K_161/00 - 2001-05-25 - Krankenversicherung

[AZA 7]
K 161/00 Gb

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Rüedi und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiberin Amstutz

Urteil vom 25. Mai 2001

in Sachen
VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern 15, Beschwerdeführerin,

gegen
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch M.________,

und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Liestal

A.- Die 1915 geborene S.________ ist zufolge ihrer Erkrankung an Multipler Sklerose und anderer Gesundheitsbeeinträchtigungen (idiopathische Thrombozytopenie, Status nach Wirbelfraktur L 1/2 1998) seit mehreren Jahren auf Pflege und Betreuung angewiesen. Am 22. März 1999 ersuchte die lokale Spitex-Organisation die Visana, bei welcher S.________ obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, unter Beilage einer ärztlichen Anordnung und einer Bedarfsabklärung um Kostengutsprache für einen Pflegeeinsatz im Umfang von insgesamt 133 Stunden pro Quartal ab 1. April 1999.
Mit Verfügung vom 28. Juli 1999 teilte die Visana der Versicherten mit, dass ihr für Spitex-Einsätze ab 1. August 1999 bis auf weiteres lediglich der Betrag von Fr. 38.- pro Tag, entsprechend den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Pflegebedarfsstufe BAK 3) zu erbringenden Leistungen, vergütet werde. An dieser Leistungsbeschränkung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 16. September 1999 im Grundsatz fest, erhöhte indessen den vom Krankenversicherer abzugeltenden Betrag auf Fr. 50.- pro Tag, was bei Pflegeheimaufenthalt der Einteilung in Pflegebedarfsstufe BAK 4 entspricht.

B.- In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde hob das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft den Einspracheentscheid vom 16. September 1999 sowie die Verwaltungsverfügung vom 28. Juli 1999 auf und verpflichtete die Visana, die Spitex-Betreuung von S.________ gestützt auf die entsprechenden ärztlichen Anordnungen ab August 1999 bis auf weiteres vollumfänglich abzugelten (Entscheid vom 14. Februar 2000).

C.- Die Visana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben.

Während S.________ und das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- In formellrechtlicher Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs mit der Begründung, der von der Beschwerdegegnerin im kantonalen Verfahren eingereichte Bericht des behandelnden Arztes Dr.
med. F.________ vom 8. November 1999 sei ihr nicht zur Stellungnahme unterbreitet worden. Dieser Einwand wird grundsätzlich zu Recht erhoben, wie die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde einräumt.
Es besteht indessen kein Grund, die Sache zur Behebung des Verfahrensmangels an das kantonale Gericht zurückzuweisen, nachdem sich die Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren, in welchem das Eidgenössische Versicherungsgericht über die volle Kognition (Art. 132

OG) verfügt, hiezu geäussert hat und keinen Antrag auf Rückweisung aus formellen Gründen stellt.

2.- Soweit die Beschwerdegegnerin daran festhält, dass zunächst das im Vertrag zwischen dem Spitex-Verband Baselland und dem Verband Basellandschaftlicher Krankenkassen vom 23. Juni 1998 (Spitex-Vertrag; in Kraft seit 1. Januar 1999) vorgesehene Verfahren vor der Paritätischen Kontroll- und Schlichtungskommission hätte durchgeführt werden müssen, kann auf die zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden. Danach findet das Schlichtungsverfahren Anwendung auf Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern (vgl. auch Art. 89 KVG), während dem Versicherten bei Streitigkeiten mit Versicherern die Rechtsmittel von Art. 85 f . KVG offen stehen, worauf in Anhang 3 zum kantonalen Spitex-Vertrag ausdrücklich hingewiesen wird.

3.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben.

b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz hält und nicht gegen Bundesrecht verstösst.
Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV (AS 1997 2039) erwähnt keine zeitliche Einschränkung mehr; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a KLV eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Das nach alt Art. 9 Abs. 3 KLV massgebende Zeitbudget wurde damit durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unverändert ist geblieben, dass über eine bestimmte Grenze hinaus (früher je nach Tarifvertrag, neu 60 Stunden) Leistungen nur erbracht werden nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme (BGE 126 V 336 f. Erw. 1a und b; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 66 Erw. 1 a und b).

c) Nach der in BGE 126 V 337 ff. (Erw. 2) ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl.
hiezu Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/ Frankfurt a.M. 1996, S. 52). Bei dem im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmenden Kostenvergleich ist zu berücksichtigen, dass die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthalts zu vergleichen sind, sondern mit den Kosten, welche der Krankenversicherer effektiv zu übernehmen verpflichtet ist (zum Ganzen BGE 126 V 338 ff. Erw. 2a, b und c mit weiteren Hinweisen).

4.- Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Krankenkasse Visana zur vollen Kostenübernahme der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Betreuung ab August 1999.

a) Mit Bezug auf die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des streitigen Spitex-Einsatzes gelangen der behandelnde Arzt Dr. med. F.________ (Bericht vom 8. November 1999) und die Vertrauensärztin der Visana Frau Dr. med.
T.________ (Bericht vom 20. September 2000) zu gegenteiligen Schlüssen: Nach der Beurteilung des Dr. F.________, welcher bereits im Fragebogen der Spitex vom 28. August 1999 auf die angesichts der beträchtlichen gesundheitlichen Leiden erstaunliche Selbständigkeit der Versicherten hingewiesen hatte, führt diese trotz ihres geschwächten Zustands in ihrem eigenen Haushalt in einem alten Bauernhaus ein selbstbestimmtes und wohlorganisiertes Leben. Es sei anzunehmen, dass sich der Gesundheitszustand bei einer Heimeinweisung rascher verschlechtern würde als zu Hause, weshalb die Unterbringung in einem Pflegeheim als kontraindiziert zu betrachten sei. Demgegenüber stellt Frau Dr. med.
T.________ in dem von der Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegten Bericht vom 20. September 2000 fest, die Annahme des Dr. med.
F.________, wonach eine Heimeinweisung aufgrund der mit grosser Wahrscheinlichkeit damit einhergehenden Gesundheitsverschlechterung kontraindiziert sei, stehe in Widerspruch zur Erfahrung von Tausenden von Versicherungsnehmern der Visana. Entgegen der Auffassung des behandelnden Arztes würden den Versicherten in gut geführten Pflegeheimen auch Alltagsaktivitäten sowie gezielte Therapie ermöglicht. Die geschilderten Lebensumstände der Versicherten schienen eher gesundheitsschädigend zu sein, weshalb es aufgrund medizinisch-pflegerischer Kriterien ratsam sei, Patientin und Hausarzt von einer Übersiedlung in ein Heim mit üblichem Komfort zu überzeugen. Das Beharren auf der jetzigen Lebenssituation sei zwar einfühlbar, die aktuellen Betreuungsmodalitäten jedoch weder zweckmässig noch wirksam.

b) Während die Vertrauensärztin der Visana, Frau Dr.
med. T.________, ihren Bericht vom 20. September 2000 ohne vorgängige persönliche Begutachtung der Beschwerdegegnerin verfasst hat und dementsprechend allgemein auf die gute Führung der lokalen und regionalen Pflegeheime sowie die positiven Erfahrungen von Heimbewohnerinnen und -bewohnern hinweist, steht der über langjährige Erfahrung im geriatrischen Bereich verfügende Hausarzt Dr. med. F.________ mit der Versicherten seit Jahren in Kontakt und ist über deren Gesundheitszustand und persönliche Betreuungssituation eingehend informiert. Dass der behandelnde Arzt einen Verbleib der Beschwerdegegnerin im eigenen Haus befürwortet hätte, wenn dies objektiv als gesundheitsgefährdend zu betrachten gewesen wäre, ist sehr unwahrscheinlich. Im Gegenteil ist zwischenzeitlich seine Annahme bestätigt worden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der Versicherten viel eher durch eine Heimeinweisung bewirkt würde: Nachdem diese am 15. Mai 2000 eine Schenkelhalsfraktur erlitten hatte, sah sie sich aufgrund der Umstände zum Umzug in ein Pflegeheim veranlasst. Der Verlust der vertrauten Umgebung und die Aufgabe einer gewissen Selbständigkeit in der Lebensführung hat sich gemäss Angaben des Hausarztes namentlich auf ihr psychisches
Wohlbefinden negativ ausgewirkt; die Beschwerdegegnerin sei depressiv, apathisch und möchte sterben (Stellungnahme vom 27. Oktober 2000).
Die Versicherte selbst hat sodann vernehmlassungsweise glaubhaft dargetan, dass die Lebensführung in ihrem bescheiden ausgestatteten Bauernhaus entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin und deren Vertrauensärztin zum massgebenden Zeitpunkt des Verfügungserlasses (hier: des Einspracheentscheids vom 16. September 1999), welcher praxisgemäss die zeitliche Grenze richterlicher Prüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), keine Gefahr für die Gesundheit dargestellt hat. Dafür spricht namentlich auch die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin nebst der Spitex-Pflege über ein weiteres Netz von Betreuungspersonen verfügte, die sie regelmässig besuchten, und sie überdies mit einem am Arm getragenen Notruf ausgerüstet war, mit welchem die Hilfe Dritter in besonderen Situationen gewährleistet wurde. Vor diesem Hintergrund und namentlich in Würdigung der einlässlich begründeten Einschätzung der konkreten Lebensumstände durch den Hausarzt Dr. med.
F.________ kann der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wonach der erweiterte Spitex-Einsatz keine zweckmässige und wirksame Massnahme darstellt. Vielmehr ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die ausgebaute Spitex-Pflege und -Betreuung dem Gebot der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit mindestens ebenso genügt wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim.

c) Es steht nicht in Frage, dass der erweiterte Spitex-Einsatz gegenüber einem Heimaufenthalt Mehrkosten von (maximal) 35 % im ersten Quartal 1999 und 37 % im zweiten Quartal 1999 verursacht hätte. Die Tatsache des finanziellen Mehraufwandes allein vermag indessen - auch bei gleicher Zweckmässigkeit - rechtsprechungsgemäss die verfügte Leistungsbeschränkung der Beschwerdeführerin unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht zu rechtfertigen (vgl. Erw. 3c hievor). Vielmehr hat die Beschwerdeführerin die streitigen Spitex-Leistungen zu vergüten, soweit die Kosten für die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverhältnis zu den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. Dass ein solches Missverhältnis vorliegend gegeben ist, kann nun aber entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden. Insbesondere findet deren Annahme, wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20 % ein grobes Missverhältnis vorliege, keine Grundlage in der bisherigen Rechtsprechung: So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass bei einem im Vergleich zur Heimbetreuung doppelt so hohen Kostenaufwand für eine Pflege zu Hause in
Würdigung der gesamten Umstände von einem groben Missverhältnis nicht die Rede sein könne (Urteil D. vom 22. September 2000, K 59/00); des weitern hat es unter Berücksichtigung der Besonderheiten des konkreten Falles einen 3,5 mal höheren Kostenaufwand für Spitex-Leistungen als im oberen Rahmen des Vertretbaren erachtet (BGE 126 V 342 f. Erw. 3b); dagegen wurde ein grobes Missverhältnis bejaht bei einem erweiterten Spitex-Einsatz, dessen finanzieller Aufwand sich auf das Fünffache der Kosten eines Pflegeheimaufenthalts belief (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Im vorliegenden Fall ermöglichte der erweiterte Spitex-Einsatz der Beschwerdeführerin ihren Wünschen entsprechend eine selbständige Lebensweise zu Hause. Im Falle einer Entwurzelung aus ihrer vertrauten Umgebung musste nach der überzeugend begründeten Auffassung des Hausarztes Dr. med. F.________ im Bericht vom 8. November 1999 mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gerechnet werden. Die Versicherte hatte mithin berechtigte Interessen an einer Pflege- und Betreuungslösung zu Hause, welche im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen sind (vgl. Erw. 3c hievor). In Würdigung der gesamten Umstände und im Lichte der vorangehend dargelegten Kasuistik
hält der erweiterte Spitex-Einsatz, der gegenüber einem Aufenthalt in einem Pflegeheim Mehrkosten von 35 % im ersten und 37 % im zweiten Quartal verursacht, vor dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit stand.
Die Beschwerdeführerin hat daher die ab 1. August 1999 angefallenen Kosten der Massnahme vollumfänglich zu vergüten, wie die Vorinstanz zu Recht entschieden hat.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Visana hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich

Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 25. Mai 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 24 Grundsatz - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
²	Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.72

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:74
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b97 verursacht worden sind.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.98
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.99

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
¹	Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:55
^a	von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
^b	von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
^c	von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).58
²	Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
^a	Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:60
^a1	Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
^a2	Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
^a3	Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
^b	Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
^b1	Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
^b10	Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
^b11	pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
^b12	Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
^b13	pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
^b14	Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
^b2	einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
^b3	Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
^b4	Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
^b5	Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
^b6	Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
^b7	Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
^b8	enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
^b9	Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
^c	Massnahmen der Grundpflege:
^c1	Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
^c2	Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
^2bis	bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
^a	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
^b	Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.67
^2ter	Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.68
³	Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.69
⁴	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.70

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen - 1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
¹	Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
^a	ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;
^b	über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
^c	über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
^d	der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
^e	auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;
^f	sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a EPDG118 anschliessen.
^1bis	Der Kanton legt im Leistungsauftrag nach Absatz 1 Buchstabe e insbesondere die zu erbringenden Ausbildungsleistungen im Bereich der praktischen Ausbildung von Pflegefachpersonen fest. Er berücksichtigt dabei die Kriterien nach Artikel 3 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2022119 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und das Ausbildungskonzept nach Artikel 4 des genannten Gesetzes.120
²	Die Kantone koordinieren ihre Planung.121
^2bis	Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.122
^2ter	Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.123
³	Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).124

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 9 Abrechnung - 1 Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.
¹	Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.
²	Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 8^a Bedarfsermittlung - 1 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.
¹	Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.
^1bis	Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a und c, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen.81
²	Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt. Erteilt dieser oder diese die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt oder die Ärztin dies als notwendig erachtet.
³	Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes.
⁴	Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben.
⁵	Das für die Bedarfsermittlung verwendete Instrument muss die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG82 mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen.
⁶	Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
⁷	Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung.
⁸	Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt.83