K_161/00 - 2001-05-25 - Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 161/00 Gb

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Rüedi und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiberin Amstutz

Urteil vom 25. Mai 2001

in Sachen
VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern 15, Beschwerdeführerin,

gegen
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch M.________,

und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Liestal

A.- Die 1915 geborene S.________ ist zufolge ihrer Erkrankung an Multipler Sklerose und anderer Gesundheitsbeeinträchtigungen (idiopathische Thrombozytopenie, Status nach Wirbelfraktur L 1/2 1998) seit mehreren Jahren auf Pflege und Betreuung angewiesen. Am 22. März 1999 ersuchte die lokale Spitex-Organisation die Visana, bei welcher S.________ obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, unter Beilage einer ärztlichen Anordnung und einer Bedarfsabklärung um Kostengutsprache für einen Pflegeeinsatz im Umfang von insgesamt 133 Stunden pro Quartal ab 1. April 1999.
Mit Verfügung vom 28. Juli 1999 teilte die Visana der Versicherten mit, dass ihr für Spitex-Einsätze ab 1. August 1999 bis auf weiteres lediglich der Betrag von Fr. 38.- pro Tag, entsprechend den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Pflegebedarfsstufe BAK 3) zu erbringenden Leistungen, vergütet werde. An dieser Leistungsbeschränkung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 16. September 1999 im Grundsatz fest, erhöhte indessen den vom Krankenversicherer abzugeltenden Betrag auf Fr. 50.- pro Tag, was bei Pflegeheimaufenthalt der Einteilung in Pflegebedarfsstufe BAK 4 entspricht.

B.- In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde hob das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft den Einspracheentscheid vom 16. September 1999 sowie die Verwaltungsverfügung vom 28. Juli 1999 auf und verpflichtete die Visana, die Spitex-Betreuung von S.________ gestützt auf die entsprechenden ärztlichen Anordnungen ab August 1999 bis auf weiteres vollumfänglich abzugelten (Entscheid vom 14. Februar 2000).

C.- Die Visana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben.

Während S.________ und das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- In formellrechtlicher Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs mit der Begründung, der von der Beschwerdegegnerin im kantonalen Verfahren eingereichte Bericht des behandelnden Arztes Dr.
med. F.________ vom 8. November 1999 sei ihr nicht zur Stellungnahme unterbreitet worden. Dieser Einwand wird grundsätzlich zu Recht erhoben, wie die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde einräumt.
Es besteht indessen kein Grund, die Sache zur Behebung des Verfahrensmangels an das kantonale Gericht zurückzuweisen, nachdem sich die Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren, in welchem das Eidgenössische Versicherungsgericht über die volle Kognition (Art. 132

OG) verfügt, hiezu geäussert hat und keinen Antrag auf Rückweisung aus formellen Gründen stellt.

2.- Soweit die Beschwerdegegnerin daran festhält, dass zunächst das im Vertrag zwischen dem Spitex-Verband Baselland und dem Verband Basellandschaftlicher Krankenkassen vom 23. Juni 1998 (Spitex-Vertrag; in Kraft seit 1. Januar 1999) vorgesehene Verfahren vor der Paritätischen Kontroll- und Schlichtungskommission hätte durchgeführt werden müssen, kann auf die zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden. Danach findet das Schlichtungsverfahren Anwendung auf Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern (vgl. auch Art. 89 KVG), während dem Versicherten bei Streitigkeiten mit Versicherern die Rechtsmittel von Art. 85 f . KVG offen stehen, worauf in Anhang 3 zum kantonalen Spitex-Vertrag ausdrücklich hingewiesen wird.

3.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben.

b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz hält und nicht gegen Bundesrecht verstösst.
Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV (AS 1997 2039) erwähnt keine zeitliche Einschränkung mehr; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a KLV eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Das nach alt Art. 9 Abs. 3 KLV massgebende Zeitbudget wurde damit durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unverändert ist geblieben, dass über eine bestimmte Grenze hinaus (früher je nach Tarifvertrag, neu 60 Stunden) Leistungen nur erbracht werden nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme (BGE 126 V 336 f. Erw. 1a und b; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 66 Erw. 1 a und b).

c) Nach der in BGE 126 V 337 ff. (Erw. 2) ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl.
hiezu Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/ Frankfurt a.M. 1996, S. 52). Bei dem im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmenden Kostenvergleich ist zu berücksichtigen, dass die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthalts zu vergleichen sind, sondern mit den Kosten, welche der Krankenversicherer effektiv zu übernehmen verpflichtet ist (zum Ganzen BGE 126 V 338 ff. Erw. 2a, b und c mit weiteren Hinweisen).

4.- Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Krankenkasse Visana zur vollen Kostenübernahme der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Betreuung ab August 1999.

a) Mit Bezug auf die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des streitigen Spitex-Einsatzes gelangen der behandelnde Arzt Dr. med. F.________ (Bericht vom 8. November 1999) und die Vertrauensärztin der Visana Frau Dr. med.
T.________ (Bericht vom 20. September 2000) zu gegenteiligen Schlüssen: Nach der Beurteilung des Dr. F.________, welcher bereits im Fragebogen der Spitex vom 28. August 1999 auf die angesichts der beträchtlichen gesundheitlichen Leiden erstaunliche Selbständigkeit der Versicherten hingewiesen hatte, führt diese trotz ihres geschwächten Zustands in ihrem eigenen Haushalt in einem alten Bauernhaus ein selbstbestimmtes und wohlorganisiertes Leben. Es sei anzunehmen, dass sich der Gesundheitszustand bei einer Heimeinweisung rascher verschlechtern würde als zu Hause, weshalb die Unterbringung in einem Pflegeheim als kontraindiziert zu betrachten sei. Demgegenüber stellt Frau Dr. med.
T.________ in dem von der Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegten Bericht vom 20. September 2000 fest, die Annahme des Dr. med.
F.________, wonach eine Heimeinweisung aufgrund der mit grosser Wahrscheinlichkeit damit einhergehenden Gesundheitsverschlechterung kontraindiziert sei, stehe in Widerspruch zur Erfahrung von Tausenden von Versicherungsnehmern der Visana. Entgegen der Auffassung des behandelnden Arztes würden den Versicherten in gut geführten Pflegeheimen auch Alltagsaktivitäten sowie gezielte Therapie ermöglicht. Die geschilderten Lebensumstände der Versicherten schienen eher gesundheitsschädigend zu sein, weshalb es aufgrund medizinisch-pflegerischer Kriterien ratsam sei, Patientin und Hausarzt von einer Übersiedlung in ein Heim mit üblichem Komfort zu überzeugen. Das Beharren auf der jetzigen Lebenssituation sei zwar einfühlbar, die aktuellen Betreuungsmodalitäten jedoch weder zweckmässig noch wirksam.

b) Während die Vertrauensärztin der Visana, Frau Dr.
med. T.________, ihren Bericht vom 20. September 2000 ohne vorgängige persönliche Begutachtung der Beschwerdegegnerin verfasst hat und dementsprechend allgemein auf die gute Führung der lokalen und regionalen Pflegeheime sowie die positiven Erfahrungen von Heimbewohnerinnen und -bewohnern hinweist, steht der über langjährige Erfahrung im geriatrischen Bereich verfügende Hausarzt Dr. med. F.________ mit der Versicherten seit Jahren in Kontakt und ist über deren Gesundheitszustand und persönliche Betreuungssituation eingehend informiert. Dass der behandelnde Arzt einen Verbleib der Beschwerdegegnerin im eigenen Haus befürwortet hätte, wenn dies objektiv als gesundheitsgefährdend zu betrachten gewesen wäre, ist sehr unwahrscheinlich. Im Gegenteil ist zwischenzeitlich seine Annahme bestätigt worden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der Versicherten viel eher durch eine Heimeinweisung bewirkt würde: Nachdem diese am 15. Mai 2000 eine Schenkelhalsfraktur erlitten hatte, sah sie sich aufgrund der Umstände zum Umzug in ein Pflegeheim veranlasst. Der Verlust der vertrauten Umgebung und die Aufgabe einer gewissen Selbständigkeit in der Lebensführung hat sich gemäss Angaben des Hausarztes namentlich auf ihr psychisches
Wohlbefinden negativ ausgewirkt; die Beschwerdegegnerin sei depressiv, apathisch und möchte sterben (Stellungnahme vom 27. Oktober 2000).
Die Versicherte selbst hat sodann vernehmlassungsweise glaubhaft dargetan, dass die Lebensführung in ihrem bescheiden ausgestatteten Bauernhaus entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin und deren Vertrauensärztin zum massgebenden Zeitpunkt des Verfügungserlasses (hier: des Einspracheentscheids vom 16. September 1999), welcher praxisgemäss die zeitliche Grenze richterlicher Prüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), keine Gefahr für die Gesundheit dargestellt hat. Dafür spricht namentlich auch die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin nebst der Spitex-Pflege über ein weiteres Netz von Betreuungspersonen verfügte, die sie regelmässig besuchten, und sie überdies mit einem am Arm getragenen Notruf ausgerüstet war, mit welchem die Hilfe Dritter in besonderen Situationen gewährleistet wurde. Vor diesem Hintergrund und namentlich in Würdigung der einlässlich begründeten Einschätzung der konkreten Lebensumstände durch den Hausarzt Dr. med.
F.________ kann der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wonach der erweiterte Spitex-Einsatz keine zweckmässige und wirksame Massnahme darstellt. Vielmehr ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die ausgebaute Spitex-Pflege und -Betreuung dem Gebot der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit mindestens ebenso genügt wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim.

c) Es steht nicht in Frage, dass der erweiterte Spitex-Einsatz gegenüber einem Heimaufenthalt Mehrkosten von (maximal) 35 % im ersten Quartal 1999 und 37 % im zweiten Quartal 1999 verursacht hätte. Die Tatsache des finanziellen Mehraufwandes allein vermag indessen - auch bei gleicher Zweckmässigkeit - rechtsprechungsgemäss die verfügte Leistungsbeschränkung der Beschwerdeführerin unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht zu rechtfertigen (vgl. Erw. 3c hievor). Vielmehr hat die Beschwerdeführerin die streitigen Spitex-Leistungen zu vergüten, soweit die Kosten für die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverhältnis zu den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. Dass ein solches Missverhältnis vorliegend gegeben ist, kann nun aber entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden. Insbesondere findet deren Annahme, wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20 % ein grobes Missverhältnis vorliege, keine Grundlage in der bisherigen Rechtsprechung: So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass bei einem im Vergleich zur Heimbetreuung doppelt so hohen Kostenaufwand für eine Pflege zu Hause in
Würdigung der gesamten Umstände von einem groben Missverhältnis nicht die Rede sein könne (Urteil D. vom 22. September 2000, K 59/00); des weitern hat es unter Berücksichtigung der Besonderheiten des konkreten Falles einen 3,5 mal höheren Kostenaufwand für Spitex-Leistungen als im oberen Rahmen des Vertretbaren erachtet (BGE 126 V 342 f. Erw. 3b); dagegen wurde ein grobes Missverhältnis bejaht bei einem erweiterten Spitex-Einsatz, dessen finanzieller Aufwand sich auf das Fünffache der Kosten eines Pflegeheimaufenthalts belief (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Im vorliegenden Fall ermöglichte der erweiterte Spitex-Einsatz der Beschwerdeführerin ihren Wünschen entsprechend eine selbständige Lebensweise zu Hause. Im Falle einer Entwurzelung aus ihrer vertrauten Umgebung musste nach der überzeugend begründeten Auffassung des Hausarztes Dr. med. F.________ im Bericht vom 8. November 1999 mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gerechnet werden. Die Versicherte hatte mithin berechtigte Interessen an einer Pflege- und Betreuungslösung zu Hause, welche im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen sind (vgl. Erw. 3c hievor). In Würdigung der gesamten Umstände und im Lichte der vorangehend dargelegten Kasuistik
hält der erweiterte Spitex-Einsatz, der gegenüber einem Aufenthalt in einem Pflegeheim Mehrkosten von 35 % im ersten und 37 % im zweiten Quartal verursacht, vor dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit stand.
Die Beschwerdeführerin hat daher die ab 1. August 1999 angefallenen Kosten der Massnahme vollumfänglich zu vergüten, wie die Vorinstanz zu Recht entschieden hat.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Visana hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich

Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 25. Mai 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunale arbitrale cantonale - 1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
¹	Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
²	È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
³	Il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
⁴	Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
⁵	Il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
⁶	Le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199455 sull'assicurazione malattie; LAMal).56
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:58
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.65
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.66
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.67
⁴	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 39 Ospedali e altri istituti - 1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
¹	Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
^a	garantiscono una sufficiente assistenza medica;
^b	dispongono del necessario personale specializzato;
^c	dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
^d	corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
^e	figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;
^f	si affiliano a una comunità o a una comunità di riferimento certificate ai sensi dell'articolo 11 lettera a LCIP115.
^1bis	Nel mandato di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera e il Cantone stabilisce in particolare le prestazioni da fornire con riguardo alla formazione pratica degli infermieri. A tale scopo tiene conto dei criteri di cui all'articolo 3 della legge federale del 16 dicembre 2022116 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche e del piano di formazione di cui all'articolo 4 di tale legge.117
²	I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.118
^2bis	Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.119
^2ter	Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.120
³	Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).121

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 9 Fatturazione - 1 Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
¹	Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
²	Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate nelle case di cura devono essere fatturate secondo il bisogno di cure.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 8^a Valutazione dei bisogni - 1 I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
¹	I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
^1bis	I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettere a e c che possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal sono valutati da quest'ultimo in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico curante.79
²	Per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la valutazione dei bisogni, occorre l'esplicito consenso del medico. Se quest'ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il coinvolgimento del medico qualora quest'ultimo lo ritenga necessario.
³	La valutazione dei bisogni comprende anche l'analisi dello stato generale del paziente e dell'ambiente in cui vive.
⁴	Essa si basa su criteri uniformi. Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto.
⁵	Lo strumento utilizzato per la valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli indicatori medici della qualità di cui all'articolo 59a capoverso 1 lettera f LAMal80 per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni.
⁶	L'assicuratore può esigere che gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
⁷	Dopo una proroga o un rinnovo di un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova valutazione dei bisogni.
⁸	Nel caso di cure fornite senza prescrizione o mandato medico, una valutazione dei bisogni dovrà essere ripetuta al più tardi nove mesi dopo la prima. È possibile ripetere la valutazione due volte senza il consenso del medico curante. Oltre i 27 mesi, l'infermiere deve inviare senza indugio al medico curante un rapporto che descriva il genere, le modalità, lo svolgimento e i risultati delle cure prestate.81