht bei der Interessenabwägung oft zu Gunsten des Versicherers entschieden habe, gehe es lediglich um eine provisorische Einstellung während des Abklärungsverfahrens. Eine solche widerspreche dem Grundsatz, dass der Unfallversicherer zuerst den rechtserheblichen Sachverhalt ausreichend abzuklären und gestützt auf die eingeholten Unterlagen zu prüfen habe, ob der Leistungsanspruch wegfalle. Indem der Unfallversicherer die Taggeldleistungen lediglich provisorisch bis zum Vorliegen des angeforderten Gutachtens eingestellt habe, räume er ein, dass das Dahinfallen der Kausalität zwischen dem streitigen Unfall und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen noch nicht mit dem verlangten Beweisgrad erstellt sei. Damit fehle es an einer Voraussetzung für die Einstellung der Taggeldzahlungen (E. 2.3). Obwohl es nicht um Taggeld-, sondern um Rentenleistungen geht, sind diese Erwägungen auch im vorliegenden Fall als massgebend zu erachten. Denn es handelt sich hier ebenfalls um eine provisorische Leistungseinstellung während Abklärungsmassnahmen und bleibt der Ausgang des Verfahrens
ungewiss. Zwar bestehen in Form der Videoaufnahmen und der medizinischen Beurteilung derselben durch Dr. med. H.________ Sachverhaltselemente, welche für die Richtigkeit der Leistungseinstellung sprechen. Die Beschwerdeführerin hat jedoch selbst ergänzende Abklärungen als erforderlich erachtet und damit zu erkennen gegeben, dass die Voraussetzungen für eine Leistungseinstellung noch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad erstellt sind. Es ist unter diesen Umständen nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz das Interesse des Versicherten an der Weiterausrichtung der Rente höher gewichtet hat als dasjenige des Unfallversicherers an einer sofortigen Einstellung der Zahlungen. Ein unzulässiger Eingriff in den Ermessensspielraum des Versicherers liegt nicht vor.
4.
4.1 Am 29. November 2005 hat der Versicherte der Vorinstanz das vom Handelsgericht in Auftrag gegebene Gutachten der Klinik O.________ vom 31. Oktober 2005 einreichen lassen. Darin wird auch zum Bericht von Dr. med. H.________ und zur Interpretation der Video-Aufnahmen Stellung genommen. Die Vorinstanz ist darauf nicht näher eingegangen. Es besteht jedoch kein Anlass zu einer Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht, wie mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eventualiter beantragt wird. Vielmehr wird es Sache der Beschwerdeführerin sein, im Lichte dieses Gutachtens über den Rentenanspruch neu zu befinden.
4.2 Die Beschwerdeführerin wird des Weiteren über die im Einspracheverfahren gegen die Verfügung vom 30. Januar 2002 geltend gemachten und bisher unbeurteilt gebliebenen Ansprüche auf ein Taggeld für die Zeit vom 28. Februar 1996 bis 29. Januar 1998 und eine höhere Integritätsentschädigung zu entscheiden haben.
5.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die Zürich dem anwaltlich vertretenen Beschwerdegegner eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 1 OG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner für das letztinstanzliche Verfahren eine Parteientschädigung von Fr. 1800.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 30. März 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 132 Droit transitoire - 1 La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
¹	La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
²	...122
³	La période de fonction des juges ordinaires et suppléants qui ont été élus sur la base de l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943123 ou de l'arrêté fédéral du 23 mars 1984 concernant l'augmentation du nombre des juges suppléants du Tribunal fédéral124 ou qui seront élus pendant les années 2007 et 2008 prend fin le 31 décembre 2008.125
⁴	La limitation du nombre de juges suppléants au sens de l'art. 1, al. 4, s'applique dès 2009.126

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 56 Droit de recours - 1 Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours.
¹	Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours.
²	Le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 52 Opposition - 1 Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
¹	Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
²	Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours.
³	La procédure d'opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut être alloué de dépens.
⁴	Dans sa décision sur opposition, l'assureur peut priver tout recours de l'effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions sur opposition ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.43

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 53 Révision et reconsidération - 1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
¹	Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
²	L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.
³	Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.

SR 172.021 Loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA) PA Art. 55 - 1 Le recours a effet suspensif.
¹	Le recours a effet suspensif.
²	Sauf si la décision porte sur une prestation pécuniaire, l'autorité inférieure peut y prévoir qu'un recours éventuel n'aura pas d'effet suspensif; après le dépôt du recours, l'autorité de recours, son président ou le juge instructeur a la même compétence.95
³	L'autorité de recours, son président ou le juge instructeur peut restituer l'effet suspensif à un recours auquel l'autorité inférieure l'avait retiré; la demande de restitution de l'effet suspensif est traitée sans délai.96
⁴	Si l'effet suspensif est arbitrairement retiré ou si une demande de restitution de l'effet suspensif est arbitrairement rejetée ou accordée tardivement, la collectivité ou l'établissement autonome au nom de qui l'autorité a statué répond du dommage qui en résulte.
⁵	Sont réservées les dispositions d'autres lois fédérales prévoyant qu'un recours n'a pas d'effet suspensif.97