K 11/00 Vr
III. Kammer
Bundesrichter Schön, Spira und Bundesrichterin Widmer;
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold
Urteil vom 27. Dezember 2000
in Sachen
Erbengemeinschaft R.________, Beschwerdeführerin, bestehend aus A.________, B.________ und C.________, vertreten durch C.________,
gegen
Öffentliche Krankenkasse Basel, Spiegelgasse 12, Basel, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel
A.- R.________ (geboren 1917) war bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend: OeKK) obligatorisch krankenversichert.
Nach einem Spitalaufenthalt von 7. Oktober 1997 bis 12. Januar 1998 wegen einer Wasser- und Elektrolytstörung sowie einer Stenose der Harnwege, ausgehend von einem Urothelkarzinom mit multiplen Lebermetastasen, war sie ab 13. Februar 1998 erneut im Spital X.________ wegen Schmerzen und Pflegebedürftigkeit hospitalisiert. Abklärungen infolge neu auftretender Augensymptome ergaben eine Knochenmetastase im Bereich der Schädelbasis und der mittleren Schädelgrube mit Kompression des nervus abducens. Am 1. Mai 1998 teilte die OeKK R.________ mit, dass sie mangels Akutspitalbedürftigkeit die Kosten an den Spitalaufenthalt nur noch bis 17. April 1998 voll übernehme; danach würden lediglich die Leistungen im Rahmen eines Pflegeheimaufenthaltes erbracht. Mit Schreiben vom 28. Mai 1998 korrigierte die OeKK dieses Enddatum auf den 17. Mai 1998.
C.________ verlangte im Namen seiner Mutter eine Verfügung (Schreiben vom 22. Juli 1998) und erhob am 17. August 1998 eine Rechtsverzögerungsbeschwerde, worauf die OeKK am 4. September 1998 die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif bis 16. Mai 1998 verfügte. Am 19. August 1998 verstarb R.________ im Spital X.________. Ihre Erben traten in das Verfahren ein. Mit Einspracheentscheid vom 11. November 1998 berichtigte die OeKK ihre Verfügung dahingehend, als sie die Beschränkung der Leistungen auf den Tarif für Pflegeheime auf die Zeit ab 18. Mai 1998 festsetzte.
B.- Mit Entscheid vom 17. Dezember 1999 wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde ab.
C.- Die Erben der R.________ sel. führen Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, die OeKK sei zu verpflichten, auch für die Zeit vom 18. Mai 1998 bis
19. August 1998 die Kosten des Spitalaufenthaltes zu übernehmen.
Die OeKK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über die Übernahme der Kosten an einen Spitalaufenthalt durch die Krankenkassen sowie den Begriff der Akutspitalbedürftigkeit (Art. 49 Abs. 3
|
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. |
|
| 1 | Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. |
| 2 | I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.150 |
| 3 | Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente: |
| a | il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale; |
| b | la ricerca e l'insegnamento universitario. |
| 4 | In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. |
| 5 | Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge. |
| 6 | Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale. |
| 7 | Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti. |
| 8 | In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali. |
Der Vorinstanz ist auch darin beizupflichten, dass die nach der Rechtsprechung für den Leistungsanspruch bei Spitalbehandlung unter der Herrschaft des KUVG entwickelten Grundsätze im Rahmen des KVG ihre Gültigkeit bewahrt haben (BGE 125 V 179 Erw. 1b, 124 V 364 Erw. 1b; RKUV 1998 Nr. KV 34 S. 289).
2.- Es ist unbestritten, dass die Versicherte auch nach dem 17. Mai 1998 der medizinischen Behandlung und Betreuung bedurfte. Streitig ist hingegen, ob sie als spitalbedürftig oder als pflegebedürftig zu gelten hat.
a) Aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht ist nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung der versicherten Person erfolgte; die Leistungspflicht des Krankenversicherers richtet sich vielmehr danach, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinischer Sicht gehört (BGE 124 V 364 Erw. 1b mit Hinweisen). Demnach besteht kein Anspruch auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch von einer Pflegeabteilung erbracht werden können.
"Akutspitalbedürftigkeit", was Voraussetzung für die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif ist (Art. 49 Abs. 3
|
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. |
|
| 1 | Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. |
| 2 | I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.150 |
| 3 | Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente: |
| a | il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale; |
| b | la ricerca e l'insegnamento universitario. |
| 4 | In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. |
| 5 | Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge. |
| 6 | Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale. |
| 7 | Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti. |
| 8 | In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali. |
|
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 50 Assunzione delle spese in casa di cura - Per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. |
b) Gemäss Dr. med. L.________, Chefarzt des Spitals X.________, wurde die Versicherte von der Rehabilitation in die Langzeitpflege umgeteilt, weil durch die bis zur Umstufung geleistete interdisziplinäre Behandlung keine entscheidende Verbesserung der bösartigen und progredienten Tumorerkrankung erreicht werden konnte (Schreiben vom 23. Juli 1998 und vom 28. Juni 1999). Es waren somit nach Ansicht des behandelnden Arztes keine Massnahmen notwendig, welche nicht durch eine Pflegeabteilung erbracht werden konnten, und in den Akten finden sich keine Anhaltspunkte für eine Verschlechterung der Leiden der Versicherten, welche einen Aufenthalt auf einer Akutspitalabteilung erfordert hätten, sodass lediglich Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Die OeKK hat demnach zu Recht die Akutspitalbedürftigkeit verneint.
3.- Zu prüfen bleibt, ob die OeKK der Versicherten eine angemessene Übergangsfrist, welche gemäss Rechtsprechung auch unter der Herrschaft des KVG einzuräumen ist (BGE 124 V 367 Erw. 2c), gewährt hat.
Indem die OeKK am 1. Mai 1998 ankündigte, nur noch die Kosten im Rahmen des Tarifs für ein Pflegeheim zu übernehmen, und in der Folge für die Spitalkosten noch bis und mit
17. Mai 1998 aufkam, hat sie zwar der Versicherten eine Übergangsfrist gewährt. Diese genügt jedoch nicht dem von der Rechtsprechung aufgestellten Erfordernis von einem Monat (BGE 115 V 52 Erw. d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 5). Die OeKK hat demnach die vollen Kosten des Spitalaufenthalts bis 31. Mai 1998 zu entschädigen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
werden der Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons Basel-Stadt vom 17. Dezember 1999
und der Einspracheentscheid vom 11. November 1999 aufgehoben,
und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin
die Leistungen nach Spitaltarif bis 31. Mai
1998 zu erbringen hat. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 27. Dezember 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: