K 161/00 - 2001-05-25 - Assurance-maladie - [AZA 7] K 161/00 Gb II. Kammer Bundesrichter Meyer, Rüedi und nebenamtlicher Richter

[AZA 7]
K 161/00 Gb

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Rüedi und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiberin Amstutz

Urteil vom 25. Mai 2001

in Sachen
VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern 15, Beschwerdeführerin,

gegen
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch M.________,

und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Liestal

A.- Die 1915 geborene S.________ ist zufolge ihrer Erkrankung an Multipler Sklerose und anderer Gesundheitsbeeinträchtigungen (idiopathische Thrombozytopenie, Status nach Wirbelfraktur L 1/2 1998) seit mehreren Jahren auf Pflege und Betreuung angewiesen. Am 22. März 1999 ersuchte die lokale Spitex-Organisation die Visana, bei welcher S.________ obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, unter Beilage einer ärztlichen Anordnung und einer Bedarfsabklärung um Kostengutsprache für einen Pflegeeinsatz im Umfang von insgesamt 133 Stunden pro Quartal ab 1. April 1999.
Mit Verfügung vom 28. Juli 1999 teilte die Visana der Versicherten mit, dass ihr für Spitex-Einsätze ab 1. August 1999 bis auf weiteres lediglich der Betrag von Fr. 38.- pro Tag, entsprechend den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Pflegebedarfsstufe BAK 3) zu erbringenden Leistungen, vergütet werde. An dieser Leistungsbeschränkung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 16. September 1999 im Grundsatz fest, erhöhte indessen den vom Krankenversicherer abzugeltenden Betrag auf Fr. 50.- pro Tag, was bei Pflegeheimaufenthalt der Einteilung in Pflegebedarfsstufe BAK 4 entspricht.

B.- In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde hob das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft den Einspracheentscheid vom 16. September 1999 sowie die Verwaltungsverfügung vom 28. Juli 1999 auf und verpflichtete die Visana, die Spitex-Betreuung von S.________ gestützt auf die entsprechenden ärztlichen Anordnungen ab August 1999 bis auf weiteres vollumfänglich abzugelten (Entscheid vom 14. Februar 2000).

C.- Die Visana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben.

Während S.________ und das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- In formellrechtlicher Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs mit der Begründung, der von der Beschwerdegegnerin im kantonalen Verfahren eingereichte Bericht des behandelnden Arztes Dr.
med. F.________ vom 8. November 1999 sei ihr nicht zur Stellungnahme unterbreitet worden. Dieser Einwand wird grundsätzlich zu Recht erhoben, wie die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde einräumt.
Es besteht indessen kein Grund, die Sache zur Behebung des Verfahrensmangels an das kantonale Gericht zurückzuweisen, nachdem sich die Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren, in welchem das Eidgenössische Versicherungsgericht über die volle Kognition (Art. 132

OG) verfügt, hiezu geäussert hat und keinen Antrag auf Rückweisung aus formellen Gründen stellt.

2.- Soweit die Beschwerdegegnerin daran festhält, dass zunächst das im Vertrag zwischen dem Spitex-Verband Baselland und dem Verband Basellandschaftlicher Krankenkassen vom 23. Juni 1998 (Spitex-Vertrag; in Kraft seit 1. Januar 1999) vorgesehene Verfahren vor der Paritätischen Kontroll- und Schlichtungskommission hätte durchgeführt werden müssen, kann auf die zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden. Danach findet das Schlichtungsverfahren Anwendung auf Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern (vgl. auch Art. 89 KVG), während dem Versicherten bei Streitigkeiten mit Versicherern die Rechtsmittel von Art. 85 f . KVG offen stehen, worauf in Anhang 3 zum kantonalen Spitex-Vertrag ausdrücklich hingewiesen wird.

3.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben.

b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz hält und nicht gegen Bundesrecht verstösst.
Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV (AS 1997 2039) erwähnt keine zeitliche Einschränkung mehr; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a KLV eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Das nach alt Art. 9 Abs. 3 KLV massgebende Zeitbudget wurde damit durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unverändert ist geblieben, dass über eine bestimmte Grenze hinaus (früher je nach Tarifvertrag, neu 60 Stunden) Leistungen nur erbracht werden nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme (BGE 126 V 336 f. Erw. 1a und b; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 66 Erw. 1 a und b).

c) Nach der in BGE 126 V 337 ff. (Erw. 2) ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl.
hiezu Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/ Frankfurt a.M. 1996, S. 52). Bei dem im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmenden Kostenvergleich ist zu berücksichtigen, dass die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthalts zu vergleichen sind, sondern mit den Kosten, welche der Krankenversicherer effektiv zu übernehmen verpflichtet ist (zum Ganzen BGE 126 V 338 ff. Erw. 2a, b und c mit weiteren Hinweisen).

4.- Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Krankenkasse Visana zur vollen Kostenübernahme der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Betreuung ab August 1999.

a) Mit Bezug auf die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des streitigen Spitex-Einsatzes gelangen der behandelnde Arzt Dr. med. F.________ (Bericht vom 8. November 1999) und die Vertrauensärztin der Visana Frau Dr. med.
T.________ (Bericht vom 20. September 2000) zu gegenteiligen Schlüssen: Nach der Beurteilung des Dr. F.________, welcher bereits im Fragebogen der Spitex vom 28. August 1999 auf die angesichts der beträchtlichen gesundheitlichen Leiden erstaunliche Selbständigkeit der Versicherten hingewiesen hatte, führt diese trotz ihres geschwächten Zustands in ihrem eigenen Haushalt in einem alten Bauernhaus ein selbstbestimmtes und wohlorganisiertes Leben. Es sei anzunehmen, dass sich der Gesundheitszustand bei einer Heimeinweisung rascher verschlechtern würde als zu Hause, weshalb die Unterbringung in einem Pflegeheim als kontraindiziert zu betrachten sei. Demgegenüber stellt Frau Dr. med.
T.________ in dem von der Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegten Bericht vom 20. September 2000 fest, die Annahme des Dr. med.
F.________, wonach eine Heimeinweisung aufgrund der mit grosser Wahrscheinlichkeit damit einhergehenden Gesundheitsverschlechterung kontraindiziert sei, stehe in Widerspruch zur Erfahrung von Tausenden von Versicherungsnehmern der Visana. Entgegen der Auffassung des behandelnden Arztes würden den Versicherten in gut geführten Pflegeheimen auch Alltagsaktivitäten sowie gezielte Therapie ermöglicht. Die geschilderten Lebensumstände der Versicherten schienen eher gesundheitsschädigend zu sein, weshalb es aufgrund medizinisch-pflegerischer Kriterien ratsam sei, Patientin und Hausarzt von einer Übersiedlung in ein Heim mit üblichem Komfort zu überzeugen. Das Beharren auf der jetzigen Lebenssituation sei zwar einfühlbar, die aktuellen Betreuungsmodalitäten jedoch weder zweckmässig noch wirksam.

b) Während die Vertrauensärztin der Visana, Frau Dr.
med. T.________, ihren Bericht vom 20. September 2000 ohne vorgängige persönliche Begutachtung der Beschwerdegegnerin verfasst hat und dementsprechend allgemein auf die gute Führung der lokalen und regionalen Pflegeheime sowie die positiven Erfahrungen von Heimbewohnerinnen und -bewohnern hinweist, steht der über langjährige Erfahrung im geriatrischen Bereich verfügende Hausarzt Dr. med. F.________ mit der Versicherten seit Jahren in Kontakt und ist über deren Gesundheitszustand und persönliche Betreuungssituation eingehend informiert. Dass der behandelnde Arzt einen Verbleib der Beschwerdegegnerin im eigenen Haus befürwortet hätte, wenn dies objektiv als gesundheitsgefährdend zu betrachten gewesen wäre, ist sehr unwahrscheinlich. Im Gegenteil ist zwischenzeitlich seine Annahme bestätigt worden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der Versicherten viel eher durch eine Heimeinweisung bewirkt würde: Nachdem diese am 15. Mai 2000 eine Schenkelhalsfraktur erlitten hatte, sah sie sich aufgrund der Umstände zum Umzug in ein Pflegeheim veranlasst. Der Verlust der vertrauten Umgebung und die Aufgabe einer gewissen Selbständigkeit in der Lebensführung hat sich gemäss Angaben des Hausarztes namentlich auf ihr psychisches
Wohlbefinden negativ ausgewirkt; die Beschwerdegegnerin sei depressiv, apathisch und möchte sterben (Stellungnahme vom 27. Oktober 2000).
Die Versicherte selbst hat sodann vernehmlassungsweise glaubhaft dargetan, dass die Lebensführung in ihrem bescheiden ausgestatteten Bauernhaus entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin und deren Vertrauensärztin zum massgebenden Zeitpunkt des Verfügungserlasses (hier: des Einspracheentscheids vom 16. September 1999), welcher praxisgemäss die zeitliche Grenze richterlicher Prüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), keine Gefahr für die Gesundheit dargestellt hat. Dafür spricht namentlich auch die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin nebst der Spitex-Pflege über ein weiteres Netz von Betreuungspersonen verfügte, die sie regelmässig besuchten, und sie überdies mit einem am Arm getragenen Notruf ausgerüstet war, mit welchem die Hilfe Dritter in besonderen Situationen gewährleistet wurde. Vor diesem Hintergrund und namentlich in Würdigung der einlässlich begründeten Einschätzung der konkreten Lebensumstände durch den Hausarzt Dr. med.
F.________ kann der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wonach der erweiterte Spitex-Einsatz keine zweckmässige und wirksame Massnahme darstellt. Vielmehr ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die ausgebaute Spitex-Pflege und -Betreuung dem Gebot der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit mindestens ebenso genügt wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim.

c) Es steht nicht in Frage, dass der erweiterte Spitex-Einsatz gegenüber einem Heimaufenthalt Mehrkosten von (maximal) 35 % im ersten Quartal 1999 und 37 % im zweiten Quartal 1999 verursacht hätte. Die Tatsache des finanziellen Mehraufwandes allein vermag indessen - auch bei gleicher Zweckmässigkeit - rechtsprechungsgemäss die verfügte Leistungsbeschränkung der Beschwerdeführerin unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht zu rechtfertigen (vgl. Erw. 3c hievor). Vielmehr hat die Beschwerdeführerin die streitigen Spitex-Leistungen zu vergüten, soweit die Kosten für die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverhältnis zu den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. Dass ein solches Missverhältnis vorliegend gegeben ist, kann nun aber entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden. Insbesondere findet deren Annahme, wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20 % ein grobes Missverhältnis vorliege, keine Grundlage in der bisherigen Rechtsprechung: So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass bei einem im Vergleich zur Heimbetreuung doppelt so hohen Kostenaufwand für eine Pflege zu Hause in
Würdigung der gesamten Umstände von einem groben Missverhältnis nicht die Rede sein könne (Urteil D. vom 22. September 2000, K 59/00); des weitern hat es unter Berücksichtigung der Besonderheiten des konkreten Falles einen 3,5 mal höheren Kostenaufwand für Spitex-Leistungen als im oberen Rahmen des Vertretbaren erachtet (BGE 126 V 342 f. Erw. 3b); dagegen wurde ein grobes Missverhältnis bejaht bei einem erweiterten Spitex-Einsatz, dessen finanzieller Aufwand sich auf das Fünffache der Kosten eines Pflegeheimaufenthalts belief (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Im vorliegenden Fall ermöglichte der erweiterte Spitex-Einsatz der Beschwerdeführerin ihren Wünschen entsprechend eine selbständige Lebensweise zu Hause. Im Falle einer Entwurzelung aus ihrer vertrauten Umgebung musste nach der überzeugend begründeten Auffassung des Hausarztes Dr. med. F.________ im Bericht vom 8. November 1999 mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gerechnet werden. Die Versicherte hatte mithin berechtigte Interessen an einer Pflege- und Betreuungslösung zu Hause, welche im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen sind (vgl. Erw. 3c hievor). In Würdigung der gesamten Umstände und im Lichte der vorangehend dargelegten Kasuistik
hält der erweiterte Spitex-Einsatz, der gegenüber einem Aufenthalt in einem Pflegeheim Mehrkosten von 35 % im ersten und 37 % im zweiten Quartal verursacht, vor dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit stand.
Die Beschwerdeführerin hat daher die ab 1. August 1999 angefallenen Kosten der Massnahme vollumfänglich zu vergüten, wie die Vorinstanz zu Recht entschieden hat.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Visana hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich

Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 25. Mai 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 89 Tribunal arbitral cantonal - 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
¹	Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
²	Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
³	Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.
⁴	Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
⁵	Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
⁶	Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
^a	infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal54).55
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:56
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:58
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.65
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.66
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.67

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
¹	Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
^a	garantissent une assistance médicale suffisante;
^b	disposent du personnel qualifié nécessaire;
^c	disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
^d	correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
^e	figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
^f	s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient107.
²	Les cantons coordonnent leurs planifications.108
^2bis	Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.109
^2ter	Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.110
³	Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).111

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
¹	Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
²	Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8^a Évaluation des soins requis - 1 L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
¹	L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
²	Les prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l'évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu'avec l'accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s'effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
³	L'évaluation des soins requis comprend aussi l'appréciation de l'état général du patient et l'évaluation de son environnement social.
⁴	Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
⁵	L'instrument utilisé pour l'évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l'art. 59a, al. 1, let. f, LAMal76 grâce à des données de routine collectées lors de l'évaluation.
⁶	Les assureurs peuvent exiger que les données de l'évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
⁷	En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.