K 53/04 - 2004-08-26 - Assicurazione contro le malattie - Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 53/04

Urteil vom 26. August 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Widmer

Parteien
K.________, 1992, Beschwerdeführerin,
handelnd durch ihren Vater A.________, und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Viktor Rüegg, Schachenstrasse 2, 6011 Kriens,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 17. März 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1992 geborene K.________ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) obligatorisch für Krankenpflege und gegen Unfälle versichert. Am 30. April 2001 wurde sie von einem sich öffnenden Garagentor mit elektrischem Antrieb erfasst, in die Höhe gezogen und zwischen Tor und Decke eingeklemmt. Nach rund einer Viertelstunde wurde sie von der Feuerwehr aus dieser Lage befreit. Sie erlitt ein schweres Thoraxkompressionstrauma mit Anoxie und in der Folge schwerer tetraspastischer Bewegungsstörung sowie einem apallischen Syndrom (Wachkoma). Nach der initialen Behandlung im Spital U.________ war K.________ vom 22. Mai 2001 bis 28. August 2002 im Zentrum A.________ des Spital C.________ hospitalisiert. An diesem Tag wurde sie ins Zentrum S.________, Schüpfheim, verlegt. Nach einem vorübergehenden Aufenthalt (vom 29. September bis 11. Oktober 2002) erfolgte schliesslich am 15. November 2002 der Wiedereintritt der Versicherten in das Zentrum A.________.

Mit Verfügung vom 3. März 2003 verneinte die CSS ihre Leistungspflicht für die stationäre Behandlung von K.________ im Zentrum A.________, weil es sich nicht um eine eigentliche Rehabilitation, sondern einen Pflegeaufenthalt mit intensiver Therapie handle. Es bestehe daher nur Anspruch auf Pflegeleistungen. Mit Einspracheentscheid vom 26. Mai 2003 hielt die CSS daran fest, dass K.________ nur Anspruch auf den höchstmöglichen Pflegebeitrag von Fr. 77.- (2002)/Fr. 82.- (2003) pro Tag habe.
B.
Der Vater von K.________ liess Beschwerde führen mit dem Antrag, die CSS sei zu verpflichten, für den Aufenthalt seiner Tochter im Zentrum A.________ ab 15. November 2002 die bei einem Spitalaufenthalt geschuldeten Leistungen zu erbringen. Mit Entscheid vom 17. März 2004 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern die Beschwerde ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Vater von K.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, erachtet das Bundesamt für Gesundheit die Anordnung eines medizinischen Gutachtens als unabdingbar zur Beurteilung der Frage, ob Spitalbedürftigkeit oder ein Pflegefall vorliege.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat unter Hinweis auf die Rechtsprechung (BGE 127 V 467 Erw. 1) zutreffend festgestellt, dass das auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, sondern die bis Ende 2002 gültig gewesenen Bestimmungen massgebend sind.
2.
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weitern muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen).

In BGE 126 V 326 Erw. 2c hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht zum Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG geäussert. Unter Hinweis auf Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Band Soziale Sicherheit, Rz 142 ff., legte es dar, das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation bestehe darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei chronisch Kranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der
Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für den Aufenthalt im Zentrum A.________ des Spital C.________ ab 15. November 2002 Anspruch auf Leistungen der CSS nach dem Spitaltarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) hat oder ob die Krankenversicherung lediglich den erheblich geringeren Pflegebeitrag nach dem Tarif für den Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 50 KVG) zu erbringen hat. Die Beantwortung dieser Frage hängt davon ab, ob bei der Versicherten ab dem erwähnten Zeitpunkt Spitalbedürftigkeit im Sinne der vorstehenden Erwägungen (Erw. 2 am Ende hievor) vorlag.
4.
4.1 Die Vorinstanz gelangte auf Grund der Berichte des Dr. med. N.________, Zentrum A.________, vom 4. Oktober und 14. November 2002 sowie des Verlaufsberichts des gleichen Arztes (vom 23. Dezember 2003) und der Akten des Kantonsärztlichen Dienstes zum Schluss, dass die Versicherte bei Wiedereintritt ins Zentrum A.________ nicht spitalbedürftig gewesen sei. Die benötigte Pflege, Behandlung, Therapie und heilpädagogische Förderung könnten auch in einer anderen Institution als einem Spital erbracht werden. Ein Aufenthalt in einem auf Kinder spezialisierten Pflegeheim wäre für die Erhaltung oder gar Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens genügend.

Demgegenüber wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Berufung auf die nämlichen Arztberichte geltend gemacht, dass die Versicherte sich aus medizinischen Gründen in der Rehabilitationsklinik aufhalten müsse, während das Bundesamt für Gesundheit die Ansicht vertritt, es sei ein unabhängiges fachärztliches Gutachten einzuholen. Erst die Folgerungen eines Experten könnten eine schlüssige Antwort auf die Frage, ob es sich vorliegend um Rehabilitationsmassnahmen oder einen Pflegefall handelt, liefern.
4.2 Aus medizinischer Sicht äusserte sich bis anhin einzig der behandelnde Arzt, Dr. N.________, zu den Umständen der neuerlichen Aufnahme der Beschwerdeführerin im Zentrum A.________ am 15. November 2002. Er antwortete auf die Frage der Kantonsärztin, ob die Wiederaufnahme der Versicherten in A.________ mit der Pflegebedürftigkeit im Zusammenhang stehe, dass es sich in erster Linie um eine neue Aufnahme wegen der nicht sichergestellten Pflege und Betreuung von K.________ im Heilpädagogischen Zentrum S.________ handle. "In zweiter Linie sind aber medizinische Massnahmen und ärztliche Kontrollen für K.________ ebenso wichtig, damit weitere Deformationen, das Auftreten von Schmerzen verhindert werden können und das weitere Leben von K.________ für sie selbst und die Familie einigermassen lebenswert bleibt". Die Frage nach dem Ziel des Rehabilitationsaufenthalts beantwortete Dr. N.________ mit: Pflege, Betreuung, Komabehandlung, Physiotherapie, Logopädie, ärztliche Beurteilung und Behandlungen als Prävention von Schmerzen, Auftreten von Kontrakturen und sekundären Deformationen. Diese Massnahmen führten wahrscheinlich zu einer Stabilisierung des Gesundheitszustandes und verminderten so die Wahrscheinlichkeit einer weiteren
Verschlechterung des Zustandsbildes (Schreiben vom 14. November 2002).

Des Weiteren von Interesse ist der Verlaufsbericht des Dr. N.________ vom 23. Dezember 2003. Dieser bezieht sich zwar teilweise auf Tatsachen, die sich erst nach Erlass des für die richterliche Beurteilung praxisgemäss (BGE 116 V 248 Erw. 1a; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2) massgebenden Zeitpunktes des Erlasses des Einspracheentscheides (26. Mai 2003) ereignet haben; der Bericht kann jedoch mitberücksichtigt werden, da er geeignet ist, die Beurteilung im Zeitpunkt des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 99 V 102 mit Hinweisen). Laut Dr. N.________ hat sich am Allgemeinzustand der Versicherten seit deren Wiedereintritt im Zentrum A.________ wenig geändert. Sie persistiere in einem Wachkoma mit vorhandenem Tag-Nachtrhythmus. Allgemein benötige sie einen vermehrten, vor allem pflegerischen Aufwand, aber auch regelmässige ärztliche Kontrollen in Folge ihrer schweren Behinderung. Sie leide an rezidivierenden Gehörgangs- und Mittelohrentzündungen, die jeweils antibiotisch therapiert werden müssten. Am 8. Oktober 2003 habe die Versicherte eine Femurfraktur links erlitten, die im Spital C.________ versorgt werden musste. In der Folge sei es zu zwei Pin-Tract-Infekten gekommen, welche ebenfalls antibiotische Behandlung
erforderten. Allgemein sei die Aspirationsgefahr wegen eines vermehrten Reflux sowie eines mangelnden Hustenreizes und der Dysphagie sowohl bei Erbrechen wie auch bei Infektionen der Luftwege mit vermehrter Schleimbildung erhöht. Ferner wird im Verlaufsbericht auf eine behandlungsbedürftige Zunahme der Spastizität hingewiesen und abschliessend zum Ausdruck gebracht, dass Pflege und Betreuung allein für die Versicherte nicht genügten; sie benötige zusätzlich zu den pflegerischen Massnahmen auch therapeutische Möglichkeiten und medizinische Hilfestellung.
4.3
4.3.1 Diese ärztlichen Angaben erlauben keine hinreichend schlüssige Beurteilung der Frage, ob die Versicherte am 15. November 2002 in dem Sinne spitalbedürftig war, dass zur Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens ein Aufenthalt im Zentrum A.________ erforderlich war. Einerseits kann den Angaben des behandelnden Arztes Dr. N.________ entnommen werden, dass die Versicherte in hohem Masse pflegebedürftig ist, anderseits ist sie offensichtlich in einem erheblichen Umfang auf fachärztliche Behandlung ihrer multiplen hochgradigen Beschwerden, die seit dem Unfall anhalten, sowie der interkurrent auftretenden, mit den Unfallfolgen zusammenhängenden Infekte und weiterer Leiden angewiesen. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht bemerkt wird, kann aus der Antwort des Dr. N.________ auf die Frage der Kantonsärztin, ob die Pflegebedürftigkeit Grund für die Hospitalisation der Versicherten ab 15. November 2002 bilde, nicht geschlossen werden, dass die erst in zweiter Linie erwähnten medizinischen Massnahmen und ärztlichen Kontrollen derart in den Hintergrund treten, dass von Pflege-, nicht aber von Spitalbedürftigkeit unter den Bedingungen einer stationären Rehabilitation gesprochen werden müsste.
4.3.2 Abgesehen von der ungenügenden Aussagekraft der Feststellungen des Dr. N.________ gilt es auch zu beachten, dass dieser als Leitender Arzt des Zentrums A.________ ein Interesse an einer stationären Behandlung der Versicherten haben könnte (vgl. BGE 120 V 206 ff. Erw. 6). Seinen Angaben kann daher im Hinblick auf einen möglichen Interessenskonflikt kein voller Beweiswert zuerkannt werden.
4.3.3 Angesichts dieser Beweislage ist es unumgänglich, zur Frage, ob die medizinischen Voraussetzungen, unter denen die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Zentrum A.________ ab 15. November 2002 erforderlich war, erfüllt waren, ein unabhängiges fachärztliches Gutachten einzuholen. Zu diesem Zweck ist die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Die Expertise wird sich dazu zu äussern haben, ob die Versicherte auf Grund der erforderlichen Behandlungsintensität, des Grades ihrer Behinderung, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere der unfallbedingten Gesundheitsschäden sowie der zusätzlich komplizierenden Krankheiten (namentlich der verschiedenen Infekte) auf den Aufenthalt in einem Rehabilitationszentrum angewiesen ist, damit ihr verbliebenes Funktionsvermögen - wenn nicht verbessert - zumindest erhalten bleiben kann. Gestützt auf die Ergebnisse des Gerichtsgutachtens wird die Vorinstanz über das Vorliegen einer Spitalbedürftigkeit und die Beschwerde der Versicherten neu befinden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 17. März 2004 aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern zurückgewiesen wird, damit es, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die CSS Kranken-Versicherung AG hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 26. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b86.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o comunità di riferimento certificata ai sensi dell'articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015105 sulla cartella informatizzata del paziente.
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.106
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.107
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.108
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).109

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.149 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.150
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.