I 131/05 - 2005-04-26 - Assicurazione per l'invalidità

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 131/05

Urteil vom 26. April 2005
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien
K.________, 1952, Beschwerdeführerin, vertreten durch den Procap, Schweizerischer Invaliden-Verband, Froburgstrasse 4, 4600 Olten,

gegen

IV-Stelle des Kantons Graubünden, Ottostrasse 24, 7000 Chur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur

(Entscheid vom 14. Dezember 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1952 geborene K.________ ersuchte Anfang März 2002 die Invalidenversicherung um eine Rente. Im Anmeldeformular gab sie als Behinderung Fibromyalgie an. Die IV-Stelle des Kantons Graubünden klärte die gesundheitlichen und erwerblichen Verhältnisse ab. U.a. liess sie die Versicherte durch die MEDAS begutachten (Expertise vom 5. Dezember 2002 mit Bericht des Dr. med. L.________ vom 7. November 2002 über die konsiliarische psychiatrische Untersuchung vom 23. Oktober 2002). Mit Verfügung vom 12. März 2003 verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf eine Rente. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Der Invaliditätsgrad liege unter 40 %. Mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2003 hob die IV-Stelle die Verfügung vom 12. März 2003 zwecks weiterer Abklärungen auf.
Ende Juli 2003 liess K.________ durch ihre Rechtsvertreterin das bei Dr. med. von A.________, FMH Innere Medizin Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM), privat in Auftrag gegebene Gutachten vom 28. Juli 2003 einreichen. Mit Verfügung vom 10. Februar 2004 verneinte die IV-Stelle erneut den Anspruch auf eine Rente. Ebenfalls lehnte sie die Übernahme der Kosten der Expertise vom 28. Juli 2003 ab. Zur Begründung führte sie aus, das Gutachten der MEDAS vom 5. Dezember 2002 ergebe ein ausreichend klares Bild über den Gesundheitsschaden und seine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Expertise des Dr. med. von A.________ vom 28. Juli 2003 stelle lediglich eine andere medizinische Beurteilung des gleichen Sachverhaltes dar. Mit Einspracheentscheid vom 6. August 2004 hielt die IV-Stelle an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die Beschwerde der K.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 14. Dezember 2004 ab.
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben und es sei ihr ab 1. März 2002 mindestens eine halbe Invalidenrente zuzusprechen; im Weitern sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für das Gutachten des Dr. med. von A.________ vom 28. Juli 2003 zu übernehmen.
Die IV-Stelle stellt keinen Antrag zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung hat. Dabei stellt sich in erster Linie die Frage, ob kantonales Gericht und IV-Stelle für die Festlegung der trotz gesundheitlicher Beeinträchtigung noch zumutbaren Arbeitsfähigkeit zu Recht auf das Gutachten der MEDAS vom 5. Dezember 2002 abgestellt haben.
2.
In der Expertise vom 5. Dezember 2002 werden als Hauptdiagnosen (mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit) ein Fibromyalgiesyndrom, gekennzeichnet durch nacken- und kreuzbetonte weichteilrheumatische Schmerzen, mit vielen vegetativen Begleitbeschwerden sowie als Nebendiagnose (ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit) u.a. eine differenzialdiagnostisch mögliche undifferenzierte Somatisierungsstörung genannt. Zur Arbeitsfähigkeit führen die Gutachter aus, auch wenn ein erheblicher Leidensdruck bestehen dürfte, resultierten daraus lediglich funktionelle Leistungsstörungen hinsichtlich körperlicher Schwerarbeit, Zwangshaltung, Akkordarbeit oder besonderer Stressbelastung. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte bis vereinzelt mittelschwere Tätigkeiten ohne die aufgeführten Belastungsfaktoren betrage vor allem unter Beachtung der vielen funktionellen/vegetativen Begleitbeschwerden 30 %.
3.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, die alleinige Diagnose einer Fibromyalgie stelle eine Fehldiagnose dar. Die seit Beginn 1990 zunehmende Müdigkeit mit eigentlichen Erschöpfungsanfällen, verbunden mit Zittern und der imperativen Notwendigkeit, sich hinzulegen und auszuruhen, hätten die Beschwerdeführerin stets stärker eingeschränkt, als die erstmals 1998 aufgetretenen permanenten Schmerzen am Bewegungsapparat. Laut Dr. med. von A.________ leide die Versicherte auch an einem Chronic Fatigue Syndrom (CFS). Die Erschöpfung sei zwar von den MEDAS-Ärzten als Befund erhoben, aber lediglich als Begleiterscheinung zur Fibromyalgie mitberücksichtigt worden. Demzufolge habe sie ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit Eingang in die medizinische Beurteilung gefunden. Das CFS stelle indessen eine eigenständige Krankheit dar. Sinngemäss sei daher die darauf zurückzuführende Arbeitsunfähigkeit selbstständig einzuschätzen. Nur als Begleitsymptom zur Fibromyalgie sei die im Vordergrund stehende Erschöpfung nicht abschliessend miteinbezogen. Zumindest hätte im MEDAS-Gutachten begründet werden müssen, weshalb die Diagnose eines CFS nicht gestellt worden sei. Die Aussagen zur Erschöpfung des psychiatrischen Konsiliararztes
Dr. med. L.________ der Medizinischen Abklärungsstelle seien nicht schlüssig. Somit könne für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht auf die von der IV-Stelle eingeholte Expertise vom 5. Dezember 2002 abgestellt werden.
4.
4.1 Dr. med. A.________, auf welchen sich die Beschwerdeführerin zur Stützung ihres Standpunktes beruft, stellt in seinem Gutachten vom 28. Juli 2003 die Diagnosen einer Fibromyalgie (ICD-10 M79.0) und eines Chronic Fatigue Syndrom (Neurasthenie ICD-10 F48.0). Beide Krankheiten/Störungen schränkten die Arbeitsfähigkeit zu mindestens 50 % ein. Nach Auffassung des kantonalen Gerichts ist das von Dr. med. A.________ diagnostizierte CFS kein neuer Befund. Schon in der Expertise der MEDAS vom 5. Dezember 2002 seien die gesundheitlichen Beschwerden Müdigkeit/Erschöpfbarkeit berücksichtigt, dieser Sachverhalt jedoch lediglich anders bezeichnet worden. Da die relevanten Fragen umfassend und widerspruchsfrei beantwortet würden und aus medizinischer Sicht keine Unklarheiten bestünden, könne ohne weiteres auf dieses Gutachten abgestellt werden.
4.2 Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass die korrekte Diagnosestellung eines Gesundheitsschadens nach Art. 4 Abs. 1 IVG und Art. 3 ATSG (SVR 2005 IV Nr. 4 S. 14) keinen Einfluss auf den für die Invaliditätsbemessung relevanten, allein auf Grund der Auswirkungen des Leidens ermittelten Grad der Arbeitsunfähigkeit hat. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung des Leistungsvermögens unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein (vgl. BGE 127 V 298 Erw. 4c mit Hinweisen; nicht veröffentlichtes Urteil R. vom 28. Juli 1999 [I 472/98] Erw. 2b; vgl. auch Urteil M. vom 26. April 2001 [I 372/00] Erw. 4). Es stellt sich somit die Frage, ob Dr. med. A.________ dasselbe Leiden lediglich anders bezeichnet, seine abweichende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit an der Schlüssigkeit der Beurteilung der Ärzte der MEDAS aber nichts ändert.
4.3 Laut MEDAS-Gutachten gehen mit dem Fibromyalgiesyndrom viele vegetative Begleitbeschwerden einher. Aufgrund der objektiven Befunde gehören dazu eine Hyperreflexie, ein Dermographismus nebst kühlen Handflächen. Es ist unklar, ob zu den vielen vegetativen Begleitbeschwerden auch und hauptsächlich die wenig objektivierbare andauernde Müdigkeit zählt. Verhält es sich tatsächlich so, ist Folgendes zu beachten. Die erwähnten Begleitbeschwerden tragen massgeblich zur Arbeitsunfähigkeit von 30 % in leichten (keine körperliche Schwerarbeit, Zwangshaltung, Akkordarbeit oder besondere Stressbelastung) bei (Erw. 2). Diese Beurteilung stützt sich im Wesentlichen auf den Bericht des psychiatrischen Konsiliararztes der MEDAS vom 7. November 2002. Dr. med. L.________ führt aus, seines Erachtens dürften die beklagten Beschwerden (Schmerzen und andauernde Müdigkeit) durch die Fibromyalgie zu begründen sein. Soweit sie sich aber nicht vollständig durch die rheumatologischen Diagnosen erklären liessen, käme aus psychiatrischer Sicht als Differenzialdiagnose eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1) in Frage. Dr. med. L.________ schliesst somit nicht aus, dass die andauernde Müdigkeit nicht allein eine Folge der Fibromyalgie ist.
Dies führt aber insofern zu einem Widerspruch, als laut Diagnose die andauernde Müdigkeit aufgefasst als vegetative Begleitbeschwerde zum Fibromyalgiesyndrom die Arbeitsfähigkeit einschränkt, als blosses Symptom einer undifferenzierten Somatisierungsstörung hingegen nicht. Damit stellt sich die Frage, ob die auch im Einspracheentscheid vom 6. August 2004 bejahte Müdigkeit/Erschöpfung bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die Ärzte der MEDAS genügend berücksichtigt wurde. Zweifel diesbezüglich bestehen vorab insofern, als Dr. med. L.________ ausdrücklich unter rein psychiatrischem Gesichtswinkel die Ursachen der Beschwerden zu erklären versuchte. Vor diesem Hintergrund kann dem privat eingeholten Gutachten des Dr. med. von A.________ vom 28. Juli 2003 nicht jegliche Relevanz abgesprochen werden. Dies gilt umso mehr, als das vom psychosomatischen Facharzt zusätzlich zur Fibromyalgie diagnostizierte CFS offenbar nicht weiter abgeklärt wurde. Im MEDAS-Gutachten wird zwar darauf hingewiesen, der Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom habe nach eingehenden Abklärungen in der Klinik Y.________ und am Spital Q.________ nicht bestätigt werden können. Dieser Sachverhalt war indessen auch Dr. med. von A.________ bekannt. Daraus ist zu
folgern, dass das Fehlen jenes Krankheitsbildes ein CFS nicht ausschliesst. Im Sinne des Vorstehenden kann entgegen dem kantonalen Gericht nicht gesagt werden, der Privatgutachter bezeichne den grundsätzlich gleichen medizinischen Sachverhalt lediglich anders als die Ärzte der MEDAS.

Bei der gegebenen Beweislage hätte die Vorinstanz zumindest die Medizinische Abklärungsstelle mit dem nachträglich eingeholten Privatgutachten vom 28. Juli 2003 konfrontieren oder allenfalls die Sache zu diesem Zweck und gegebenenfalls weiteren Erhebungen an die IV-Stelle zurückweisen müssen. Dieses Versäumnis stellt eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 61 lit. c ATSG dar.
4.4 Die Sache ist an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es eine Stellungnahme der MEDAS zum Gutachten des Dr. med. von A.________ vom 28. Juli 2003 und gegebenenfalls danach ein Gerichtsgutachten einhole. Danach wird es über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente und auf Ersatz der Kosten der privat eingeholten Expertise neu entscheiden.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die durch den Procap Schweizerischer Invaliden-Verband vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine u.a. nach dem anwaltlichen Zeitaufwand bemessene Parteientschädigung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG, Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen an die Gegenpartei für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht und Art. 160 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid vom 14. Dezember 2004 aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zurückgewiesen wird, damit es nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente sowie die Übernahme der Kosten des Privatgutachtens vom 28. Juli 2003 neu entscheide.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die IV-Stelle des Kantons Graubünden hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 1200.- zu bezahlen
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, der Ausgleichskasse der Vereinigung der Privatkliniken der Schweiz und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 26. April 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 4 Invalidità - 1 L'invalidità (art. 8 LPGA47) può essere conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.48
¹	L'invalidità (art. 8 LPGA47) può essere conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.48
²	L'invalidità è considerata insorgere quando, per natura e gravità, motiva il diritto alla singola prestazione.49

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
¹	È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
²	Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
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^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.