K_71/02 - 2003-01-29 - Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 71/02

Urteil vom 29. Januar 2003
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
B.________, 1954, Beschwerdeführer,

gegen

Krankenkasse Intras, Münchensteinerstrasse 127, 4023 Basel, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 24. Mai 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1954 geborene B.________ ist bei der Intras Krankenkasse krankenversichert. Am 17. Dezember 1999 ging er wegen Zahnschmerzen zu Frau Dr. med. dent. M.________, welche am Zahn 16 ein idiopathisches internes Zahngranulom diagnostizierte und behandelte. B.________ ersuchte die Krankenkasse um Übernahme der Kosten dieser Behandlung in der Höhe von Fr. 2'938.80.

Mit Verfügung vom 19. September 2000 lehnte die Intras Krankenkasse nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ die Kostenübernahme ab. An ihrem Standpunkt hielt sie nach nochmaliger Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2000 fest.
B.
Mit Beschwerde beantragte B.________ die Übernahme der aus der zahnärztlichen Behandlung resultierenden Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Nach Einholung eines Gutachtens des Dr. Dr. med. dent. et med. G.________, Chef der Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie des Zentrums X.________, vom 27. August 2001 wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft die Beschwerde mit Entscheid vom 24. Mai 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert B.________ den im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag.

Die Intras Krankenkasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Krankheit (Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG], Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 ff . der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV])) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2, 121 V 47 Erw. 2a, 208 Erw. 6b, je mit Hinweisen), zu den Folgen der Beweislosigkeit (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen) und zum Beweiswert sowie zur Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da die nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 24. Oktober 2000) eingetretenen Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der von Frau Dr. med. dent. M.________ im Zeitraum vom 17. Dezember 1999 bis 22. Juni 2000 am Zahn 16 durchgeführten zahnärztlichen Behandlung im Betrag von Fr. 2'938.80 zu übernehmen hat.
2.1 Der Beschwerdeführer beantragt die Kostenübernahme gestützt auf die medizinische Beurteilung der Frau Dr. med. dent. M.________ vom 22. Juni 2000, 14. August 2000 und 16. März 2001, wonach sie bei ihm ein idiopathisches internes Zahngranulom diagnostiziert und behandelt habe.
2.2 Die Krankenkasse demgegenüber verneint nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ eine Leistungspflicht. Der Vertrauenszahnarzt stellte sich nämlich in seinen Beurteilungen vom 27. Juli und 25. September 2000 auf den Standpunkt, das Röntgenbild zeige keine Beeinträchtigung vom Typ eines idiopathischen internen Zahngranuloms. Es handle sich sicherlich um ein Kariesrezidiv unter der MOD-Füllung des Zahnes Nr. 16 oder eine Karies seines Halses auf der Gaumen- oder Backenseite. Auch die rasche Entwicklung dieses Zahnschadens lasse eher auf eine sekundäre Karies als auf ein idiopathisches internes Granulom schliessen, entwickle sich doch ein solches langsam. Zudem präsentiere diese Läsion (idiopathisches internes Granulom) eine klarere Abgrenzung als die einer Karies, wobei diese Abgrenzung vorliegend fehle.
2.3 Aufgrund der widersprüchlichen fachärztlichen Stellungnahmen holte die Vorinstanz ein Gutachten des Dr. Dr. med. dent. et med. G.________ vom 27. August 2001 ein. In Würdigung der medizinischen Unterlagen, insbesondere des neu eingeholten Gutachtens, kam das kantonale Gericht zum Schluss, es sei möglich, dass es sich beim strittigen Zahnschaden um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe, die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genüge indessen den Beweisanforderungen nicht.
3.
Den sorgfältigen und überzeugenden Erwägungen der Vorinstanz ist beizupflichten. Damit die Krankenkasse für die in Rechnung gestellten Behandlungskosten leistungspflichtig erklärt werden könnte, müsste zunächst das Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 1 KLV mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen - wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - nicht. In Anbetracht der widersprüchlichen Beurteilungen der behandelnden Zahnärztin einerseits und des Vertrauenszahnarztes der Krankenkasse andererseits hat die Vorinstanz zu Recht ein gerichtliches Gutachten eingeholt. Der beigezogene Experte analysierte die drei vorhandenen Einzelröntgenaufnahmen der betroffenen Region vom 28. August 1998, 17. Dezember 1999 und 8. März 2000. Im Gutachten vom 27. August 2001 führte er aus, eine Radioluzenz unter der MOD-Füllung eines Molaren oder Prämolaren, eine Sekundärkaries auf der Gaumen- oder Backenseite und ein idiopathisches internes Granulom könnten radiologisch unterschieden werden. Es sei jedoch nicht möglich, wissenschaftliche Beweise oder Diagnosen lediglich aufgrund von
Radiographien zu machen. Im vorliegenden Fall sei auf Grund des Röntgenbildes vom 17. Dezember 1999 nicht ersichtlich, ob es sich beim festgestellten Zahnschaden um ein Kariesrezidiv unter den MOD-Füllungen des Zahnes 16 bzw. um eine Zahnhalskaries auf der Gaumen- oder Backenseite oder aber um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe. Ein Vergleich zwischen dem Röntgenbild vom 28. August 1998 und demjenigen vom 17. Dezember 1999 lasse nicht den Schluss zu, dass es sich beim festgestellten Zahnschaden um ein Kariesrezidiv unter den MOD-Füllungen des Zahnes 16 bzw. um eine Zahnhalskaries auf der Gaumen- oder Backenseite oder aber um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe. Auf keinem der Röntgenbilder seien Anzeichen einer Sekundärkaries erkennbar. Er könne bestätigen, dass sich ein idiopathisches internes Zahngranulom innert 16 Monaten entwickeln könne. Bestätigen könne er ebenfalls, dass der erhobene Befund (starke Klopfdolenz des Zahnes 16, Vitalität negativ, rosafarbenes Schimmern durch die bukkale Schmelzwand) die Diagnose eines idiopathischen internen Zahngranuloms zulasse. Auch die durchgeführte Therapie lasse darauf schliessen, dass es sich beim festgestellten Zahnschaden um dieses
Beschwerdebild gehandelt habe. In Form einer Schlussbemerkung hielt der Gutachter fest, er gehe davon aus, dass die Zahnärztin die Therapie nach bestem Wissen und Gewissen ausgeführt habe. Aufgrund der Krankengeschichte wäre eine pathohistologische Untersuchung des granulomatösen Materials angezeigt gewesen. Diese kostengünstige Zusatzuntersuchung hätte die eindeutige Zuordnung der Läsion - Sekundärkaries oder idiopathisches internes Zahngranulom - ermöglicht. Wie die Vorinstanz dargelegt hat, ist auf Grund dieser Ausführungen des Gerichtsgutachters durchaus möglich, dass es sich beim streitigen Zahnschaden um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt hat, doch genügt die blosse Möglichkeit den Beweisanforderungen nicht. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers reicht nicht die blosse Wahrscheinlichkeit, sondern ist vielmehr der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Sachverhalts erforderlich. Wenn der Beschwerdeführer die Formulierung der Gutachterfragen kritisiert, ist ihm entgegenzuhalten, dass er dazu vorgängig Stellung nehmen konnte. Mit dem kantonalen Gericht ist sodann davon auszugehen, dass auch durch die Einholung zusätzlicher Gutachten keine weitere Klärung des medizinischen
Sachverhalts erwartet werden kann, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass der Beschwerdeführer als Leistungsansprecher die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat. Daran vermag die Argumentation bezüglich Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms an Zahn 17 nichts zu ändern. Aus Diagnosestellung und Behandlung eines andern Zahnes kann für das vorliegende Verfahren nichts abgeleitet werden, weshalb auch nicht zu beanstanden ist, dass das kantonale Gericht darauf nicht weiter eingegangen ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 29. Januar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:128
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
^b	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
^c	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
^d	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
^e	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
^f	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
^g	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
^h	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
ⁱ	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG189). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
^a	Erkrankungen der Zähne:
^a1	Idiopathisches internes Zahngranulom,
^a2	Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
^b	Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
^b1	Präpubertäre Parodontitis,
^b2	Juvenile, progressive Parodontitis,
^b3	Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
^c	Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
^c1	Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
^c2	Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
^c3	Osteopathien der Kiefer,
^c4	Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
^c5	Osteomyelitis der Kiefer;
^d	Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
^d1	Kiefergelenksarthrose,
^d2	Ankylose,
^d3	Kondylus- und Diskusluxation;
^e	Erkrankungen der Kieferhöhle:
^e1	In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
^e2	Mund-Antrumfistel;
^f	Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
^f1	Schlafapnoesyndrom,
^f2	Schwere Störungen des Schluckens,
^f3	Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

KLV:	17
KVG:	31 33
KVV:	33