K_64/05 - 2006-06-29 - Assurance-maladie - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale

Causa {T 7}
K 64/05

Sentenza del 29 giugno 2006
IIa Camera

Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere

Parti
Cassa malattia HOTELA, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, ricorrente,

contro

P.________, Italia, opponente, rappresentata dall'Organizzazione Cristiano-Sociale Ticinese (OCST), via S. Balestra 19, 6901 Lugano

Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio del 6 aprile 2005)

Fatti:
A.
P.________, frontaliera italiana nata nel 1953, di professione cameriera ai piani (ultimo datore di lavoro: Hotel A.________), è assicurata presso la Cassa malattia/infortuni della Società svizzera degli albergatori (Hotela) per la perdita di guadagno.

Dal 31 marzo 2003 l'interessata è inabile al lavoro a dipendenza di una sindrome lombospondilogena cronica recidivante.

Preso atto delle conclusioni specialistiche del proprio medico di fiducia, dott. C.________, l'Hotela, mediante decisione del 15 marzo 2004, sostanzialmente confermata il 13 luglio successivo anche in seguito all'opposizione interposta dall'Organizzazione Cristiano-Sociale Ticinese (OCST), ha fissato all'interessata un termine scadente il 31 marzo 2004 per cercare una nuova occupazione confacente al suo stato di salute e ha stabilito che a partire da tale data non le avrebbe più corrisposto alcuna indennità. L'assicuratore malattia ha motivato il provvedimento con il fatto che l'assicurata, ritenuta incapace al lavoro nella sua professione precedente, doveva essere considerata pienamente abile in un'attività con carichi variabili, inferiori ai 10kg, che garantisse la possibilità di cambiare spesso la posizione del rachide senza movimenti ripetitivi di rotazione o flessione della colonna vertebrale, rispettivamente senza estensione prolungata del rachide.
B.
Con l'assistenza dell'OCST, P.________ si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, per pronuncia del 6 aprile 2005, ha parzialmente accolto il ricorso e ha fatto obbligo alla Hotela di versare le indennità fino al 15 luglio 2004. In particolare, la Corte cantonale, considerate le circostanze del caso, ha ritenuto equo concedere all'assicurata un periodo di almeno 4 mesi (dalla data della decisione) - durante il quale fosse garantita l'erogazione delle indennità giornaliere - per permetterle di trovare un lavoro adeguato.
C.
L'Hotela interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale, in accoglimento del gravame, chiede la conferma della decisione su opposizione del 13 luglio 2004. Sostanzialmente, l'assicuratore ricorrente contesta la protrazione dell'obbligo di versare indennità giornaliere stabilita dai primi giudici ritenendo di principio giustificato un termine di 3-5 mesi di adattamento per trovare una nuova occupazione soltanto nell'evenienza in cui l'assicurato dovesse essere vincolato da un contratto di lavoro. Nel caso in cui per contro - come in concreto, ritenuto che P.________ sarebbe uscita dalle dipendenze dell'Hotel A.________ già dal 1° settembre 2003 -, l'assicurato non si trova più sotto contratto, la concessione di un simile periodo di adattamento non si giustificherebbe più. L'ente ricorrente rileva infine che il termine di 15 giorni assegnato all'interessata sarebbe comunque bastato per avviare le procedure necessarie presso la cassa di disoccupazione.

L'assicurata, sempre rappresentata dall'OCST, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:
1.
Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), regolante, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC). I presupposti materiali per l'obbligo prestativo dell'istituto ricorrente si determinano comunque, nel caso di specie, secondo il diritto svizzero. Infatti, sebbene la resistente non eserciti (più) un'attività lucrativa né risieda in Svizzera, il fatto che essa abbia beneficiato di indennità giornaliere per perdita di guadagno fa sì che che l'eventuale diritto a tale prestazione rimanga soggetto alla legislazione svizzera (cfr. per analogia la sentenza del 13 aprile 2006 in re F., I 484/05, consid. 4.3.2, non ancora pubblicata nella Raccolta ufficiale; cfr. inoltre pure RAMI 2001 no. KV 147 pag. 40 [sentenza del 19 ottobre 2000 in re G., K 188/98], 2000 no. KV 111 pag. 115 [sentenza del 28 gennaio 2000 in re B., K 21/98]).

D'altronde anche il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità (in seguito: regolamento n. 1408/71), cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, sembra rimandare a tale normativa. Per l'art. 20 di detto regolamento - applicabile ratione temporis, personae e materiae (art. 2 e 4 del regolamento) -, le prestazioni che il lavoratore frontaliero in malattia può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro nel cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del medesimo regolamento) -, sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo. Addirittura, per le prestazioni in denaro tale principio configura una norma generale sancita dall'art. 19 n . 1 lett. b del regolamento.

Ora, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del regolamento n. 1408/71, l'interessata era assicurata al momento della domanda di prestazioni, è l'Hotela, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (cfr. art. 13 n. 2 lett. a dello stesso regolamento; cfr. pure Karl-Jürgen Bieback, in: Maximilian Fuchs [editore], Kommentar zum Europäischen Sozialrecht, 3a ed., Baden-Baden 2002, no. 12 all'art. 18 del regolamento n. 1408/71). Donde, appunto, l'applicabilità di principio dell'ordinamento elvetico (cfr. pure la sentenza del 15 aprile 2004 in re F., U 76/03, consid. 1.3, concernente, in materia di assicurazione contro gli infortuni, l'applicazione degli art. 52 e 53 del regolamento comunitario, di analogo tenore alle disposizioni qui in esame).
2.
Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha già diffusamente esposto le norme legali e i principi giurisprudenziali disciplinanti la materia, enunciando in particolare i presupposti del diritto all'indennità giornaliera (art. 72 cpv. 2 LAMal), la nozione d'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA; cfr. pure RAMI 2005 no. KV 342 pag. 356 [sentenza dell'11 luglio 2005 in re R., K 42/05]) e i criteri per determinare il grado di limitazione della capacità lavorativa (DTF 114 V 283 consid. 1c; cfr. pure DTF 111 V 239 consid. 1b). Esso ha pure ricordato l'esigibilità, in ossequio all'obbligo di ridurre il danno, di un cambiamento di professione in caso di incapacità lavorativa durevole nell'ambito dell'attività abituale (DTF 114 V 283 consid. 1d e 285 consid. 3a; RAMI 2000 no. KV 112 pag. 122 [sentenza del 7 febbraio 2000 in re G., K 14/99], 1998 no. KV 45 pag. 430, 1989 no. K 812 pag. 255, 1987 no. K 720 pag. 105; SJ 2000 II pag. 440). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
3.
Unico oggetto del contendere è la determinazione del termine che poteva essere assegnato all'assicurata per procedere al cambiamento di professione dopo che anche il perito giudiziario intervenuto in sede cantonale, come già in precedenza il medico di fiducia dell'Hotela, aveva confermato la piena capacità lavorativa dell'interessata in attività leggere, confacenti al suo stato di salute.
4.
4.1 Se, come nel caso di specie, l'assicurato, per considerazioni legate all'obbligo di ridurre il danno, è tenuto a cambiare professione, l'assicuratore malattia deve sollecitarlo in tal senso e assegnargli un adeguato termine transitorio durante il quale perdura tuttavia l'obbligo di versare l'indennità per perdita di guadagno (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a). Di conseguenza, l'assicuratore malattia che vuole porre fine al versamento delle indennità giornaliere deve, se la riduzione del danno può essere ragionevolmente pretesa dall'assicurato, impartirgli un termine per trovare un impiego adatto al suo stato di salute (SJ 2000 II pag. 440).

Secondo invalsa giurisprudenza, di regola viene considerato adeguato un termine di 3-5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego (DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Losanna 1997, pag. 519). Il periodo di adattamento nel singolo caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia la sentenza del 7 agosto 1998 in re C., K 126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito questa Corte ha tutelato l'operato della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del periodo di adattamento), essere fissato tenendo conto delle circostanze concrete, quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età dell'assicurato, le capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF 114 V 289 seg. consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la sentenza citata del 7 agosto 1998 in re C., consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro determinante la durata della precedente incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Eugster, op. cit., pag. 519). Né, per quanto è dato di
vedere, il Tribunale federale delle assicurazioni ha mai fatto dipendere l'assegnazione di un simile periodo di transizione dall'esistenza, al momento dell'intimazione da parte dell'assicuratore malattia, di un rapporto di lavoro (cfr. ad es. i fatti posti a fondamento delle sentenze pubblicate in RAMI 1989 no. K 812 pag. 255 e in SJ 2000 II pag. 440).
4.2 Nel caso di specie, la ricorrente ha intimato alla resistente il cambiamento di professione in occasione della decisione del 15 marzo 2004 dopo avere preso atto delle conclusioni 29 febbraio 2004 del dott. C.________. Essa ha fissato un periodo di adattamento di 15 giorni, scadente a fine marzo 2004.
4.3 Alla luce dei principi suesposti, giustamente i primi giudici potevano ritenere insufficiente il termine di transizione così assegnato dall'assicuratore malattia. Estendendolo a quattro mesi, essi hanno legittimamente fatto uso del margine di apprezzamento loro concesso dalla giurisprudenza in materia. Apprezzamento, quello operato dalla Corte cantonale, giustificato, oltre che dall'età dell'interessata, pure dalla situazione professionalmente difficile della medesima che non sembra disporre di alcuna formazione professionale particolare (cfr. a tal proposito RAMI 2000 no. KV 112 pag. 125).
4.4 Contrariamente a quanto sembra invocare l'Hotela, l'introduzione di un termine di adattamento di 3-5 mesi non è stata stabilita dal Tribunale federale delle assicurazioni per tenere adeguatamente conto dei vincoli professionali preesistenti dell'assicurato, e quindi per permettere al lavoratore sotto contratto di rispettare i termini di preavviso per la disdetta e adempiere le incombenze amministrative legate alla rescissione di detto contratto, quanto piuttosto per consentirgli, durante una fase transitoria, il cambiamento di attività e la ricerca di una nuova occupazione in tale nuovo ambito (DTF 114 V 289 consid. 5b). Ora, questa necessità di adattamento si realizza indipendentemente dal fatto che l'interessato sia ancora o meno vincolato da un rapporto di lavoro e diventa attuale con l'ingiunzione, da parte dell'assicuratore malattia, di un cambiamento di professione. Per converso, fintanto che continua a percepire dall'assicuratore malattia le indennità giornaliere sulla base di una perdita di guadagno riferita alla precedente concreta occupazione e non riceve - sulla scorta di chiare risultanze mediche che evidenzino l'improponibilità della professione abituale, rispettivamente che definiscano se, in quale misura e in
quale attività concreta l'assicurato possa mettere a frutto la propria capacità lavorativa residua - l'ingiunzione del cambiamento di attività, quest'ultimo - impregiudicate le conseguenze che un suo comportamento e un'eventuale sua inattività possono, se del caso, determinare dal profilo dell'assicurazione contro la disoccupazione - non può essere tenuto ad adoperarsi per una simile mutazione potendo egli piuttosto confidare di fare ancora parte del precedente ambito professionale e di essere coperto per la perdita di guadagno dovuta a malattia. Ne consegue che questa Corte non ravvisa impellente motivo per limitare l'assegnazione di un periodo di transizione di 3-5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore ai soli assicurati vincolati da un contratto di lavoro, rispettivamente per attribuirne uno inferiore agli assicurati che non lo sono più.
4.5 Nulla muta in tale contesto la circostanza, sollevata dall'assicuratore ricorrente, secondo cui il termine di 15 giorni assegnato all'interessata sarebbe comunque bastato per avviare le procedure necessarie presso la cassa di disoccupazione. A prescindere dal fatto che l'insorgente dimentica di menzionare l'obbligo d'informazione incombente all'assicuratore in virtù dell'art. 27 cpv. 3 LPGA, tale ragionamento non tiene adeguatamente conto dello scopo della disciplina summenzionato (consid. 4.4). Di transenna si osserva inoltre che ad ogni modo, in forza della normativa dell'art. 71 n. 1 lett. a punto ii del regolamento n. 1408/71 - stante il quale il lavoratore frontaliero che è in disoccupazione completa beneficia delle prestazioni secondo le disposizioni della legislazione dello Stato membro nel cui territorio risiede come se fosse stato soggetto durante l'ultima occupazione a tale legislazione, dette prestazioni essendo erogate dall'istituzione del luogo di residenza ed essendo a carico della medesima -, l'interessata non era tenuta (ma aveva tutt'al più un diritto [cfr. sentenza della Corte di giustizia delle Comunità europee del 12 giugno 1986 nella causa 1/85, Miethe, Racc. 1986, pag. 1837; Eberhard Eichenhofer, in:
Maximilian Fuchs [editore.], op. cit., no. 2 segg. all'art. 71 del regolamento n. 1408/71]; sulla rilevanza della giurisprudenza della Corte di giustizia delle Comunità europee ai fini interpretativi dell'ALC cfr. l'art. 16 cpv. 2 ALC), a rivolgersi all'assicurazione disoccupazione elvetica.
5.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (art. 134 OG). Vincente in causa, l'assicurata, patrocinata da un sindacato, ha diritto al versamento di ripetibili (art. 159 cpv. 1 OG).

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
L'Hotela verserà all'assicurata la somma di fr. 1'000.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 29 giugno 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: p. Il Cancelliere:

IR 0.142.112.681 Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes (avec annexes, prot. et acte final) ALCP Art. 8 Coordination des systèmes de sécurité sociale - Les parties contractantes règlent, conformément à l'annexe II, la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le but d'assurer notamment:
^a	l'égalité de traitement;
^b	la détermination de la législation applicable;
^c	la totalisation, pour l'ouverture et le maintien du droit aux prestations, ainsi que pour le calcul de celles-ci, de toutes périodes prises en considération par les différentes législations nationales;
^d	le paiement des prestations aux personnes résidant sur le territoire des parties contractantes;
^e	l'entraide et la coopération administratives entre les autorités et les institutions.

IR 0.142.112.681 Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes (avec annexes, prot. et acte final) ALCP Art. 8 Coordination des systèmes de sécurité sociale - Les parties contractantes règlent, conformément à l'annexe II, la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le but d'assurer notamment:
^a	l'égalité de traitement;
^b	la détermination de la législation applicable;
^c	la totalisation, pour l'ouverture et le maintien du droit aux prestations, ainsi que pour le calcul de celles-ci, de toutes périodes prises en considération par les différentes législations nationales;
^d	le paiement des prestations aux personnes résidant sur le territoire des parties contractantes;
^e	l'entraide et la coopération administratives entre les autorités et les institutions.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestations - 1 L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
¹	L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
^1bis	Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d'incapacité de travail.260
²	Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA261).262 À défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journalière est subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l'indemnité journalière.
³	Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L'art. 67 LPGA n'est pas applicable.263
⁴	En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l'al. 3. La couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.
⁵	Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d'une surindemnisation au sens de l'art. 78 de la présente loi et de l'art. 69 LPGA, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes.264 Les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.
⁶	L'art. 19, al. 2, LPGA n'est applicable que lorsque l'employeur a participé au financement de l'assurance d'indemnités journalières. Sont réservés d'autres arrangements contractuels.265

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 27 Renseignements et conseils - 1 Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations.
¹	Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations.
²	Chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d'émoluments et en fixer le tarif pour les consultations qui nécessitent des recherches coûteuses.
³	Si un assureur constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d'autres assurances sociales, il les en informe sans retard.