K_156/05 - 2006-03-30 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 156/05

Urteil vom 30. März 2006
III. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Seiler; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Tarifrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft, Rechtsdienst, Regierungsgebäude, Rathausstrasse 2, 4410 Liestal, Beschwerdegegner

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 13. Juli 2005)

Sachverhalt:
A.
M.________, wohnhaft im Kanton Basel-Landschaft, war bei der Helsana Versicherungen AG gesetzlich für Krankenpflege und bei der Helsana Zusatzversicherungen AG vertraglich für Spitalaufenthalt allgemeine Abteilung ganze Schweiz versichert. Vom 26. Juli bis 12. August 2002 hielt sie sich zur stationären Behandlung in der allgemeinen Abteilung des Spitals X.________ auf. Am 26. August 2002 stellte das Spital der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) Kosten für Aufenthalt und Behandlung in Höhe von insgesamt Fr. 22'194.75 in Rechnung, welche diese in der Folge bezahlte. Mit Eingabe vom 6. März 2003 an die Volkswirtschafts- und Sanitätsdirektion des Kantons Basel-Landschaft machte die Helsana geltend, dass der Kanton Basel-Landschaft "den von ihr vorgeleisteten kantonalen Sockelbeitrag in der Höhe von Fr. 5248.- zurückzuerstatten" habe. Die Volkswirtschafts- und Sanitätsdirektion gab diesem Begehren mit Verfügung vom 3. Februar 2004 nicht statt. Die beim Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft eingereichte Beschwerde wies dieser mit Beschluss vom 17. August 2004 ab.
B.
Mit Entscheid vom 13. Juli 2005 wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Verfassungs- und Verwaltungsrecht, die von der Helsana gegen den Regierungsratsbeschluss erhobene Beschwerde ab.
C.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Sie beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben; der Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft sei zu verpflichten, ihr Fr. 5248.- zu bezahlen.

Der Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft und das Bundesamt für Gesundheit beantragen Abweisung der Beschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Tarifvertragsparteien für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital Pauschalen. Diese decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung werden nicht angerechnet. Diese und die restlichen Betriebskosten der öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler werden durch das Gemeinwesen, in der Regel den Kanton, getragen.
2.
Die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer muss die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 dritter Satz). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (Abs. 2). Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG aufgeführten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden (Abs. 2 lit. b). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Abs. 3 erster Satz; Ausgleichs-
oder Differenzzahlungspflicht: BGE 130 V 218, 123 V 290 und 310).
3.
Streitig und zu prüfen ist allein, ob aus der Hospitalisierung vom 26. Juli bis 12. August 2002 der bei der Helsana obligatorisch für Krankenpflege versicherten M.________ in der allgemeinen Abteilung des baselstädtischen Spitals X.________ dem Wohnkanton Basel-Landschaft die Pflicht zur Zahlung eines Beitrages in Höhe von Fr. 5248.- an die der Helsana in Rechnung gestellten Gesamtkosten von Fr. 22'194.75 erwächst.

4.
4.1 Die Helsana bringt vor, das ausserhalb des Wohnkantons der Versicherten befindliche Spital X.________ sei auf der gemeinsamen Spitalliste der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft aufgeführt und werde vom Kanton Basel-Landschaft subventioniert. Darum sei es hinsichtlich der Pflicht des Kantons zur Tragung eines Kostenanteils (dem sog. "Sockelbeitrag") den innerkantonalen Kliniken gleichgestellt. Art. 49 Abs. 1 KVG sehe keine Einschränkung des Geltungsbereichs dieses Gesetzesartikels auf öffentliche oder öffentlich subventionierte Leistungserbringer des Wohnsitzkantons vor. Subventioniert durch den Kanton Basel-Landschaft sei das Spital X.________ deshalb, weil sich dieser in dem mit dem Spital abgeschlossenen Vertrag über die Hospitalisation von Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung (Spitalvertrag) verpflichtet habe, dem Spital für die Hospitalisation spitalbedürftiger und ausschliesslich KVG-grundversicherter Personen in der allgemeinen Abteilung einen Kantonsbeitrag auszurichten. Dieser habe im Jahr 2002 Fr. 328.- pro Pflegetag betragen. Im Falle der Versicherten M.________ verweigere der Kanton die Ausrichtung seines Beitrages, weil diese über eine Zusatzversicherung für Spitalaufenthalt allgemeine
Abteilung ganze Schweiz verfüge. Die Ablehnung stehe im Widerspruch zur Rechtsprechung (BGE 127 V 422 ff., 123 V 290 ff.) und verstosse gegen zwingendes Bundesrecht (Art. 41 Abs. 3 und 49 Abs. 1 KVG). Die vertraglich vereinbarte Beschränkung der kantonalen Beitragspflicht auf ausschliesslich grundversicherte Personen sei nichtig, weshalb der Kanton ihr für die sechzehn Spitaltage die von ihr vorgeleistete Kantonsbeteiligung von täglich Fr. 328.-, insgesamt Fr. 5248.-, zu erstatten habe.
4.2 Seitens des Kantons hält der Regierungsrat dafür, mit den beiden von der Helsana zitierten Urteilen habe das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass zusatzversicherte Personen gestützt auf das KVG in zwei Fällen Anspruch auf einen Beitrag des Wohnkantons an die Kosten einer Hospitalisation hätten, nämlich bei einer medizinisch begründeten ausserkantonalen Hospitalisation gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG und bei der Behandlung in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital des Wohnkantons nach Art. 49 Abs. 1 KVG. In allen anderen Fällen bestehe kein Anspruch auf einen Beitrag des Wohnkantons gestützt auf das KVG, so insbesondere nicht bei einer nicht aus medizinischen Gründen durchgeführten Behandlung im ausserkantonalen Spital. In BGE 130 V 479 ff. sei bei einer Hospitalisation in der allgemeinen Abteilung einer auf der Spitalliste aufgeführten Privatklinik des Wohnkantons der Anspruch auf einen kantonalen Sockelbeitrag in Höhe der beim Aufenthalt in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals zu übernehmenden Kosten ausdrücklich verneint worden. Das Spital X.________ sei auf der gemeinsamen Spitalliste für die Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft als Institution mit privater
Rechtsträgerschaft aufgeführt. Es habe im Jahr 2002 mit einem beschränkten Leistungsauftrag des Kantons Basel-Landschaft für die Behandlung von Patientinnen und Patienten ohne Zusatzversicherung auf der Spitalliste figuriert. Zusätzlich sei es mengenmässig limitiert gewesen. Die mengen- und betragsmässig begrenzte Kostenbeteiligung des Kantons sei keineswegs vergleichbar mit einer Subventionierung des allgemeinen Spitalbetriebs. Zuvor habe in der Region Basel lange Jahre freie Spitalwahl bestanden, was bei der Bevölkerung des Kantons Basel-Landschaft zu einer Verankerung der baselstädtischen Spitäler geführt habe. Es sei nicht möglich gewesen, diese Freizügigkeit ohne Übergangsfrist aufzuheben. Der strittige Spitalvertrag habe jedoch vorgesehen, dass der Kanton Basel-Landschaft in einer zweijährigen Übergangsphase nur noch dort für die Kosten der Freizügigkeit einstehe, wo diese nicht durch eine Zusatzversicherung abgegolten würden.
4.3 Für das kantonale Gericht ist der Kanton Basel-Landschaft weder auf Grund des KVG noch gestützt auf den zum 31. Dezember 2002 aufgelösten Spitalvertrag verpflichtet, die vom Spital in Rechnung gestellten Kosten für die nicht medizinisch indizierte ausserkantonale Behandlung von M.________ mitzutragen.
4.4 Auch das Bundesamt für Gesundheit legt dar, dass für die ausserkantonale Hospitalisation keine medizinischen Gründe vorgelegen hätten. Gestützt auf die regierungsrätliche Stellungnahme sei davon auszugehen, dass der Kanton Basel-Landschaft das Spital X.________ nicht mitfinanziert habe. Die Klinik habe deshalb nicht im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG als öffentliches oder öffentlich subventioniertes Spital zu gelten. Aus den genannten Gründen habe der Kanton nicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG einen Kostenanteil zu übernehmen.
5.
5.1 Es ist unbestritten, dass die Hospitalisation der M.________ nicht aus medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnkantons erfolgt ist. Das für die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG vorausgesetzte Tatbestandsmerkmal der aus medizinischen Gründen erfolgten Inanspruchnahme der Dienste eines ausserhalb des Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals im Sinne der Rechtsprechung (BGE 123 V 290 und 310, 127 V 138 und 409) ist demnach nicht erfüllt.
5.2 Zum andern liegt keine innerkantonale Hospitalisierung vor, weshalb die Berufung der Beschwerdeführerin auf den dazu ergangenen BGE 127 V 422 ins Leere zielt. Vor allem aber hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 127 V 398 das Verhältnis der gemeinsamen Spitalliste beider Basel zur gesetzlichen Regelung betreffend das Recht der Versicherten, unter den zugelassenen Leistungserbringern auszuwählen, in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht (das heisst des anwendbaren Tarifs) entschieden (BGE a.a.O., besonders S. 405 f.). Danach ist auch im System der gemeinsamen Spitalliste beider Basel das Erfordernis eines medizinischen Grundes für eine ausserkantonale Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung. Was in BGE 127 V 398 zum vollen Tarifschutz - dort die Pflicht des Krankenversicherers, die ausserkantonal durchgeführten Spitalleistungen nach dem höheren Tarif des Standortkantons für die Behandlung von Nicht-Kantonseinwohnern zu vergüten - entschieden wurde, muss auch für das Anrecht auf den Sockelbeitrag des Wohnkantons gelten. Er ist nur geschuldet, wenn die Dienste des ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals aus medizinischen Gründen beansprucht worden sind. Nachdem es an einem
medizinischen Grund für die ausserkantonale Hospitalisierung der M.________ fehlte, greifen die Ausführungen in der Beschwerde betreffend die von kantonaler Seite bestrittene öffentliche Subventionierung des Spitals X.________ als Privatklinik zu kurz; denn fehlt es am medizinischen Grund, hat sich der Wohnkanton auch bei der stationären Behandlung im öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital nicht zu beteiligen (Art. 41 Abs. 3 KVG e contrario).
5.3 Die Vorbringen im Zusammenhang mit Zusatzversicherung ändern daran nichts. Die Versicherte hat sich in der allgemeinen Abteilung eines ausserkantonalen Spitals aufgehalten, wofür sie nach den Ausführungen der Beschwerdeführerin bei der Helsana Zusatzversicherungen AG vertraglich versichert ist. Die Helsana Zusatzversicherungen AG gehört mit der Beschwerdeführerin und anderen Sozial- und Privatversicherern der "Helsana-Gruppe" an (Geschäftsbericht Helsana 2005 S. 2). Die Beschwerdeführerin hat nicht bestritten, dass bei der Rechnungsstellung des Spitals X.________ für die Behandlung der Versicherten die massgebliche Tarifordnung zur Anwendung gelangte. Auch hat sie die Rechnung anstandslos vergütet. Diese Kosten werden zwischen ihr als KVG-Grundversicherer und dem VVG-Zusatzversicherer Helsana Zusatzversicherungen AG, allenfalls auch der Versicherten, aufzuteilen sein. Wie der Kanton vor kantonaler Instanz zu Recht ausgeführt hat, kommt der Beschwerdeführerin dann, wenn wie hier keine medizinischen Gründe für eine ausserkantonale Behandlung gegeben sind, die gesetzliche Einschränkung ihrer Leistungspflicht in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG zugute. Sie hat nur die um die Höhe des kantonalen Sockelbeitrages reduzierte Leistung bei
innerkantonaler Hospitalisation aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszurichten; die dem kantonalen Anteil entsprechende Quote ist von der versicherten Person oder einer Zusatzversicherung zu übernehmen. Die Beschwerdeführerin ist somit als KVG-Grundversicherer - und dies ist hier alleine massgebend - bei einer sachgerechten konzerninternen Kostenaufschlüsselung bereits in der Höhe des kantonalen Sockelbeitrages entlastet, was der dem Kanton gegenüber erhobenen Forderung umso mehr die Grundlage entzieht.
6.
Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 134 OG e contrario in Verbindung mit Art. 156 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Sie sind durch den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5000.- gedeckt; der Differenzbetrag von Fr. 3000.- wird zurückerstattet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Verfassungs- und Verwaltungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 30. März 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP115.
^1bis	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022116 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.117
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.118
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.119
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.120
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).121

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.