K_6/01 - 2001-09-26 - Krankenversicherung

[AZA 7]
K 6/01 Ge

I. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Borella, Spira
und Ursprung; Gerichtsschreiberin Hofer

Urteil vom 26. September 2001

in Sachen
Ärztegesellschaft des Kantons Bern, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Dr. Thomas Eichenberger, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern,

gegen
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Daniel Staffelbach, Münstergasse 2, 8001 Zürich,
und
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, Bern,
betreffend Dr. med. X.________,

A.- Mit Schreiben vom 27. Januar 2000 teilte die SWICA Gesundheitsorganisation (SWICA) der Ärztegesellschaft des Kantons Bern mit, der bei der SWICA Gesundheitszentren AG als Medizinischer Leiter des Gesundheitszentrums Bern angestellte Dr. med. X.________ werde künftig für sie als Vertrauensarzt tätig sein. Dem widersetzte sich die Ärztegesellschaft mit der Begründung, Dr. med. X.________ vermöge die geforderte Unabhängigkeit nicht zu gewährleisten.

B.- Nachdem die SWICA an ihrem Entscheid festgehalten hatte, erhob die Ärztegesellschaft am 14. Juni 1999 beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG des Kantons Bern (nachfolgend:
Schiedsgericht) Klage, mit welcher sie beantragte, Dr. med. X.________ sei die Zulassung als Vertrauensarzt der SWICA zu verweigern. Mit Entscheid vom 30. November 2000 wies das Schiedsgericht die Klage ab.

C.- Die Ärztegesellschaft lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und die Sache sei zur Ergänzung des Sachverhalts und Neubeurteilung an das Schiedsgericht zurückzuweisen.
Die SWICA lässt beantragen, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei.
Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen. Dr. med. X.________ verweist auf seine Eingabe im vorinstanzlichen Verfahren.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig ist, ob wichtige Gründe im Sinne von Art. 57 Abs. 3 Satz 1 KVG vorliegen, welche gegen die Ernennung des vom Krankenversicherer vorgeschlagenen Vertrauensarztes sprechen. Solche Streitigkeiten fallen in die Kompetenz des kantonalen Schiedsgerichts (Art. 57 Abs. 3 Satz 2 in Verbindung mit Art. 89 KVG). Dessen Entscheide unterliegen nach Art. 91 KVG der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht.
Da es nicht um Versicherungsleistungen geht, ist vom Eidgenössischen Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob der angefochtene Entscheid Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).

2.- Nach Art. 57 Abs. 1 KVG bestellen die Versicherer oder ihre Verbände nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen.
Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36 KVG erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein. Dieses Anforderungsprofil wird von Dr. med. X.________ unbestrittenermassen erfüllt.

3.- Der Vertrauensarzt gemäss Art. 57 KVG ist ein Organ der sozialen Krankenversicherung. Dabei hat er die divergierenden Interessen der Versicherten, der Versicherer und der Leistungserbringer in vernünftiger Weise auszugleichen.
Seine Aufgaben werden in Art. 57 Abs. 4 und Abs. 5 KVG umschrieben. Danach berät er den Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Zudem kommt ihm eine Überwachungs- und Kontrollfunktion zu. Er überprüft die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Ihm obliegt die Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 und Art. 56 KVG (vgl. auch den Titel zum 6. Abschnitt des KVG:
"Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen"). Seine Kompetenz beschränkt sich auf die Beantwortung medizinischer Fachfragen. In fachlicher Hinsicht kann ihm der Versicherer nichts vorschreiben. Die Vertrauensärzte sind in ihrem Urteil unabhängig; weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 5 KVG). Diese Unabhängigkeit des Urteils bezieht sich auf die gesetzliche Aufgabe, die der Vertrauensarzt wahrzunehmen hat. In administrativer Hinsicht ist er in die Hierarchie des Versicherers eingegliedert. Mit ihm schliesst er den Anstellungsvertrag ab (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt am Main 1996, S. 100 ff.; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 62 ff.; vgl. auch BGE 127 V 47 Erw. 2d).

4.- Die Beschwerdeführerin macht geltend, Dr. med.
X.________ sei aus wichtigen Gründen im Sinne von Art. 57 Abs. 3 KVG als Vertrauensarzt der SWICA abzulehnen, da dessen Unabhängigkeit und Vertrauenswürdigkeit nicht gewährleistet seien. Die Funktion als Vertrauensarzt übe er im Rahmen seiner Anstellung als HMO-Arzt der SWICA Gesundheitszentren AG aus, wobei die Organisation des vertrauensärztlichen Dienstes dieser Kasse undurchsichtig ausgestaltet sei und die Leitung für medizinische Fragen von einer Juristin wahrgenommen werde. Nur ein unabhängiger und weisungsungebundener Vertrauensarzt könne die Stellung zwischen Patient und Krankenversicherer wahrnehmen und dem Gesetz zum Durchbruch verhelfen. Auch wenn er im Organigramm und auf der Gehaltsliste des Krankenversicherers figuriere, dürfe der Vertrauensarzt nicht gezwungen sein, einseitig Kostensparziele seines Arbeitgebers zu verfolgen.
Vielmehr habe er auch die Interessen der Versicherten nach guter Behandlung, welche zwangsläufig Kosten zu Lasten des Krankenversicherers verursache, zu vertreten und einer gerechten und gesetzeskonformen Lösung zum Durchbruch zu verhelfen.
Ob die Organisation des vertrauensärztlichen Dienstes der SWICA und die Einbindung des Arztes in diesen Dienst genügend Gewähr für eine unabhängige Ausübung der vertrauensärztlichen Tätigkeit biete, sei zweifelhaft und bisher nicht rechtsgenüglich abgeklärt worden.
5.- a) Das Gesetz definiert die "wichtigen Gründe" im Sinne von Art. 57 Abs. 3 KVG nicht. Nach Maurer (a.a.O., S. 100 f.) liegen solche beispielsweise vor, wenn sich der Vertrauensarzt im Umgang mit seinen Kollegen in der Praxis rüpelhaft benimmt oder schwerwiegende fachliche Fehler bei der Beratung oder der Überwachung begeht. Die fachlichen Kenntnisse und persönlichen Qualitäten des Dr. med.
X.________ werden seitens der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Hingegen beanstandet sie eine wirtschaftliche, organisatorische und ideologische Einbindung in das Gesundheitssystem der SWICA.

b) Gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG wird der Vertrauensarzt durch den Versicherer bestellt. Damit sieht der Gesetzgeber die Entschädigung des Arztes durch den Versicherer und die damit verbundene wirtschaftliche Abhängigkeit selber vor (vgl. auch Maurer, a.a.O., S. 102). Eine solcherart gelagerte Abhängigkeit vermag daher keine Ablehnung des Vertrauensarztes zu begründen. Im Weitern lässt die Tatsache allein, dass ein Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, nicht schon auf mangelnde Objektivität oder auf Befangenheit schliessen. Vielmehr bedarf es besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen (BGE 122 V 161 Erw. 1c). Die blosse Tatsache, dass ein Arzt oder eine Ärztin arbeitsvertraglich an eine Krankenversicherung gebunden ist, erlaubt noch nicht, an der Objektivität der entsprechenden ärztlichen Einschätzung zu zweifeln (SVR 1999 KV Nr. 22 S. 52 Erw. 3b). Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (BGE 122 V 161; Eugster, a.a.O., Rz 64).

c) Sodann bestehen keine Hinweise dafür, dass Dr. med.
X.________ nicht in der Lage wäre, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu überprüfen (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der Umstand, dass er eine HMO-Praxis leitet, stellt jedenfalls keinen entsprechenden Hinderungsgrund dar. Der Gesetzgeber sieht besondere Versicherungsmodelle, welche sich prämienverbilligend auswirken, ausdrücklich vor. So können die Versicherten gemäss Art. 41 Abs. 4 in Verbindung mit Art. 62 Abs. 1 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken und dabei auf die Freiheit der Arztwahl wenigstens teilweise verzichten, wenn davon eine kostengünstigere Versorgung zu erwarten ist. Die Qualität der Leistungen wird dadurch nicht tangiert. Auch eine HMO-Praxis unterliegt dem Prinzip, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein haben (Art. 32 Abs. 1 KVG). Gestützt auf Art. 62 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat weitere prämienermässigende Versicherungsformen zulassen. Inwiefern ein Vertrauensarzt, der gleichzeitig auch Patienten behandelt, welche eine kostengünstige Versicherungsvariante gewählt haben, mit Bezug auf Versicherte, welche keinem solchen Versicherungsmodell beigetreten sind, bei der Ausübung seiner gesetzlichen Aufgaben aus
diesem Grunde voreingenommen sein sollte, ist nicht ersichtlich.
Da keine konkreten Hinweise für eine ungenügende fachliche Unabhängigkeit des Dr. med. X.________ in seiner Tätigkeit als Vertrauensarzt der SWICA bestehen, erweisen sich ergänzende Sachverhaltsabklärungen als entbehrlich.

6.- Das vorliegende Verfahren ist nicht kostenlos (Art. 134 OG e contrario). Die Gerichtskosten sind auf Grund ihres Streitwertes zu berechnen (Art. 153a OG) und belaufen sich auf Fr. 3000.-. Sie sind der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG).
Die durch einen von ihr unabhängigen Rechtsanwalt vertretene obsiegende Krankenkasse hat Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 119 V 456 Erw. 6b).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.

III. Die Beschwerdeführerin hat der SWICA Gesundheitsorganisation für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von

Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, dem Bundesamt für Sozialversicherung und Dr. med.

X.________ zugestellt.
Luzern, 26. September 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen - 1 Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.192
¹	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.192
²	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
³	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
⁴	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
⁵	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
⁶	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG193 das Schiedsgericht nach Artikel 89.194
⁷	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.195
⁸	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen - 1 Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.192
¹	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.192
²	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
³	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
⁴	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
⁵	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
⁶	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG193 das Schiedsgericht nach Artikel 89.194
⁷	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.195
⁸	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen - 1 Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.192
¹	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.192
²	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
³	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
⁴	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
⁵	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
⁶	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG193 das Schiedsgericht nach Artikel 89.194
⁷	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.195
⁸	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.190
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.191

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 41 - 1 Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.127 128
¹	Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.127 128
^1bis	Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.129
^1ter	Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.130
²	Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.131
^2bis	Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:
^a	Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;
^b	Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;
^c	Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörige.132
^2ter	Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Behandlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.133
³	Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.134
^3bis	Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
^a	bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;
^b	bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.135
⁴	Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 62 Besondere Versicherungsformen - 1 Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.
¹	Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.
²	Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:
^a	die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässigung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;
^b	die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.
^2bis	Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermässigung bei Versicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.226
³	Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach den Artikeln 16-17a bleibt in jedem Fall vorbehalten.227